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    基于“一氣周流”理論辨治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥

    2022-11-15 17:19:41童銘豪余陽秦路平唐彬彬史曉林劉康
    中醫(yī)正骨 2022年4期
    關(guān)鍵詞:周流一氣腎水

    童銘豪,余陽,秦路平,唐彬彬,史曉林,劉康

    (1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,浙江 杭州 310053; 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院,浙江 杭州 311402; 3.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院,浙江 杭州 310005)

    骨質(zhì)疏松癥是以骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨量減少、骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)性增加為特征的全身性骨代謝疾病[1-2]。該病多見于絕經(jīng)后女性與老年男性,其中絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(postmenopausal osteoporosis,PMOP)患者占大多數(shù)[3]。PMOP的臨床表現(xiàn)與中醫(yī)文獻(xiàn)中“骨痿”“骨痹”“骨枯”的描述極其相似,其中與PMOP的疾病特點(diǎn)最類似的當(dāng)屬“骨痿”[4]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,骨痿的發(fā)病主要責(zé)之于腎[5-6],與心、肝、脾、胃、肺等臟腑功能失調(diào)有關(guān)。臟腑辨證方法對(duì)PMOP的復(fù)雜病機(jī)整體把握不足,而清代名醫(yī)黃元御的“一氣周流”理論從“整體觀”出發(fā),可以更好地契合PMOP的病機(jī)變化特點(diǎn)。本文基于“一氣周流”理論對(duì)PMOP的辨證論治進(jìn)行了探討,以期能為中醫(yī)藥治療PMOP提供借鑒。

    1 “一氣周流”理論的內(nèi)涵

    《四圣心源》是清代名醫(yī)黃元御的精華之作,旨在闡發(fā)岐伯、黃帝、扁鵲、仲景四圣所著典籍之精蘊(yùn)。該書以“一氣周流,土樞四象”及“樞軸運(yùn)動(dòng)”為核心思想,其中“一氣”指元?dú)?、中氣,“周流”為周身循環(huán)之意[7];“土樞四象”是“一氣周流”臟腑模型的高度概括。中土為樞,脾胃如軸居中央,而心、腎、肝、肺四臟為四象,其中心居上、腎位下、肝居左、肺位右?!巴翗兴南蟆焙汀皹休S運(yùn)動(dòng)”是指作為樞軸的脾胃居中央運(yùn)轉(zhuǎn),四臟居四旁升降變化的臟腑運(yùn)動(dòng)過程?!端氖バ脑础ぞA滋生篇》中提到“脾以陰土而含陽氣,故脾陽左升;胃以陽土而胎陰氣,故胃陰右降?!盵8]腎水中坎陽為陽根,中土左旋,腎水隨著己土升清作用半升化為肝木,木升于南,則肝木宣達(dá),故溫升化熱而生心火;心火中癸陰為陰根,中土右旋,心陰隨著戊土降濁作用半降化為肺金,金降于北,因而肺金涼降,故收斂肅降化寒而生腎水[9]。己土升則乙木隨之亦升,故肝腎榮達(dá)而不郁;腎水隨肝木左旋上濟(jì)君火,故而心火不亢。戊土降則心肺之氣隨之亦降,故金火容平而不滯;又心火隨戊土右旋下溫腎水,因而腎水不寒[10]。輪軸協(xié)同,一氣周流,則五臟和而少病。簡(jiǎn)而言之,在“一氣周流”理論中,中氣左旋,則左路腎肝隨己土清升化為心火;中土右旋,則右路心肺隨戊土斂降為腎水[8]。

    2 PMOP的中醫(yī)發(fā)病機(jī)理

    2.1 臟腑功能失調(diào)根據(jù)PMOP的發(fā)病特征,《絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(骨痿)中醫(yī)藥診療指南(2019年版)》提出PMOP的分型為脾腎陽虛證、肝腎陰虛證、腎虛血瘀證[3]。由此可見,PMOP的發(fā)病與多個(gè)臟腑功能失調(diào)有關(guān)。PMOP的發(fā)病與脾胃功能失調(diào)有關(guān)[11-12]。骨生于先天,而痿發(fā)于后天[4]。生理狀態(tài)下,水谷入胃,精氣濡養(yǎng)周身,四肢得以濡養(yǎng),故而功能正常。《素問·太陰陽明論》曰:“四肢皆稟氣于胃,而不得至經(jīng),必因于脾,乃得稟也?!盵13]濕困中土,則四肢失稟,表現(xiàn)為四肢痿軟不用。肺熱葉焦與PMOP的發(fā)病亦存在著密切關(guān)系[14-15]。氣血津液依賴肺氣宣發(fā)肅降,故可正常輸布[16],肢體百骸才可得到正常滋養(yǎng)濡潤(rùn);病理狀態(tài)下,精微不可正常布散,肢體失養(yǎng)則痿弱不用。肝主筋,司運(yùn)動(dòng)。因肝腎同源,筋骨相連,故骨痿發(fā)病與肝也有聯(lián)系[17-18]。肝疏泄、藏血功能隨天癸的衰竭而減退,絕經(jīng)期女性天癸竭,肝臟功能失調(diào),故骨絡(luò)失去精血濡養(yǎng),筋枯而骨痿[19]?!端貑枴ゐ粽摗份d有“腎氣熱,則腰脊不舉,骨枯而髓減,發(fā)為骨痿……骨枯而髓虛……發(fā)為骨痿”“腎之合骨也”[13]。故骨痿發(fā)病主要責(zé)之于腎[5-6]。

    由此可見,PMOP的發(fā)病與腎存在直接關(guān)系,與肺、脾胃、肝等臟腑功能失調(diào)也存在著密切的關(guān)系。但臟腑辨證難以闡明PMOP自然病程的整體連續(xù)性及病機(jī)轉(zhuǎn)化前后的相關(guān)性,而“氣不周流”基本可完整重現(xiàn)PMOP多個(gè)臟腑功能失調(diào)的自然病程,可以直接厘清龐大而復(fù)雜的病機(jī)演變以及辨證過程。

    2.2 氣不周流PMOP發(fā)病與多個(gè)臟腑功能失調(diào)關(guān)系密切,而“氣不周流”是貫穿多個(gè)臟腑功能失調(diào)的關(guān)鍵點(diǎn)。《素問·玉機(jī)真臟論》中載有“五臟者,皆稟氣于胃,胃者五臟之本也”[13]。陽明脈衰是臟腑功能衰退的先導(dǎo)[20],《素問·經(jīng)脈別論篇》載有“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾”[13]。胃虛則水液運(yùn)化受到影響,水反為濕。土濕故中氣不運(yùn),中氣升降失常,周流不行,故而右旋失職。戊土不降,心中陰液不能沉降化為金津,故生金水條件不足。因而肺金不能收斂陰液化為腎水,則腎陰不足而病陰虛,腎陽相對(duì)亢盛而腎氣熱,故發(fā)骨痿;腎陰不足則骨髓失養(yǎng),骨骼脆弱無力,易發(fā)生骨折、脊柱畸形和疼痛。繼而陽明不降反升,濁氣填塞,氣不周流,肺金無斂降之路。金火氣滯不行而上逆,君相之火升炎,心液消耗,則上熱而病陰虛,火旺刑金而肺氣熱,出現(xiàn)肺熱葉焦而病痿;陰虛火旺則傷陰津,腎中陰精更加不足,腎陽愈加亢盛。君相之火上炎不得斂降腎水,故腎水寒而乙木不發(fā),氣機(jī)周流途徑中斷,繼而君相之火生成不足,腎水愈寒;此外,水濕困土,損耗脾陽,故病脾腎陽虛。土濕則脾陽運(yùn)化不行,則中氣升降窒塞更甚,繼而濕更甚;中氣不運(yùn),氣機(jī)升降窒塞,左旋失職,太陰不升,故陷而凝瘀,而血中溫氣之原,根于腎水中的坎陽;腎水寒冷,不能生發(fā)乙木,溫氣衰損,故出現(xiàn)木陷而血瘀的病機(jī)。

    綜上所述,陽明脈衰是女性臟腑功能衰退的先導(dǎo),陽明脈衰則右路斂降失職,故有肺熱葉焦與肝腎陰虛,即“金熱水寒土逆”之病機(jī);另外,胃衰故水液運(yùn)化失常,左路升發(fā)失責(zé),故有“水寒土濕木郁”之病機(jī);當(dāng)左路“氣不周流”過程加重,易肝氣衰損,故產(chǎn)生“血瘀木陷而水寒”病機(jī)。

    3 基于“一氣周流”理論辨治PMOP

    3.1 降胃斂肺,培津益腎陽明脈虛衰而戊土不降,則影響肺的收斂功能和腎的封藏功能;陰性沉靜,腎水生于肺胃,胃不降則肺不斂,腎水生成不足;腎水虧虛,水不涵木,故肝陰充養(yǎng)不足,故而形成肝腎陰虛的病機(jī);另外,陰液不足,陽氣偏亢,君相之火升炎,而刑肺金,出現(xiàn)肺熱葉焦的病機(jī)?;颊邉t出現(xiàn)腰膝酸軟、脊柱畸形、口燥舌干、五心煩熱、肢體麻木、筋脈拘急等骨痿肝腎陰虛證的臨床表現(xiàn)。PMOP的典型表現(xiàn)是骨的退化病變。腎主骨生髓,故PMOP以腎虛為最根本的病因,而由右路斂降過程障礙而導(dǎo)致的腎精不足是PMOP的發(fā)病基礎(chǔ)。PMOP的病機(jī)可概括為“金熱水寒土逆”,治病必求于本,故治療PMOP最核心的方法是“降胃斂肺,培津益腎”。針對(duì)“金熱水寒土逆”的病機(jī),治療上可降胃斂肺、滋陰清火,以涼潤(rùn)之法增加右路胃的和降之力,助肺金將中焦蒸騰所化津液收斂于腎水中,以后天充養(yǎng)先天。腎水充,則骨髓有所充養(yǎng)。

    3.2 培植中土,達(dá)木扶陽肺胃涼降不足,心火炎上而不溫腎水,腎水寒則乙木不發(fā),故而心火生成不足,難溫腎水,腎水愈寒,臨床表現(xiàn)為納差、腰膝酸軟而畏寒、小便清長(zhǎng)頻數(shù)、身體水腫和脊柱畸形。此外,陽明衰弱則水液代謝失常,水反為濕而困脾。濕為陰邪,耗損脾陽,而土濕則運(yùn)化不行,故而木郁。肝木疏泄失常,濕邪更甚,形成木郁土濕水寒的病機(jī),故有五更瀉,下肢浮腫、按之凹陷,腹脹,煩躁憂郁,悲傷善哭等骨痿脾腎陽虛證的臨床表現(xiàn)。肝木郁而不發(fā),一則心火生成不足而腎水寒,二則肝木郁而化熱灼肺產(chǎn)生肺熱葉焦的病機(jī)。所以肝木郁而不發(fā)是左路升發(fā)不暢的關(guān)鍵因素。水寒土濕木郁是PMOP發(fā)病的中心環(huán)節(jié),故“培植中土,達(dá)木扶陽”是防止PMOP病機(jī)變化的基礎(chǔ)。針對(duì)“水寒土濕木郁”的病機(jī),治宜培植中土、溫腎扶陽,則脾陽可健運(yùn),脾腎陽復(fù),則肝暖而疏達(dá),筋骨得以溫煦濡養(yǎng)[21]。

    3.3 補(bǔ)肝升脾,益腎化瘀君相之火無法通過肺胃斂降于腎水中,故而腎水寒冷,坎陽不足;而血中溫氣源自水中坎陽[8],腎水寒不能升發(fā)乙木,溫氣衰損,故出現(xiàn)木陷而血瘀。此外,外傷易致機(jī)體血瘀,又因腎水寒不生乙木,肝氣虛疏泄不足,故有氣滯,繼而加重血瘀;同時(shí),肝氣虛則左路乙木難以溫升化為心陽,心火不足,故心陽推動(dòng)血液運(yùn)行的功能減弱,血行瘀滯,出現(xiàn)腎虛血瘀病機(jī),臨床表現(xiàn)為腰背部疼痛拒按、舌質(zhì)紫暗等。亦有因外傷致骨質(zhì)疏松性骨折而產(chǎn)生血瘀的病理狀態(tài)?!澳鞠菟觥睘镻MOP發(fā)生的重要病機(jī)?!端氖バ脑础分刑岬健胺膊t郁”,氣機(jī)周流不暢是疾病發(fā)生的直接原因,所以清理氣機(jī)升降道路是治療PMOP最行之有效的辦法。針對(duì)腎虛血瘀的病機(jī),治療應(yīng)當(dāng)清濁化瘀以治標(biāo),繼而少火生氣暖腎水以治本?;凇把瞿鞠菟钡牟C(jī),可運(yùn)用“補(bǔ)肝升脾,益腎化瘀”之法,燥脾益精則左路升發(fā)正常,肝木升發(fā)有源、疏泄有路,肝腎互資、精血互生,瘀血得消,從而達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。

    4 小 結(jié)

    綜上所述,辨治PMOP的最基本思路是補(bǔ)腎充精、益骨填髓,但不能忽視戊土和降與己土升清的作用,因?yàn)橹型敛坏浅漯B(yǎng)腎精的后天之本,而且是“一氣周流”升降的樞軸環(huán)節(jié)。中醫(yī)臨床辨治PMOP時(shí),不僅要整體把握PMOP的病機(jī)演變過程,還要抓住“氣不周流”這一貫穿中醫(yī)多臟腑功能失調(diào)的關(guān)鍵點(diǎn),采用“降胃斂肺,培津益腎”“培植中土,達(dá)木扶陽”“補(bǔ)肝升脾,益腎化瘀”等治法。“一氣周流”理論為臨床PMOP的辨證論治提供了新思路,但如何將該理論與PMOP的臨床診治相結(jié)合,更好地指導(dǎo)PMOP的辨證用藥,還需在今后的臨床工作中不斷探索和總結(jié)。

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