基于風險管理視角下公立醫(yī)院強化內(nèi)控管理探討

朱雅皓

近年來，公立醫(yī)院的補償機制、管理機制等發(fā)生變革，其經(jīng)營、發(fā)展所依托的內(nèi)部和外部環(huán)境也隨之變化。以前，國家過于關(guān)注大型公立醫(yī)院的資源配置，導致這類醫(yī)院缺乏競爭意識，粗放管理，醫(yī)療事故、資源浪費等現(xiàn)象頻發(fā)，面臨的風險也日益凸顯，內(nèi)部控制存在重大缺陷。對此，公立醫(yī)院應結(jié)合現(xiàn)存情況，以風險管理為導向，以防范風險和醫(yī)療事故為目標，制定一套完善、有效的內(nèi)控體系，從源頭規(guī)避風險，提升經(jīng)營質(zhì)效。

一、公立醫(yī)院的獨特性及風險分析

1.公立醫(yī)院的獨特性。公立醫(yī)院作為救死扶傷、保障公眾健康的服務性機構(gòu)，關(guān)乎著國計民生。作為一種特殊性的組織形式，公立醫(yī)院具有以下特點：第一，經(jīng)營目標公益性。作為國家基本醫(yī)療服務體系的中堅力量，公立醫(yī)院的使命是為公眾的生命健康保駕護航。和其他的企業(yè)不一樣，公立醫(yī)院始終將社會效益放在首位，在制定重大決策時不以價值補償為依據(jù)，也不會過分追求經(jīng)濟效益。第二，經(jīng)營管理風險高。公立醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務關(guān)系著社會公眾的健康，不斷變化的病情，以及公眾對疾病的不正確認知，勢必會增加醫(yī)療風險，造成醫(yī)患糾紛。第三，經(jīng)營活動受限制。由于公立醫(yī)院資產(chǎn)屬于國有，長期受到政府主管部門管控的歷史原因。雖然新醫(yī)改明確公立醫(yī)院獨立法人地位，但許多公立醫(yī)院的院長還是徒有獨立法人之名，實際上公立醫(yī)院自主經(jīng)營權(quán)和發(fā)展權(quán)受到政府主管部門的限制，醫(yī)院在開拓大的經(jīng)營活動時須報請政府主管部門的同意。

2.公立醫(yī)院的風險分析。在公立醫(yī)院的經(jīng)營和發(fā)展中，風險管理為其提供動力，風險管理的重點也會隨著內(nèi)部結(jié)構(gòu)、外部風險不斷調(diào)整。下面從內(nèi)部、外部兩個方面對公立醫(yī)院面臨的風險進行分析。第一，內(nèi)部風險。所謂內(nèi)部風險，是指公立醫(yī)院由于內(nèi)控制度缺陷或未落到實處而引發(fā)的風險。主要包括：①醫(yī)療風險。指在公立醫(yī)院為患者服務中，醫(yī)患雙方需要面對的不安全的情況。醫(yī)療過失或醫(yī)療失誤，都會損害到患者的健康，在醫(yī)療目的外的事件，都屬于醫(yī)療風險，貫穿接診、治療、診斷等整個過程。②財務風險。公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，和財務運作息息相關(guān)。然而在實際工作中，財務工作易受其他因素影響，而存在風險性。具體來講，財務風險是指在不確定因素的作用下，財務運作和預期目標相偏離，給醫(yī)院帶來經(jīng)濟損失。舉例，受“病種定額付費”、“藥物零差價”等政策影響，運營成本升高，導致公立醫(yī)院在市場競爭中不再具備優(yōu)勢，增加資金壓力。③管理風險。在公立醫(yī)院中，管理風險體現(xiàn)在重視效益、效率，忽視風險管理；強調(diào)未來發(fā)展，忽視增長風險。第二，外部風險。所謂的外部風險，是指公立醫(yī)院在實施管理措施前，在外界產(chǎn)生的風險。包括：①政策風險。醫(yī)改背景下，醫(yī)藥政策不斷變化，給公立醫(yī)院的經(jīng)營帶來了很多的不確定性，使其逐步缺失競爭優(yōu)勢，為各類風險的發(fā)生創(chuàng)造了機會。②媒體風險?，F(xiàn)階段，各大媒體為吸人眼球，所報道的內(nèi)容大多缺失公平性，特別是和醫(yī)療服務機構(gòu)相關(guān)的內(nèi)容，只站在患者的角度。這種行為，不僅會放大公立醫(yī)院的問題，還會助長患者向醫(yī)院索賠的心理，激化患者和醫(yī)院的關(guān)系。③市場風險。市場經(jīng)濟環(huán)境下，醫(yī)療市場不斷開放。多元化的醫(yī)療市場，加大了公立醫(yī)院的競爭壓力，再加上市場的不確定性，給公立醫(yī)院帶來諸多的管理風險。

二、公立醫(yī)院內(nèi)控管理的意義

1.改善醫(yī)患關(guān)系，提升服務水平。伴隨著內(nèi)部控制制度的日益完善，其對公立醫(yī)院的醫(yī)療服務質(zhì)量管理、思想作風建設等方面的風險問題，具有明顯的凈化作用。在思想作風建設中，內(nèi)部控制制度對其提出了嚴格的要求，極大的凈化了公立醫(yī)院的作風問題，加之該制度對醫(yī)療服務質(zhì)量的監(jiān)管，從某種程度上提升了公立醫(yī)院的服務水平和社會名譽。由此一來，醫(yī)院和患者的關(guān)系也能得到改善，使緊張、嚴峻的醫(yī)患關(guān)系得以緩解。

2.提高風險管理意識，提升管理水平。對于公立醫(yī)院而言，合理、系統(tǒng)的內(nèi)部控制制度一方面可以提高風險管理意識，減少風險的發(fā)生。另一方面，能夠提升經(jīng)營管理水平。現(xiàn)階段，越發(fā)完善的內(nèi)部控制制度，使公立醫(yī)院的管理層對經(jīng)濟形勢有了一定的了解，開始著手轉(zhuǎn)變管理理念和模式。隨著管理層認知的不斷深化，也就越發(fā)重視現(xiàn)有的風險問題，從而提升風險管理意識。另外，隨著對經(jīng)營理念和模式的轉(zhuǎn)變及完善，對管理手段也會優(yōu)化，立足于實際情況制定有助于提升經(jīng)營管理水平的措施。

3.完善醫(yī)療管理體系，促進醫(yī)院發(fā)展。內(nèi)部控制制度的制定和實施，彌補了公立醫(yī)院在風險管理方面的不足，促使其在現(xiàn)代醫(yī)療管理體系上邁出了一大步，推動了可持續(xù)發(fā)展。在公立醫(yī)院現(xiàn)代醫(yī)療體系的建設中，需要解決各種風險問題，而內(nèi)部控制制度可以很好地解決風險問題，幫助公立醫(yī)院掃清現(xiàn)代醫(yī)療體系的建設障礙，加快建設速度。

三、公立醫(yī)院內(nèi)控管理的現(xiàn)狀

1.內(nèi)部控制環(huán)境薄弱。公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度的建立，從兩個層面進行考量。一是單位層面，包括內(nèi)部崗位設置、信息系統(tǒng)、人員選擇等，二是業(yè)務流程層面。單位層面的內(nèi)部控制，是業(yè)務流程內(nèi)控的基礎，能夠為其提供優(yōu)良的內(nèi)控環(huán)境，同時也決定了業(yè)務流程內(nèi)控的實施效果。公立醫(yī)院的特殊性，使管理層極少具備現(xiàn)代化管理理念，不重視內(nèi)部控制，工作環(huán)境薄弱，各部門配合度差。另一方面，缺乏對內(nèi)部方法、流程建設的正確認知，未將內(nèi)部控制引入公立醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃中。

2.內(nèi)控制度不完善，管理不到位。公立醫(yī)院在實施內(nèi)控管理措施時，最為主要的問題是內(nèi)部制度不完善，相關(guān)舉措和流程未落到實處。分析公立醫(yī)院發(fā)現(xiàn)，由于它們并未借鑒先進化的經(jīng)營管理經(jīng)驗，加之本身就有問題，在制定內(nèi)部控制制度時很少結(jié)合數(shù)據(jù)，導致最終形成的制度不完善，也不符合實際。而且，相關(guān)舉措制定后，未進行有效的管理，也沒有按照規(guī)定執(zhí)行，增加內(nèi)部控制制度的實施難度。

3.風險防控意識不足，關(guān)鍵業(yè)務存在缺陷。作為醫(yī)療衛(wèi)生體系改革的核心，無論是公立醫(yī)院的經(jīng)營管理，還是業(yè)務開展中，都面臨著風險擴大的問題。就單位層面而言，普遍存在組織機構(gòu)不完善、崗位劃分不合理等情況。而在業(yè)務層面上，則面臨著采購、預算等風險。從當前來看，公立醫(yī)院普遍存在風險識別能力低，風險應對機制缺乏等問題，導致在關(guān)鍵業(yè)務開展期間，存在諸多不足和缺陷。比如，全面預算管理未得到運用，影響著預算管理作用的發(fā)揮；成本核算薄弱，分析運營情況時缺乏數(shù)據(jù)支持；招標采購管理缺乏規(guī)范和指導，采購制度不完善，藥品、設備等價格虛報；不重視資產(chǎn)管理，賬實不符，資源嚴重浪費等。

4.內(nèi)部審計薄弱，缺乏內(nèi)部審計機制。一方面，部分公立醫(yī)院雖然設置了單獨的內(nèi)審機構(gòu)，但是審計人員能力有限，缺乏監(jiān)管意識，無法發(fā)揮出審計效用。另一方面，個別公立醫(yī)院的內(nèi)部審計范圍受限，僅針對基建工程，并未開展經(jīng)濟責任、全面預算、經(jīng)濟效益等專項審計。舉例某公立醫(yī)院，在開展內(nèi)控管理工作時，缺乏相對科學的審計機制進行配合，尤其是預算審計期間。財務預算方案制定時，發(fā)現(xiàn)該方案已超過計劃范圍，給其他財務資金的使用帶來嚴重影響，這就是不審計財務預算方案的后果。

5.內(nèi)控監(jiān)督考核機制不到位。在內(nèi)控管理過程中，考核是非常重要的環(huán)節(jié)，但有不少公立醫(yī)院對于內(nèi)控監(jiān)督檢查出來的問題，通常持有從輕處罰或者不處罰的態(tài)度，考核執(zhí)行不到位，起不到威懾作用。比如，對于內(nèi)控管理工作發(fā)現(xiàn)的管理缺陷，未制定修改方案改進內(nèi)控體系；未和管理層的績效考核掛鉤，問題得不到及時的解決，履查履犯；即便有的公立醫(yī)院設置了監(jiān)督部門，配備了專業(yè)的監(jiān)督人員，但仍存在監(jiān)督檢查不到位、監(jiān)督力量薄弱等問題，和工作要求不適應；監(jiān)督考核人員知識不全面，無法有效開展監(jiān)督、考核工作等。

四、基于風險管理視角下公立醫(yī)院強化內(nèi)控管理的措施

1.風險管理和內(nèi)控的關(guān)系。受陳舊管理理念、模式的影響，我國的公立醫(yī)院在資源配置的政策作用下，出現(xiàn)缺乏競爭意識，不重視現(xiàn)代化管理的現(xiàn)象，管理模式粗放，資源嚴重浪費，增加經(jīng)營管理風險。在內(nèi)部控制體系中，風險管理是非常重要的部分?？梢岳斫鉃椋瑑?nèi)部控制是公立醫(yī)院用來防范風險的有效手段。通過建立內(nèi)控管理制度，不僅能夠評估公立醫(yī)院潛在的風險因素，進行有效的防范，還能提升服務質(zhì)量、管理水平，促使公立醫(yī)院更好、更快的適應外界環(huán)境。

2.強化內(nèi)控管理的措施。（1）夯實內(nèi)控管理環(huán)境基礎。內(nèi)控管理工作的開展，最為首先的一點是提高管理層的意識，在管理層的重視下全員部署，為內(nèi)控管理工作的實施提供有力保障。考慮到內(nèi)控管理具有全員參與、全程管控的特征，建議公立醫(yī)院通過意識引導、制度建設等手段，貫徹內(nèi)控管理工作，將內(nèi)控管理制度的建立健全和公立醫(yī)院的風險防范、廉政建設、醫(yī)療服務質(zhì)量的提升等工作進行結(jié)合?？偟膩碇v，營造優(yōu)良的內(nèi)控管理文化，制定完善、嚴格的內(nèi)控制度和章程，是公立醫(yī)院落實內(nèi)控管理基礎的關(guān)鍵舉措。（2）建立健全內(nèi)控管理體系。具備內(nèi)控管理意識后，就要著手建設內(nèi)控管理體系，這也是內(nèi)控管理工作開展的必要途徑。依托COSO 管理框架體系，對內(nèi)控管理體系進行完善和優(yōu)化，包括風險評估、內(nèi)控環(huán)境、內(nèi)部監(jiān)督、信息溝通等，不只需要管理層、負責人和員工參與，還要求業(yè)務部門、財務部門相互協(xié)調(diào)與合作，彼此監(jiān)督，共同構(gòu)建管理體系。同時，建立內(nèi)控管理組織框架，明確各個層級的職責。由公立醫(yī)院的領導班子帶頭，設置內(nèi)控管理團隊，負責內(nèi)控制度的建立和實施；財務部門則和其他科室成立內(nèi)控執(zhí)行團隊，負責協(xié)調(diào)、組織內(nèi)控工作的開展；審計部門要發(fā)揮出內(nèi)部審計、控制和評價職能。（3）提升風險防控意識，加強業(yè)務環(huán)節(jié)的風險控制。第一，健全全面預算管理體系。全面預算管理工作的開展，對增強經(jīng)濟管理，保障內(nèi)部經(jīng)濟平穩(wěn)運行具有重要作用。公立醫(yī)院應制定全面預算管理體系，并貫徹落實，全程管理，全員參與，全面監(jiān)管。同時，將全面預算管理歸入經(jīng)營管理工作中，責任到人。制定預算目標，確保其和公立醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃相統(tǒng)一。在預算編制工作中，既要科學的編制預算方案，保證預算方案執(zhí)行的剛性，又要跟蹤、考核具體的執(zhí)行情況，以便對公立醫(yī)院日后的經(jīng)營進行預測。建立激勵機制，激發(fā)全體員工的工作熱情，保證全面預算管理落實到位，提高整體的管理水平。第二，強化醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)避醫(yī)療風險。在醫(yī)療事故中，雖然技術(shù)層面是一大因素，但也和工作人員的責任心、醫(yī)療安全問題分不開。舉例，浙江省某醫(yī)院一位工作人員在操作過程中，出現(xiàn)嚴重的違規(guī)現(xiàn)象，導致治療者感染HIV，造成嚴重的醫(yī)療事故。分析原因，該人員為了節(jié)約耗材違規(guī)重復使用某器材而感染，既反映了醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督方面的問題，也反映了資金流管理的問題。為防范醫(yī)療風險的發(fā)生，公立醫(yī)院應建立醫(yī)療質(zhì)量安全制度，基于“三基三嚴”的要求，對醫(yī)護人員的醫(yī)德醫(yī)風進行規(guī)范，提高工作意識。制定完善的醫(yī)療安全管理體系，對醫(yī)療質(zhì)量的管理流程和措施進行細化，強化醫(yī)療服務流程的監(jiān)管，一旦發(fā)現(xiàn)不良醫(yī)療事件即刻通報。為進一步約束診療行為，提高服務質(zhì)量，公立醫(yī)院可以建立醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)、醫(yī)院信息統(tǒng)計醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)、病案電子管理系統(tǒng)等，利用現(xiàn)代化的手段強化醫(yī)療質(zhì)量管理，這樣能夠?qū)崟r監(jiān)控醫(yī)療行為，了解患者對醫(yī)療服務的滿意程度，并隨時調(diào)整。第三，創(chuàng)新管理手段，強化采購業(yè)務管理。數(shù)據(jù)報道，大多數(shù)公立醫(yī)院的藥品、衛(wèi)生材料成本占總支出的一半左右，專用設備、辦公設備等每年的采購費用多則數(shù)億元，少則幾百萬，醫(yī)院每年的采購不僅需要花費巨大的金額，還存在很多的問題，需要強化采購業(yè)務管理，制定采購管理機制，設立專門的招標采購小組，規(guī)范相關(guān)流程。對于臨床試劑、易耗品等采購頻繁、品種多、信息不公開等問題，建立SRM系統(tǒng)，借助信息化手段強化公立醫(yī)院的運營管理，涉及內(nèi)容有訂單、庫存、物料等。同時，強化關(guān)鍵環(huán)節(jié)的監(jiān)管，比如供應商的選擇、采購合同等，借助SRM系統(tǒng)所具備的支出分析模塊，對公立醫(yī)院以往的采購支出、采購價格等數(shù)據(jù)進行分析，確保采購業(yè)務的可視化，實現(xiàn)控制采購成本，減少公立醫(yī)院總支出的目的。第四，強化資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)使用效益。強化資產(chǎn)管理，對公立醫(yī)院的未來發(fā)展具有重要意義。公立醫(yī)院應重視資產(chǎn)的管理，推行歸口管理，設置資產(chǎn)管理部門，明確財務部門及相關(guān)部門的職責，而且各部門還要設立相應崗位，對資產(chǎn)的入庫、領用、處置等工作負責。制定并落實資產(chǎn)盤點制度，確保資產(chǎn)臺賬與實物賬實相符，資產(chǎn)臺賬與財務賬賬賬相符。另外，考慮到公立醫(yī)院的大型設備回收期長、投資大，在采購時應結(jié)合醫(yī)院的實際情況，既要核算大型設備的成本，又要評估其績效，分析使用情況，防止重大資產(chǎn)閑置或浪費，這有助于改善大型設備使用率低的情況，提高公立醫(yī)院的整體效益。（4）完善內(nèi)部審計機制。一是完善內(nèi)部審計制度，包括內(nèi)審制度、工作標準，保證內(nèi)審工作有依有據(jù)；擴大內(nèi)審范圍，逐步向內(nèi)部執(zhí)行、風險防范等方面延伸，全面監(jiān)管經(jīng)營活動、內(nèi)部管理工作。二是定期評價內(nèi)控管理的實施情況，編制內(nèi)審報告，基于內(nèi)控管理體系，建立相應的指標，真實、完整的反映內(nèi)控制度的執(zhí)行情況，為后續(xù)工作的開展給出意見。三是革新內(nèi)審管理手段，工作人員通過HIS 管理系統(tǒng)、電子醫(yī)囑、臨床路徑管理系統(tǒng)等，實時了解內(nèi)審信息，將人工控制轉(zhuǎn)為系統(tǒng)控制。（5）以考核為抓手，落實內(nèi)部監(jiān)督責任。一是落實崗位責任，明確崗位管理標準，通過制定和落實崗位責任書，固定責任人、獎罰形式，強化全體員工的責任意識。加大崗位源頭的管理力度，層層調(diào)查，找出潛在風險和問題，并對問題的形成原因進行分析，制定可行性的整改計劃，持續(xù)發(fā)揮內(nèi)控管理工作的效應。二是建立健全考核機制，提高內(nèi)部監(jiān)督水平?；趦?nèi)部監(jiān)督的實際情況，制定考核指標，將其落實到每個崗位、每個環(huán)節(jié)，對于違反醫(yī)院規(guī)定的行為及時處罰，造成重大損失的問責，提高工作責任心。

綜上所述，在公立醫(yī)院向市場邁進的同時，難免會面臨各種各樣的風險。為提高公立醫(yī)院的經(jīng)濟和社會效益，應樹立風險意識，了解風險防范、內(nèi)控管理間的關(guān)系，采用各種舉措強化內(nèi)控管理，比如夯實內(nèi)控管理環(huán)境基礎、建立健全內(nèi)控管理體系、加強業(yè)務環(huán)節(jié)的風險控制、完善內(nèi)部審計機制等，減少風險問題帶來的不良影響，推動公立醫(yī)院進一步發(fā)展。