基于“瘀去、新生、骨合”理論從細(xì)胞層面探討祛瘀、活血 及補腎中藥治療股骨頭壞死的作用機制

烏日莎娜，沈瑩姍，袁穎嘉，何曉銘，龐鳳祥，李子祺，何偉，魏秋實

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510006； 2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510240； 3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510499； 4.廣東省中醫(yī)骨傷研究院，廣東 廣州 510240)

股骨頭壞死(osteonecrosis of femoral head，ONFH)發(fā)生率較高[1-2]，好發(fā)于中青年，是由各種因素引起的股骨頭血供受損或中斷，導(dǎo)致骨細(xì)胞及骨髓成分壞死，累及股骨頭前側(cè)或(和)外側(cè)，最終造成股骨頭塌陷、髖關(guān)節(jié)功能喪失的疾病[3-5]。我們從病理改變與骨修復(fù)過程的角度出發(fā)，提出了ONFH骨修復(fù)過程中“細(xì)胞功能決定病理改變與骨修復(fù)狀態(tài)”的理念。該理念將調(diào)控破骨細(xì)胞、成血管細(xì)胞及成骨細(xì)胞活性與中醫(yī)學(xué)中有關(guān)骨修復(fù)的“瘀去、新生、骨合”理論相對應(yīng)[6-9]?！梆鋈?、新生、骨合”理論同時也是中醫(yī)治療ONFH的理論依據(jù)和指導(dǎo)思想，祛瘀、活血及補腎中藥為基于這一理論治療ONFH的常用中藥。ONFH屬中醫(yī)學(xué)“骨蝕”“骨痿”“骨痹”等范疇，中醫(yī)藥在ONFH的早期治療中已體現(xiàn)出明確的臨床效果[10-11]。由于缺乏系統(tǒng)的基礎(chǔ)研究，目前中醫(yī)藥治療ONFH缺乏確切的用藥依據(jù)，限制了中醫(yī)藥在ONFH領(lǐng)域的應(yīng)用。為此，本文基于“瘀去、新生、骨合”理論，從細(xì)胞層面探討了祛瘀、活血及補腎中藥治療ONFH的作用機制，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 “瘀去、新生、骨合”理論概述

ONFH的具體發(fā)病機制尚不明確。目前，骨組織缺血為ONFH病理機制的觀點逐漸被接受。有研究發(fā)現(xiàn)，隨著骨髓內(nèi)壓升高，骨內(nèi)循環(huán)量減少，引起組織缺氧，缺氧繼發(fā)骨髓組織腫脹，腫脹使髓內(nèi)壓進一步升高，如此惡性循環(huán)，終致骨缺血性壞死[12]。而骨內(nèi)高壓的病理本質(zhì)是骨內(nèi)微循環(huán)瘀滯，血流受阻，局部血供障礙，即血行不暢而瘀，這類同于中醫(yī)學(xué)的血瘀[13]?？偠灾?，無論哪種類型的ONFH，血脈瘀滯必然存在，或為外力所傷，骨斷筋傷，氣滯血瘀，脈絡(luò)瘀阻；或因藥邪入營血，久服傷肝腎，因虛致瘀；或因長期酗酒，痰濕互結(jié)，蘊阻于內(nèi)，致氣滯血瘀。據(jù)此，我們提出了“死骨亦為瘀”的ONFH中醫(yī)病機，即死骨瘀滯，氣血不得調(diào)暢，新生難以實現(xiàn)。

“瘀去、新生、骨合”理論中，“瘀去”意為祛除瘀滯，旨在“疏其氣血，令其調(diào)達(dá)”；“新生”指生血脈、生新骨，旨在“復(fù)其真氣，化舊生新”；“骨合”指骨壁修復(fù)，旨在“修復(fù)負(fù)重區(qū)，穩(wěn)定股骨頭”。瘀不去，新血無以化生，新骨無以生長，這是“瘀去、新生、骨合”理論的核心，同時也是中醫(yī)治療ONFH的理論依據(jù)和指導(dǎo)思想。

2 祛瘀、活血及補腎中藥治療ONFH的作用機制

2.1 祛瘀藥股骨頭發(fā)生壞死后，盡管死骨仍具有一定的承重能力，但血脈瘀滯會影響骨修復(fù)的啟動。所以早期治療中應(yīng)當(dāng)促進死骨吸收，為新血管生成和新骨生長提供空間條件。對應(yīng)的中醫(yī)藥治療，應(yīng)主要采用祛瘀藥去除瘀滯，促進死骨吸收。祛瘀藥在這一時期發(fā)揮的作用類似于破骨細(xì)胞發(fā)揮的積極作用。

成骨細(xì)胞與破骨細(xì)胞在骨重建過程中是相互作用、動態(tài)平衡的。在激素、酒精或創(chuàng)傷等因素作用下，這種平衡被打破，具體表現(xiàn)在成骨細(xì)胞的退變與破骨細(xì)胞的活化失調(diào)，最終造成ONFH。另外，成骨細(xì)胞可以誘導(dǎo)游走的破骨細(xì)胞接近并附著于被暴露的骨面，直接或間接參與破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收活動[14]。盡管目前沒有研究直接證明祛瘀藥可以促進破骨細(xì)胞活化這一觀點，但是基于以往的研究[15-17]，我們認(rèn)為祛瘀藥在促進成骨分化的同時，可間接促進破骨細(xì)胞的生成、提高其活性。故ONFH早期使用祛瘀藥是非常必要的。

2.2 活血藥在骨組織的再生過程中，血管生成是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。損傷發(fā)生后，成血管細(xì)胞可以從骨髓動員至外周血，到達(dá)損傷組織，通過自身增殖分化和旁分泌功能，改善損傷局部的微環(huán)境，有利于原位內(nèi)皮細(xì)胞的存活和增殖，促進損傷血管再內(nèi)皮化或血管新生，從而促進損傷組織修復(fù)[18]?；钛幰驯蛔C實具有促進成血管細(xì)胞動員和促進損傷血管中血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖的作用[19]。

《景岳全書·血證》曰：“故凡為七竅之靈，為四肢之用，為筋骨之和柔，為肌肉之豐盛，以至滋臟腑，安神魂，潤顏色，充營衛(wèi)，津液得以通行，二陰得以調(diào)暢，凡形質(zhì)之所在，無非血之用也。”《血證論》曰：“蓋瘀血去新血已生，新血生瘀血自去?！边@都體現(xiàn)了活血藥促進血管修復(fù)和新生的內(nèi)在原因。顏冰等[20]研究發(fā)現(xiàn)，活血補腎湯可顯著提高血管內(nèi)皮生長因子的表達(dá)，促進血管及新骨生成。陳子鍇等[21]認(rèn)為，活血通絡(luò)湯防治激素性O(shè)NFH的機制，可能是通過抑制Notch3基因而上調(diào)血小板衍生生長因子、骨形態(tài)生成蛋白-2的表達(dá)來增強血管活性，改善股骨頭血供，從而促進骨修復(fù)。亦有研究發(fā)現(xiàn)，活血藥能夠有效降低激素性O(shè)NFH大鼠的血液黏度，改善股骨頭的病理性損傷[22-23]。這些研究表明，在死骨吸收后，促進新血生成和血管新生極為重要，而促進成血管細(xì)胞動員和增殖是這一過程的基礎(chǔ)，活血藥在這一環(huán)節(jié)發(fā)揮著不可代替的作用。

2.3 補腎藥腎為后天之本，主骨生髓，腎精充足則骨骼強健有力。死骨吸收后，新血管長入的同時予以補腎藥，可促進成骨細(xì)胞增殖并增強其活性，具體體現(xiàn)為成骨細(xì)胞移行至被吸收部位，分泌骨基質(zhì)，骨基質(zhì)礦化而形成新骨。

Wang等[24]的研究發(fā)現(xiàn)，骨碎補的主要活性單體——柚皮苷可通過激活細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶信號通路促進人骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞(bone marrow stem cell，BMSC)的增殖和成骨分化。張穎等[25]的研究也表明，補腎活血藥——股骨頭壞死愈膠囊水提物可以促進人BMSC的增殖和成骨分化。張海超等[26]的研究發(fā)現(xiàn)，口服和局部外敷補腎消蝕方能夠改善早期ONFH患者的臨床癥狀，促進骨質(zhì)形成、提高骨密度。Jin等[27]研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)方鹿茸健骨膠囊可通過調(diào)節(jié)核轉(zhuǎn)錄因子紅系2相關(guān)因子2/血紅素加氧酶1信號通路，減輕過氧化氫誘導(dǎo)的成骨細(xì)胞氧化損傷。Wei等[28-29]發(fā)現(xiàn)，淫羊藿苷可以促進BMSC成骨分化，其作用機制可能與激活ERα/Wnt/β-catenin/TAZ信號通路有關(guān)。劉鋅等[30]發(fā)現(xiàn)，右歸飲能促使激素性O(shè)NFH模型大鼠BMSC成骨分化上調(diào)。Gong等[31]發(fā)現(xiàn)，地黃可以防止骨丟失和骨結(jié)構(gòu)退化，促進成骨細(xì)胞增殖、分化，促進骨形成。這些研究表明，補腎藥在促進成骨細(xì)胞表達(dá)方面發(fā)揮了重要作用。

3 小 結(jié)

ONFH的發(fā)病機制尚不清楚，病理機制復(fù)雜，其發(fā)生發(fā)展與破骨細(xì)胞、成血管細(xì)胞和成骨細(xì)胞之間的聯(lián)動變化密切相關(guān)[32-33]。中醫(yī)藥為ONFH的保髖治療提供了許多新的思路，逐漸受到醫(yī)學(xué)界的重視。“瘀去、新生、骨合”理論是中醫(yī)學(xué)關(guān)于骨修復(fù)的關(guān)鍵理論，也是中醫(yī)治療ONFH的理論依據(jù)和指導(dǎo)思想，祛瘀、活血及補腎中藥為基于這一理論治療ONFH的常用中藥。從細(xì)胞層面來看，祛瘀、活血及補腎中藥治療ONFH的作用機制分別為促進死骨吸收和破骨細(xì)胞表達(dá)、促進成血管細(xì)胞動員和血管新生及促進成骨細(xì)胞表達(dá)(圖1)。由于相關(guān)的基礎(chǔ)研究尚不完善，本文有關(guān)ONFH常用中藥作用機制的認(rèn)識，還有待進一步的研究來證實和完善。

圖1 股骨頭壞死常用中藥的作用機制