關(guān)節(jié)鏡輔助下Endobutton鋼板治療下脛腓聯(lián)合分離的臨床療效研究*

陳貴彬，孫贊，楊宏棟

1.東莞市虎門醫(yī)院骨科，廣東東莞 523900；2.東莞市中醫(yī)院骨七科，廣東東莞 523005

踝關(guān)節(jié)骨折是臨床上常見的創(chuàng)傷類型，部分患者踝關(guān) 節(jié)骨折伴有下脛腓聯(lián)合損傷［1］。手術(shù)固定是臨床上對下脛腓聯(lián)合損傷最有效的治療方法［2］。金屬螺釘固定是目前臨床上治療下脛腓聯(lián)合分離的主要方法，但存在著螺釘斷裂的風(fēng)險，且需要二次取出，對患者的創(chuàng)傷較大［3］。Endo?button帶袢鋼板是一個鋼板線纜系統(tǒng)，由雙鈦紐扣鋼板及閉合的環(huán)狀聚對苯二甲酸乙二醇酯線纜組成［4］。Endobut?ton帶袢鋼板具有較好的生物力學(xué)性能，不存在斷釘?shù)目赡埽瑹o需二次取出，可減少患者的手術(shù)創(chuàng)傷和痛苦［5］。目前，術(shù)中對于下脛腓聯(lián)合分離復(fù)位的判斷主要依據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗及C臂透視判斷，準(zhǔn)確率不高，常常出現(xiàn)復(fù)位過緊或過松，隨著踝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展和器械的改進(jìn)，可對骨損傷進(jìn)行有效評估［6］。國內(nèi)外對于關(guān)節(jié)鏡輔助下Endobutton鋼板治療下脛腓聯(lián)合分離的研究報道較為少見，本研究引進(jìn)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)和Endobutton帶袢鋼板治療下脛腓聯(lián)合分離，以期減少手術(shù)創(chuàng)傷、降低創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率，減少翻修或踝關(guān)節(jié)融合的幾率，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年6月—2020年6月在樣本醫(yī)院接受治療的86例踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合分離者患者作為研究對象，按照術(shù)中內(nèi)固定方法的不同分為A組和B組，每組各43例。A組男性25例，女性18例；年齡27～65歲，平均年齡（43.29±4.52）歲；受傷到手術(shù)時間1～7 h，平均受傷到手術(shù)時間（3.61±0.78）h；合并糖尿病5例，高血壓8例，高血脂6例；BMI（23.18±3.51）kg/m2；左側(cè)23例，右側(cè)20例；受傷原因：跌傷15例，車禍5例，重物撞擊13例，運(yùn)動傷10例；按Danis-Weber分型［7］：B型15例，C型28例。B組男性24例，女性19例；年齡28～66歲，平均年齡（43.37±4.51）歲；受傷到手術(shù)時間1～6 h，平均受傷到手術(shù)時間（3.54±0.75）h；合并糖尿病4例，高血壓7例，高血脂7例；BMI（23.35±3.49）kg/m2；左側(cè)22例，右側(cè)21例；受傷原因：跌傷14例，車禍6例，重物撞擊12例，運(yùn)動傷11例；按Danis-Weber分型：B型17例，C型26例。兩組基礎(chǔ)資料具有可比性（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）踝關(guān)節(jié)骨折，X線或CT確診為下脛腓聯(lián)合分離。（2）受傷至住院時間＜7 d。（3）治療依從性高。（4）患者及家屬知情，且自愿簽署協(xié)議。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）開放性骨折，且伴有神經(jīng)和軟組織嚴(yán)重?fù)p傷。（2）合并下肢其他部位骨折。（3）合并嚴(yán)重性全身感染。（4）近三個月內(nèi)有手術(shù)治療史。（5）手術(shù)禁忌患者。

1.2 治療方法

A組采用關(guān)節(jié)鏡輔助下Endobutton鋼板治療，常規(guī)選擇踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路、前外側(cè)入路、后外側(cè)入路，部分患者根據(jù)需要選取前正中入路。在關(guān)節(jié)鏡下沖洗踝關(guān)節(jié)，清除凝血塊，用關(guān)節(jié)鏡刨削器等離子刀對踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)不平整關(guān)節(jié)軟骨面、軟骨損傷引起的關(guān)節(jié)面磨損和剝脫軟骨進(jìn)行刨削，鏡下觀察下脛腓分離情況，通過進(jìn)一步鏡下探查，明確是否存在下脛腓聯(lián)合韌帶損傷。關(guān)節(jié)鏡下行探鉤試驗顯示有下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定，則予以固定下脛腓分離。下脛腓聯(lián)合固定方法：以點式復(fù)位鉗經(jīng)皮夾持復(fù)位下脛腓聯(lián)合，于踝關(guān)節(jié)間隙水平上方2～3 cm處。在保持踝關(guān)節(jié)背屈5°的狀態(tài)下，采用自腓骨側(cè)向脛骨側(cè)斜向內(nèi)上而不是平行踝關(guān)節(jié)面的固定方向、由后外向前內(nèi)成角25°進(jìn)入向脛骨側(cè)鉆孔、測深，通過牽引鋼絲將1枚帶袢鋼板自腓側(cè)向脛側(cè)引出，并在閉環(huán)的袢的脛骨端插入另外1枚紐扣鋼板，而后調(diào)整袢上縫線使脛骨內(nèi)側(cè)紐扣鋼板及外踝帶袢鋼板在各自的骨面上處于平整的位置，關(guān)節(jié)鏡觀察下收緊袢環(huán)直到間隙小于2 mm，打結(jié)固定。最后經(jīng)關(guān)節(jié)鏡探查顯示下脛腓分離已糾正。

B組采用創(chuàng)統(tǒng)螺釘內(nèi)固定治療，踝關(guān)節(jié)復(fù)位滿意后，先定出預(yù)計骨道入口點，后在該入口上或下各1 cm憑術(shù)者的經(jīng)驗踝關(guān)節(jié)背伸5o踝關(guān)節(jié)水平面上方2～3 cm處由后向前傾斜25°～30°用2.0克氏針鉆骨道，術(shù)中透視滿意后再參照此克氏針在原先計劃的骨道入口位置用骨鉆在水平面、矢狀面、冠狀面都平行前面克氏針鉆骨道，后再次透視確定骨道滿意后經(jīng)骨道螺釘內(nèi)固定。

術(shù)后處理：所有患者術(shù)后使用抗生素和消腫止痛藥物3 d，采用石膏固定患肢，24 h后可開始足趾屈伸活動和小腿肌肉的主動收縮，2周后除去石膏，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后前3個月每月復(fù)查X線，骨折完全愈合后方可進(jìn)行負(fù)重。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)。包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后負(fù)重時間、住院時間。（2）根據(jù)患者術(shù)前、術(shù)后6個月的X線，記錄并評估兩組患者的下脛腓間隙（TBCS）、下脛腓重疊距離（TBOL）、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙（MW）指標(biāo)。（3）踝關(guān)節(jié)功能?；颊咝g(shù)后6個月進(jìn)行隨訪，采用美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）踝與后足評分系統(tǒng)評估患者的踝關(guān)節(jié)功能，包括疼痛、X線表現(xiàn)、踝功能功能，總分在90～100分為優(yōu)，89～75分為良、74～50分為可，50分以下為差［8］。（4）并發(fā)癥發(fā)生情況。記錄兩組患者治療期間并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較行t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較行χ2檢驗。P為雙側(cè)檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)治療的相關(guān)指標(biāo)情況

兩組患者的手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），A組術(shù)中出血量、術(shù)后1個月的VAS評分、術(shù)中C臂透視次數(shù)、術(shù)后負(fù)重時間明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)治療的相關(guān)指標(biāo)情況（±s）

表1 兩組患者手術(shù)治療的相關(guān)指標(biāo)情況（±s）

組別A組（n=43）B組（n=43）t值P值手術(shù)時間（min）75.24±8.94 71.35±9.23 1.985 0.051術(shù)中出血量（mL）54.94±7.39 69.72±8.45 8.634＜0.001術(shù)后1個月的VAS評分（分）2.85±0.76 3.17±0.54 2.251 0.027術(shù)中C臂透視次數(shù)（次）1.23±0.45 2.87±0.64 13.746＜0.001術(shù)后負(fù)重時間（周）8.72±1.64 10.78±2.35 4.714＜0.001

2.2 兩組患者治療前后TBCS、TBOL、MW值情況

兩組患者治療后的TBCS、TBOL、MW指標(biāo)均明顯改善，兩組患者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者的TBCS、TBOL、MW值情況（±s）

表2 兩組患者的TBCS、TBOL、MW值情況（±s）

a表示與治療前比較，P＜0.05。

組別A組（n=43）B組（n=43）t值P值TBCS（mm）治療前7.18±2.08 7.69±2.39 1.056 0.294治療后3.21±0.97a 3.52±1.12a 1.372 0.174 TBOL（mm）治療前2.34±0.67 2.43±0.71 0.605 0.547治療后8.43±2.13a 8.59±2.65a 0.309 0.758 MW（mm）治療前3.42±0.58 3.67±0.62 1.931 0.057治療后3.59±0.79a 3.48±0.85a 0.622 0.536

2.3 兩組患者治療后的踝關(guān)節(jié)功能情況

兩組患者治療后的踝關(guān)節(jié)優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者治療后的踝關(guān)節(jié)功能情況例（%）

2.4 兩組患者治療期間并發(fā)癥的發(fā)生情況

兩組患者術(shù)后均無畸形愈合、骨不連等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，A組并發(fā)癥的發(fā)生率為6.98%，B組并發(fā)癥的發(fā)生率為13.95%，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者治療期間并發(fā)癥的發(fā)生情況例（%）

3 討論

下脛腓聯(lián)合由脛骨遠(yuǎn)端和下脛韌帶復(fù)合體構(gòu)成，下脛腓聯(lián)合是穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)［9-10］。臨床上關(guān)于不穩(wěn)定下脛腓聯(lián)合損傷的手術(shù)治療方法較多，盡管每一種手術(shù)都經(jīng)歷了多次改良，但仍有一定的并發(fā)癥，給患者精神及身體上帶來了痛苦以及經(jīng)濟(jì)損失。隨著對下脛腓聯(lián)合的生物力學(xué)和功能的認(rèn)識加深，很多科研工作者認(rèn)為彈性固定更符合下脛腓關(guān)節(jié)的生物力學(xué)特性［11］。

本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者的手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，A組術(shù)中出血量、術(shù)后1個月的VAS評分、術(shù)中C臂透視次數(shù)、術(shù)后負(fù)重時間明顯低于B組。創(chuàng)統(tǒng)螺釘內(nèi)固定治療依據(jù)術(shù)中C臂透視確定踝關(guān)節(jié)復(fù)位是否滿意、骨道入口點、螺釘情況固定，使用C臂透視較多，A組患者可通過關(guān)節(jié)鏡下脛腓聯(lián)合分離情況，清除受損組織和血塊，動態(tài)觀察下脛腓聯(lián)合的復(fù)位情況，減少C臂透視次數(shù)，縮短手術(shù)時間，減少對關(guān)節(jié)其他部位的損傷，術(shù)后恢復(fù)更快、術(shù)后1個月的VAS評分顯著降低。Endobutton帶袢鋼板不僅具有較好的生物力學(xué)性能，還具有鋼板材料的優(yōu)勢，無術(shù)后斷釘?shù)娘L(fēng)險，患者可進(jìn)行早期的負(fù)重、功能鍛煉，有助于踝關(guān)節(jié)的愈合［12］。研究發(fā)現(xiàn)兩組患者治療后的TBCS、TBOL、MW指標(biāo)均明顯改善，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Endobutton帶袢鋼板通過微型袢鋼板和堅韌的袢環(huán)達(dá)到重建踝關(guān)節(jié)韌帶的目的，環(huán)形袢具有一定彈性，在收緊后形成極大的張力，符合下脛腓聯(lián)合的解剖及微動的生理要求［13］。研究發(fā)現(xiàn)兩組患者的踝關(guān)節(jié)優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究采用Endobutton帶袢鋼板對下脛腓聯(lián)合分離進(jìn)行彈性固定，其材料為半剛性固定，與傳統(tǒng)的內(nèi)固定材料相比，在限制腓骨相對于脛骨的移位和旋轉(zhuǎn)上有較大的優(yōu)勢，允許正常的踝關(guān)節(jié)背伸、砣屈運(yùn)動時腓骨相對于脛骨的微動［14］。同時在關(guān)節(jié)鏡輔助下找到最佳的關(guān)節(jié)鏡入路路徑，動態(tài)觀察脛腓下聯(lián)合的復(fù)位是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，避免過緊或過松，提供良好的穩(wěn)定性，有利于踝關(guān)節(jié)及下脛腓聯(lián)合的恢復(fù)［15］。研究發(fā)現(xiàn)A組并發(fā)癥的發(fā)生率為6.98%，B組并發(fā)癥的發(fā)生率為13.95%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示關(guān)節(jié)鏡輔助下Endobutton鋼板治療下脛腓聯(lián)合分離安全性較高。

綜上所述，本研究引進(jìn)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)和Endobutton帶袢鋼板治療下脛腓聯(lián)合分離療效確切，患者可以盡早進(jìn)行負(fù)重和功能鍛煉，術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少，無需二次取出脛腓鉤鋼板及紐扣縫線，減輕患者痛苦，對軟組織損傷小。