超聲心動圖聯(lián)合血清心肌酶水平檢測對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者右心功能受損情況的評估價(jià)值

雷萍 吳靜 吳茂林 趙成

(天水市第一人民醫(yī)院 1超聲科，甘肅 天水 741000；2心血管內(nèi)科)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種病因復(fù)雜的慢性全身性疾病，通常影響對稱分布的周圍關(guān)節(jié)。其病程從輕度和短期的少關(guān)節(jié)疾病到嚴(yán)重和進(jìn)行性的多關(guān)節(jié)炎疾病，伴有明顯的功能障礙〔1〕。RA疾病在普通人群中的患病率約為1%，對女性的影響大約是男性的3倍。RA疾病的發(fā)病在2/3患者中，與疲勞、厭食、全身無力和模糊的肌肉骨骼癥狀有關(guān)；這個初始階段可能需要幾周至幾個月。隨著關(guān)節(jié)，特別是手和腳關(guān)節(jié)的對稱受累，特定癥狀逐漸出現(xiàn)。RA的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)可發(fā)生在疾病發(fā)生發(fā)展的各過程中，甚至在關(guān)節(jié)炎發(fā)作之前也會發(fā)生。心血管疾病是RA的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)之一，是RA患者最常見的死亡原因，主要病理表現(xiàn)為右心功能受損后，心臟受累，進(jìn)一步表現(xiàn)為心包炎、超聲心動圖異常、心肌損傷、肺動脈壓力升高及心包積液〔2，3〕。有研究發(fā)現(xiàn)，與一般人群相比，RA患者心血管疾病、動脈粥樣硬化等疾病的患病率顯著增加〔4〕。 有研究表明，RA累及心血管系統(tǒng)的患者死亡率增高〔5～7〕。但我國關(guān)于RA患者相關(guān)的心血管疾病的研究較少，且我國RA發(fā)病率較高。

超聲心動圖被證明是一種可靠的非侵入性方法，經(jīng)常用于評估已知或疑似心功能受損患者，可準(zhǔn)確預(yù)測RA患者心血管疾病的心臟發(fā)病率、死亡率和預(yù)后。然而，目前沒有確切關(guān)于RA患者右心功能受損的診斷準(zhǔn)確性數(shù)據(jù)，也沒有關(guān)于預(yù)測患者預(yù)后的重要聯(lián)合手段。血清心肌酶中的乳酸脫氫酶(LDH)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、α-羥丁酸脫氫酶(α-HBDH)是一類廣泛存在于骨骼肌和心肌等肌肉組織中的酶。心肌酶譜是檢測心肌損傷等多種心臟相關(guān)疾病的重要標(biāo)準(zhǔn)。本文擬分析超聲心動圖聯(lián)合血清心肌酶水平檢測對RA患者右心功能受損情況的評估價(jià)值。

1 對象與方法

1.1研究對象 根據(jù)《2010年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎ACR-EULAR分類標(biāo)準(zhǔn)》，回顧性分析2019年3月至2021年4月在天水市第一人民醫(yī)院診斷為RA伴右心功能受損的患者54例為觀察組，排除有吸煙、腎衰竭、糖尿病、高血壓、上呼吸道感染、甲狀腺功能異常和其他系統(tǒng)性疾病史者。另隨機(jī)抽取40例健康人群為對照組。所有對象同意參與本研究并簽署知情同意書。兩組平均年齡、心率、收縮壓、舒張壓、體重指數(shù)(BMI)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2超聲心動圖的評估 受試對象均選取仰臥與左側(cè)臥位，盡力張開左臂，使肋間隙最大，采用PHILIPSHD 11拍攝超聲心動圖診斷RA患者的右心功能不全。在心尖5腔平面內(nèi)，胸骨旁長軸處得到主動脈血流圖像，計(jì)算每搏量(SV)、右心室收縮末期容積(RVESV)、右心室舒張末期容積(RVEDV)、右心室射血分?jǐn)?shù)(RVEF)。此外注意區(qū)分右心功能不全及左心功能不全，后者發(fā)作時(shí)有肺循環(huán)淤血的表現(xiàn)，雙肺底可聞及較多濕啰音。

1.3血清肌酶檢測 兩組抽靜脈血5 ml，分離血清后利用東芝120全自動生化分析儀對比兩組血清肌酶CK、CK-MB、LDH、AST、α-HBDH含量，確定心肌缺血壞死或細(xì)胞膜通透性程度，每個對象測定3次取平均值。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，使用R軟件(V3.5.1)和相關(guān)R包進(jìn)行主成分分析(PCA)。

2 結(jié) 果

2.1兩組超聲心動圖右心室參數(shù)比較 觀察組SV、RVESV、REVDV顯著高于對照組，RVEF值顯著低于對照組(P<0.001)，見表2。

2.2兩組血清心肌酶譜比較 觀察組血清CK、CK-MB、LDH、AST及α-HBDH水平顯著高于對照組(均P<0.01)，見表3。

2.3PCA 基于超聲心動圖和血清心肌酶譜值的PCA表明，超聲心動圖聯(lián)合心肌酶譜可以使RA患者和健康受試者分群，也表明RA患者存在一定程度右心功能受損。見圖1。

表2 兩組超聲心動圖右心室參數(shù)比較

表3 兩組血清心肌酶譜比較

圖1 基于超聲心動圖和血清心肌酶譜值的PCA

3 討 論

RA是一種慢性炎癥性疾病，常導(dǎo)致老年患者關(guān)節(jié)破壞、畸形和功能喪失，活動性全身炎癥會進(jìn)一步產(chǎn)生多種作用，心血管疾病的發(fā)生，加速動脈粥樣硬化，繼發(fā)性血脂異常的誘導(dǎo)、糖代謝的改變等〔8〕。由于多數(shù)RA的心臟損害程度較輕，常無明顯的臨床癥狀，但患者四肢、關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的癥狀明顯，患者活動量小，輕度心功能不全的心臟癥狀常被忽視，導(dǎo)致后期RA患者伴有右心功能障礙的患者壽命嚴(yán)重縮短，早期RA患者死亡率也大幅上升。有研究證實(shí)RA在心血管疾病發(fā)生發(fā)展中的重要性〔9～11〕，因此針對RA患者的右心功能的臨床監(jiān)測具有必要性。

本研究結(jié)果表明RA患者伴右心功能損失頻發(fā)于70歲左右老年人，心率、收縮壓、舒張壓均無顯著病變特征，易造成漏診和誤診。經(jīng)超聲心動圖可有效檢測右心功能循環(huán)血液功能的障礙，對右心功能損傷進(jìn)一步可能造成的心包積液、心肌病、急性心肌梗死等有重要診斷價(jià)值。有研究發(fā)現(xiàn)可通過采用超聲心動圖準(zhǔn)確診斷RA患者的心包炎、心律失常等心臟改變，證實(shí)了RA患者自身的免疫異常及系統(tǒng)性慢性炎癥是導(dǎo)致新功能受損的重要啟動因素〔12〕。

臨床證實(shí)超聲心電圖檢測正常時(shí)，血清肌酶水平變化時(shí)診斷心肌損失程度的重要依據(jù)，心肌損傷患者往往無顯著臨床癥狀。因此，血清肌酶水平變化對RA患者超聲心電圖診斷右心功能損傷技術(shù)具有重要的輔助診斷價(jià)值。王建國等〔12〕發(fā)現(xiàn)心臟損害的發(fā)病率在RA患者占比高達(dá)37.1%，也證實(shí)了CK和CK-MB可有效作為RA患者心臟損壞的重要指標(biāo)。陳新民等〔13〕研究分析，RA患者的心肌酶水平顯著高于健康者，心肌酶能夠?yàn)樾呐K損害預(yù)測和治療提供重要價(jià)值，降低患者致殘率與病死率。張霞〔14〕在臨床中還發(fā)現(xiàn)，血清肌酶水平是診斷多發(fā)性心肌炎的重要指標(biāo)，實(shí)際臨床表現(xiàn)中也會誤診為RA，因此聯(lián)合其他檢測手段具有重要意義。

超聲心電圖和血清肌酶水平為RA患者右心功能損傷診斷的主要成分，由PCA可看出健康人群與RA患者伴右心功能損傷相關(guān)性呈分散分布，無顯著交叉。RA患者伴右心功能損傷與健康人群相比存在明顯差異，超聲心電圖聯(lián)合血清肌酶檢測可以更好作為診斷依據(jù)。

RA患者的右心損傷病變進(jìn)行比較緩慢，臨床表現(xiàn)較少或較隱匿，右心功能的損傷可表現(xiàn)為心包炎、心包積液、心外膜、心肌及瓣膜的結(jié)節(jié)、心肌炎、等多種病理狀態(tài)。蘇瑞娟等〔15〕也證實(shí)了RA患者可引起右心功能損害的概率升高，單獨(dú)使用超聲心動圖可一定程度作為早期發(fā)現(xiàn)及評估RA患者右心功能受損情況的重要手段。而本研究采用的超聲心動圖聯(lián)合血清心肌酶水平檢測對RA相關(guān)右心功能損傷患者的診斷具有更高的診斷效率，具有重要潛在臨床應(yīng)用意義，可更有效進(jìn)行早期干預(yù)，從而降低RA患者心血管疾病的發(fā)病率和死亡率。