改良吞咽球囊擴張術(shù)聯(lián)合呼吸訓(xùn)練對ICU老年腦卒中后吞咽障礙患者吞咽能力及吸入性肺炎的影響

李淑景 周曉虹 宋東慶

(青島市中醫(yī)醫(yī)院(海慈醫(yī)院) 1康復(fù)科，山東 青島 266033；2重癥醫(yī)學(xué)科)

腦卒中是一種急性腦血管疾病，主要臨床癥狀為局灶性神經(jīng)功能受損，臨床發(fā)病率較高，多由患者腦內(nèi)血管突然出現(xiàn)破裂或阻塞，導(dǎo)致血液無法正常流入腦部，使得腦組織發(fā)生繼發(fā)性損傷〔1〕。腦卒中的多發(fā)群體為中老年人，具有較高的致死率及致殘率。在重癥監(jiān)護室(ICU)接受治療的老年腦卒中患者病情均較為嚴重，多為腦干受損或大面積腦神經(jīng)出現(xiàn)損傷，多數(shù)患者合并糖尿病、高血壓、肺部感染及其他心腦血管疾病，患者的疾病治療困難，且預(yù)后較差，多表現(xiàn)為合并多種并發(fā)癥。吞咽障礙及吸入性肺炎是ICU老年腦卒中患者的嚴重并發(fā)癥，吞咽障礙指患者在吞咽過程中的困難表現(xiàn)，吸入性肺炎是吸入食物、口咽分泌物及其他物質(zhì)引起的炎癥〔2,3〕。吞咽障礙及吸入性肺炎的出現(xiàn)嚴重影響了患者的身體健康及生存質(zhì)量，也是導(dǎo)致急性腦卒中患者死亡的主要原因，因此，亟需探尋一種有效的方法對其加以康復(fù)治療。

本文擬分析改良吞咽球囊擴張術(shù)聯(lián)合呼吸訓(xùn)練對ICU老年腦卒中后吞咽障礙患者吞咽能力及吸入性肺炎的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年3月至2020年3月于青島市中醫(yī)醫(yī)院ICU接受治療的86例老年腦卒中患者。所有患者在入院后經(jīng)過相關(guān)檢查確診為腦卒中，且在ICU接受持續(xù)性治療。所有患者經(jīng)過吞咽造影檢查，存在不同程度的吞咽障礙。遵循其接受治療方法異同的原則將其分為觀察組和對照組。對照組43例，其中男23例，女20例，年齡60～81歲，平均(72.79±7.18)歲。腦出血27例、腦梗死11例、蛛網(wǎng)膜下腔出血5例；病變部位：腦干31例，大腦半球伴腦干12例。觀察組43例，其中男22例，女21例，年齡60～82歲，平均(71.16±6.43)歲。腦出血26例、腦梗死12例、蛛網(wǎng)膜下腔出血5例；病變部位：腦干30例，大腦半球伴腦干13例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病情處于危重狀態(tài)；(2)認知障礙；(3)嚴重器質(zhì)性疾??；(4)口腔、咽部及食管解剖形態(tài)異常；(5)合并血液系統(tǒng)疾病者。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對照組接受常規(guī)康復(fù)方案治療，包括舌肌訓(xùn)練、低頻電刺激及冰刺激等。觀察組在此基礎(chǔ)上加入接受改良球囊擴張術(shù)聯(lián)合呼吸訓(xùn)練。改良球囊擴張術(shù)：應(yīng)用14號超滑導(dǎo)尿管作為球囊擴張導(dǎo)管，在插入導(dǎo)管之前，將水注入導(dǎo)管內(nèi)以充盈導(dǎo)管，檢查球囊完好無損后將水抽出。將導(dǎo)管置于食管中，將其保持在環(huán)咽肌以下的位置不動〔4〕。將導(dǎo)管與注滿水的注射器相連接，將4 ml左右的水注射到導(dǎo)管中，頂住針?biāo)ú⒕徛蛲饫瓕?dǎo)管，直到有卡頓感時即為環(huán)咽肌下緣，在鼻孔處做標(biāo)記以明確位置。根據(jù)環(huán)咽肌的緊張度抽出適量水，輕輕向外反復(fù)提拉導(dǎo)管，叮囑患者此時對球囊進行主動用力地吞咽，當(dāng)有滑過感出現(xiàn)時，將球囊中的水迅速抽出，將此操作重復(fù)10遍左右〔5,6〕。呼吸訓(xùn)練：首先為深呼吸訓(xùn)練?；颊呷“肱P位，通過口鼻緩慢吸氣直至腹部隆起后，緩慢吐氣，反復(fù)進行；其次為聲門功能訓(xùn)練。患者取坐位，緩慢用力深吸氣，吸氣末聲門發(fā)力并用力咳嗽；最后為縮口呼吸訓(xùn)練。患者取半臥位，深吸氣后再縮攏唇進行呼氣，呼氣時間盡可能長。

1.3觀察指標(biāo) (1)評定兩組治療訓(xùn)練的效果。對患者進行電視透視下吞咽功能檢查。顯效：口、咽通過時間正常，在會厭谷和梨狀隱窩處未出現(xiàn)造影劑，沒有誤吸的情況出現(xiàn)；有效：口、咽通過時間縮短大于50%，會厭谷和梨狀隱窩存留部分造影劑；無效：口、咽通過時間縮短小于50%，咽不進〔7,8〕。(2)對患者治療后可進水，可進食流質(zhì)物、糊狀物、固體食物的情況進行觀察，并予以記錄統(tǒng)計。(3)記錄兩組吸入性肺炎的發(fā)生情況，計算發(fā)生率。(4)治療前后選用焦慮自評量表(SAS)及抑郁自評量表(SDS)評定患者心理狀態(tài)。心理狀態(tài)與得分呈反比。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS22.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療效果比較 觀察組有效率(93.02%，顯效21例、有效19例、無效3例)高于對照組(74.42%，顯效17例、有效15例、無效11例)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.460，P=0.020)。

2.2兩組吞咽進食功能比較 觀察組進水、進食等各項功能優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組吞咽進食功能對比〔n(%)，n=43〕

2.3吸入性肺炎結(jié)果 觀察組吸入性肺炎發(fā)生率〔2例(4.65%)〕明顯低于對照組〔7例(16.28%)；χ2=4.333，P=0.037〕。

2.4心理狀態(tài)評定結(jié)果 兩組治療前心理狀態(tài)無統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，治療后，兩組SAS、SDS評分均下降，且觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組SAS及SDS評分對比分)

3 討 論

我國目前逐漸邁入老齡化社會，老年人逐漸增多，在一定程度上導(dǎo)致了在臨床上以老年人為主要發(fā)病群體的腦卒中等疾病的發(fā)病率越來越高。老年腦卒中患者由于合并身體功能下降，同時多伴有高血壓及糖尿病等基礎(chǔ)疾病，使得腦卒中的治療難度大，常合并腦干受損及大面積的腦神經(jīng)損傷，病情危重，在ICU接受治療〔9〕。吞咽障礙與吸入性肺炎是腦卒中患者常見的嚴重并發(fā)癥，若不及時治療，則會影響患者的生活質(zhì)量，干擾整體的治療效果，極易導(dǎo)致腦卒中患者、特別是在ICU接受治療的病情較為嚴重的老年腦卒中患者死亡，因此需要對這兩種并發(fā)癥予以及時治療訓(xùn)練〔10〕。

老年腦卒中患者易發(fā)吞咽障礙，吞咽是一種反射活動，其過程較為復(fù)雜，發(fā)生需要一定刺激?；颊咴谶M食時，食團對軟腭、咽部及食管等處的感受器相繼產(chǎn)生刺激，從而產(chǎn)生沖動，通過延髓中樞傳導(dǎo)至咽、喉、食管等處發(fā)繼而引起吞咽活動。環(huán)咽肌位于咽下縮肌下緣，分為分隔咽和食管兩部分，在吞咽活動中扮演十分重要的角色〔11〕。人體的腦干吞咽中樞控制著吞咽活動的進行，當(dāng)患者迷走神經(jīng)疑核與結(jié)狀神經(jīng)節(jié)間受損或患者的交感神經(jīng)處于過度興奮狀態(tài)時，都可引起吞咽困難的相關(guān)癥狀〔12〕。改良球囊擴張術(shù)并非機械的牽伸環(huán)咽肌，其可以根據(jù)調(diào)整球囊直徑及患者自主對球囊進行吞咽而促使環(huán)咽肌輸入正常的開放及關(guān)閉的感覺，球囊吞咽的反復(fù)進行可以給環(huán)咽肌帶來持續(xù)性反饋，使得皮質(zhì)與延髓之間的通路聯(lián)系得以重新建立，恢復(fù)對于腦干處吞咽中樞的調(diào)控，從而使得環(huán)咽肌重新發(fā)揮作用〔13〕。同時，重復(fù)進行球囊吞咽訓(xùn)練可以促使患者形成節(jié)律性動作，使得外周反饋信號直接傳入到中樞神經(jīng)元，從而將興奮或抑制的信號傳給吞咽活動相關(guān)肌群，對吞咽期的反射性活動進行調(diào)整，長時間后可以使得吞咽活動漸趨正常〔14〕。

吸入性肺炎是吞咽障礙及咳嗽反射減弱所導(dǎo)致的另一并發(fā)癥，腦卒中患者的呼吸肌乏力導(dǎo)致食物及口鼻分泌物誤吸入呼吸道，從而導(dǎo)致吸入性肺炎的出現(xiàn)〔15，16〕。給予老年卒中后患者呼吸訓(xùn)練，通過聲門功能訓(xùn)練、腹式呼吸、縮口呼吸等訓(xùn)練方法，促進膈肌、肋間肌、腹部肌群等呼吸肌的力量提升，促使患者恢復(fù)呼吸運動功能的協(xié)調(diào)性。與此同時，還可以在很大程度上對呼吸道予以保護〔17，18〕。再加之改良球囊擴張術(shù)對于吞咽功能的訓(xùn)練，可有效減少吸入性肺炎的出現(xiàn)〔19～21〕。本研究結(jié)果提示，改良球囊擴張術(shù)聯(lián)合呼吸訓(xùn)練在ICU老年腦卒中患者中的顯著應(yīng)用效果。

綜上，給予ICU老年腦卒中后吞咽障礙患者改良球囊擴張術(shù)聯(lián)合呼吸訓(xùn)練，可以顯著改善患者的吞咽功能，并降低吸入性肺炎的發(fā)生，效果較為理想。