分娩鎮(zhèn)痛技術在產(chǎn)科的臨床應用進展*

劉陽，祝玉玲，岳生

南京醫(yī)科大學附屬蘇州醫(yī)院，江蘇蘇州 215000

1 現(xiàn)狀

為了應對人口老齡化致人口比例失調等問題，我國自2015年起便全面開放二孩政策，隨之各大醫(yī)院產(chǎn)科臨床分娩率亦高居不下。而產(chǎn)婦在分娩過程中，由于子宮強烈收縮、宮頸擴張等生理因素會感受異常疼痛，且疼痛時長且劇烈，給產(chǎn)婦的身心均帶來一定影響，加劇產(chǎn)婦對分娩的恐懼，產(chǎn)痛及緊張恐懼等不良情緒會引起產(chǎn)婦體內(nèi)兒茶酚胺、內(nèi)啡肽以及腎上腺皮質激素等相關物質的釋放［1］，從而導致產(chǎn)程延長、宮縮乏力、胎兒宮內(nèi)窘迫等情況，進而影響產(chǎn)婦對分娩方式的選擇，提高了臨床剖宮產(chǎn)率。有報道稱，剖宮產(chǎn)與順產(chǎn)相比，明顯提升了產(chǎn)婦和新生兒傷亡率及術后并發(fā)癥發(fā)生率，而分娩鎮(zhèn)痛在產(chǎn)婦中的合理應用可明顯降低剖宮產(chǎn)率［2-3］。

隨著人們生活質量的不斷提升，舒適化醫(yī)療的理念也日漸貫徹到臨床實踐中，2018年11月15日，國家衛(wèi)生健康委員會下發(fā)《關于開展分娩鎮(zhèn)痛試點工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2018〕1009號），要求全面規(guī)范分娩鎮(zhèn)痛操作技術，提升分娩鎮(zhèn)痛的覆蓋范圍，緊接著在全國分娩鎮(zhèn)痛各試點醫(yī)院進行宣講和培訓，力爭降低各試點醫(yī)院剖宮產(chǎn)率，將分娩鎮(zhèn)痛率提升至40%，提高孕產(chǎn)婦就醫(yī)滿意度，增強醫(yī)療服務舒適化程度。然而時至今日，我國雖然已有了很成熟的分娩鎮(zhèn)痛技術，但卻未規(guī)模化開展，據(jù)悉，我國一線發(fā)達城市無痛分娩總體使用率約為30%。

2 分娩鎮(zhèn)痛的方法及其機制

當前分娩鎮(zhèn)痛技術主要由非藥物性方法及藥物性鎮(zhèn)痛方法組成。其中，非藥物性鎮(zhèn)痛方法包括精神安慰法、導樂分娩、水中分娩等，這些方法雖然不會對產(chǎn)婦產(chǎn)程和胎兒帶來不良影響，但鎮(zhèn)痛效果并不理想，所以臨床并不提倡。藥物性鎮(zhèn)痛方法主要包括笑氣吸入法、椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛法、靜脈藥物鎮(zhèn)痛法等。

笑氣吸入法是通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性神經(jīng)遞質的釋放和神經(jīng)沖動的傳導來發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用［4］，且其臨床鎮(zhèn)痛效果較強。笑氣吸入后主要通過呼吸系統(tǒng)代謝迅速，故其不會通過產(chǎn)婦血液循環(huán)透過胎盤屏障，所以不會對胎兒產(chǎn)生明顯影響，是適合分娩鎮(zhèn)痛的理想藥物［5］。Sharifian等［6］對200例產(chǎn)婦行笑氣吸入法進行分娩鎮(zhèn)痛與吸入氧氣對照發(fā)現(xiàn)，笑氣吸入能顯著減輕產(chǎn)婦分娩時的疼痛評分且不會增加產(chǎn)婦及胎兒在分娩過程中不良事件的發(fā)生。

分娩過程中的疼痛主要來自第一產(chǎn)程，從前期子宮體及底部收縮到后期子宮下段及宮頸的擴張并變薄，使得子宮肌纖維不斷拉長或發(fā)生撕裂，并引起會陰部的牽拉，整個產(chǎn)程的疼痛波及T10-S4脊神經(jīng)節(jié)段分布區(qū)域。椎管內(nèi)區(qū)域阻滯麻醉被認為是當前全世界最為有效、安全的分娩鎮(zhèn)痛方式［7］，在整個分娩鎮(zhèn)痛過程中，使用低濃度的局麻藥，具有較強的可控性，安全性較高，不會對產(chǎn)婦及胎兒產(chǎn)生不良影響。且常用的局麻藥物鹽酸羅哌卡因具有感覺與運動分離的麻醉特點，能夠選擇性地阻斷產(chǎn)婦痛覺的傳導，達到分娩鎮(zhèn)痛效果的同時不影響產(chǎn)婦的自主活動，產(chǎn)婦意識清醒，能主動配合醫(yī)生的指導用力，有利于產(chǎn)程的進行。Wang等［8］的一例大樣本回顧性研究表明，連續(xù)硬膜外麻醉具有良好的分娩鎮(zhèn)痛效果，它縮短了產(chǎn)婦分娩過程中第一、第二產(chǎn)程的持續(xù)時間，降低了產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率，且并沒有顯著增加產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息或其他并發(fā)癥的發(fā)生率。硬膜外麻醉實施分娩鎮(zhèn)痛，可很好地緩解產(chǎn)婦的分娩疼痛，還可保留盆底肌末梢神經(jīng)對胎兒頭部的感知，對產(chǎn)婦的順利分娩具有積極推動作用［9］，并減輕了分娩對骨盆的損傷，對盆底肌有保護作用［10］。但是使用椎管內(nèi)麻醉無痛分娩技術，通常在第一產(chǎn)程結束時即停止麻醉藥物的使用，避免藥量過度使用影響胎兒娩出以及母乳喂養(yǎng)率。

分娩時的宮縮痛是一種間歇性的可隨產(chǎn)程進展逐漸加重的內(nèi)臟性疼痛，雖然椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛是目前認為最有效、最安全的分娩鎮(zhèn)痛方法［7］，但在產(chǎn)婦自身存在椎管內(nèi)麻醉禁忌癥、鎮(zhèn)痛效果不佳或者產(chǎn)婦拒絕行椎管內(nèi)麻醉等情況下［11］，靜脈藥物鎮(zhèn)痛法也是一種不錯的選擇。分娩鎮(zhèn)痛使用的靜脈藥物必須滿足起效快、代謝快的特性，以便胎兒娩出即刻停止用藥，藥效可在短時間內(nèi)消失，以減少藥物對胎兒的毒副作用［12-13］。鹽酸瑞芬太尼的藥效學及藥代學特點決定了其較其他藥物更適用于靜脈分娩鎮(zhèn)痛［14］。Blair等［15］的研究證實，瑞芬太尼可安全有效地用于分娩鎮(zhèn)痛，其使產(chǎn)婦分娩過程中疼痛評分（VAS評分）顯著降低，新生兒娩出后Apgar評分及臍帶血氣都在正常范圍內(nèi)，產(chǎn)婦的滿意度高。有回顧性研究［16］顯示，瑞芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛可降低剖宮產(chǎn)率，對產(chǎn)婦第二及第三產(chǎn)程、產(chǎn)后2 h出血量、縮宮素的使用無影響。但近期的一項Meta分析［17］顯示，瑞芬太尼靜脈分娩鎮(zhèn)痛存在母體過度鎮(zhèn)靜致呼吸抑制的風險，不建議將其作為分娩鎮(zhèn)痛的首選方法，所以，在臨床應用中應加強對產(chǎn)婦及胎兒的監(jiān)護，及時應對不良事件的發(fā)生。

Tveit等［18］的研究比較了實施硬膜外及靜脈兩種不同分娩鎮(zhèn)痛方式的效果，證實靜脈分娩鎮(zhèn)痛效果較硬膜外鎮(zhèn)痛差，且更易出現(xiàn)低氧飽和度和過度鎮(zhèn)靜等情況，安全性相對較差。亦有研究［19］指出，靜脈分娩鎮(zhèn)痛與硬膜外分娩鎮(zhèn)痛在減輕產(chǎn)婦疼痛程度方面未見明顯差異，但靜脈分娩鎮(zhèn)痛實施后產(chǎn)婦有痛感增強現(xiàn)象，這可能與靜脈分娩鎮(zhèn)痛實施后的藥物耐受及痛覺過敏機制相關。

3 分娩鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢

分娩鎮(zhèn)痛技術通過不同的方式使用少量麻醉藥品而使產(chǎn)婦分娩疼痛大幅減輕，應激反應減少，這提高了產(chǎn)婦舒適度及母嬰的安全性，同時可以降低非醫(yī)學指征的剖宮產(chǎn)率。當然，分娩鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢不僅僅體現(xiàn)于此。隨著二孩政策的開放以及當今社會職業(yè)女性晚婚晚育現(xiàn)象普遍存在，促使高齡產(chǎn)婦比例明顯上升，那么諸如妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等并發(fā)癥也隨之增加［20］。由于現(xiàn)臨床以椎管內(nèi)麻醉作為分娩鎮(zhèn)痛的金標準，而椎管內(nèi)麻醉由于下胸腰段脊神經(jīng)阻滯，抑制交感神經(jīng)作用，外周血管擴張，回心血量減少引起血壓下降，所以妊娠高血壓疾病的產(chǎn)婦在分娩過程中給予椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛，可使整個產(chǎn)程循環(huán)更平穩(wěn)。Han等［21］的研究結果表明，患有高血壓的孕婦使用硬膜外鎮(zhèn)痛，則分娩過程中需要的抗高血壓措施更少。而對于糖尿病產(chǎn)婦，椎管內(nèi)麻醉分娩鎮(zhèn)痛有利于維持產(chǎn)程中血糖的穩(wěn)定、改善新生兒血糖，同時分娩鎮(zhèn)痛可降低產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁評分，減少產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生率。一項多中心、前瞻性研究表明，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛具有抗抑郁作用，可降低產(chǎn)婦產(chǎn)后2年抑郁癥發(fā)生［22］，但其作用機制尚不明確。

4 展望

分娩鎮(zhèn)痛技術的大力推廣實施，給予女性更加人性化的生產(chǎn)方式的選擇，減輕產(chǎn)婦生理及心理負擔，體現(xiàn)當今社會對女性的人文關懷理念，也推動舒適化醫(yī)療進程和現(xiàn)代社會文明的進步。隨著現(xiàn)代麻醉學各亞學科日新月異的發(fā)展，各種分娩鎮(zhèn)痛方式在產(chǎn)科麻醉中的應用均屢見不鮮，但對于合并凝血功能障礙、先兆子癇、多胎妊娠、心臟病等高危因素的產(chǎn)婦，分娩鎮(zhèn)痛的開展及其安全性、有效性、是否會對高危產(chǎn)婦新生兒的呼吸產(chǎn)生影響等問題，仍需要我們在未來開展大樣本、長時間的隨機對照研究進一步驗證，以確保產(chǎn)科無痛分娩中母嬰的安全，這對活躍在一線的臨床麻醉醫(yī)生又提出了新的挑戰(zhàn)。當然，無痛分娩技術的推廣也離不開我們與產(chǎn)科醫(yī)師、護理人員的共同協(xié)作，所以我們都應加強對分娩鎮(zhèn)痛技術知識的學習與更新，并在實踐中不斷總結提高。