前循環(huán)進(jìn)展性卒中介入治療的臨床療效及影響因素分析

李廣生，曹春蘋，章 敏，鐘建新

（江門市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 廣東 江門 529030）

進(jìn)展性卒中（stroke in progression, SIP）是一種表現(xiàn)為原有神經(jīng)功能缺損的加重或出現(xiàn)同一血管供血區(qū)受損的進(jìn)展性卒中，可持續(xù)數(shù)天至2 周以上，即使在治療之后病情仍然會(huì)進(jìn)一步惡化，患者病死率與致殘率均較高，目前仍然缺乏有效地控制手段，屬于難治性腦血管病。國(guó)內(nèi)的資料則顯示前循環(huán)SIP 的發(fā)病率約為28%，后循環(huán)SIP 的發(fā)病率約為54%。SIP 與多種因素相關(guān)，其中相關(guān)性最大的是缺血區(qū)血流量的降低。因此改善腦血流量對(duì)于治療SIP 具有重要的意義。目前，臨床以內(nèi)科藥物、外科以及介入治療為常用方案，其中介入治療屬于重通血管的最佳方案，主要將器械隨著血管介入至病灶，對(duì)其局部予以針對(duì)性治療，進(jìn)而獲得治療效果。近年來，隨著我國(guó)醫(yī)療不斷完善，介入治療應(yīng)用愈加廣泛，其治療SIP 的效果顯著，能夠有效穩(wěn)定患者神經(jīng)功能，且具有積極臨床作用。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，介入治療憑借著安全性高、療效高、微創(chuàng)新等優(yōu)勢(shì)，目前已過渡至一線治療方案。介入治療可以應(yīng)用機(jī)械方式開通血管從而達(dá)到改善腦血流量的目的，但由于進(jìn)展性卒中的患者缺血時(shí)間較長(zhǎng)，進(jìn)行合適的術(shù)前評(píng)估非常重要。本研究旨在探究SIP介入治療的治療效果及預(yù)后影響因素，以評(píng)估該方式的安全性和可靠性，結(jié)果報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年2 月—2020 年2 月江門市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的70 例前循環(huán)SIP 患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)展性卒中患者，符合進(jìn)展性卒中的定義；②為前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞或栓塞的患者；③術(shù)前急性前循環(huán)卒中的標(biāo)準(zhǔn)CT（Alberta stroke programme early CT score,ASPECTS）評(píng)分≥6 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有危及生命心、肝、肺、腎等臟器疾病的患者；②有嚴(yán)重外傷、神經(jīng)系統(tǒng)疾??；③既往有明確腦梗死病史，且改良Rankin量表（ModifiedRankin Scale, mRS）大于2 分；④卒中病因?yàn)檠苎椎幕颊?。其中?7 例，女23 例；年齡47 ～76 歲，平均年齡（63.57±6.62）歲；病程6 ～36 h，平均（12.76±1.25）h；體質(zhì)指數(shù)19 ～29 kg/m，平均（23.75±1.69）kg/m，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS）評(píng)分7 ～30 分，平均（25.03±2.37）分。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

（1）篩選和收集符合條件的患者，登記基本信息，包括人口學(xué)資料（年齡、性別）、既往病史（高血壓、糖尿病、腦卒中、心臟病、吸煙、酗酒等）、現(xiàn)病史（發(fā)病時(shí)間、加重時(shí)間、病因、術(shù)前ASPECT 評(píng)分、發(fā)病血管、處理方式、出院情況）；（2）卒中出院后1 月、3 月進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容：NIHSS 評(píng)分、mRS 評(píng)分。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)患者的治療顯效率，以及影響患者臨床預(yù)后效果的各類因素。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①顯效，相應(yīng)癥狀顯著減輕或者消退，NIHSS 評(píng)分改善80%以上；②有效，相應(yīng)癥狀有所緩解，NIHSS 評(píng)分改善60%～80%；③無效，不滿足顯效及有效標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 療效情況

70 例患者經(jīng)接受急診閉塞開通手術(shù)治療后，27 例患者為顯效，24 例患者為有效，19 例患者為無效，其治療總有效率為72.86%（51/70）。

2.2 預(yù)后效果影響因素

治療90 d 后，患者的mRS 評(píng)分測(cè)定結(jié)果：1 ～2 分的有48 例，3 ～6 分的有22 例。Logistic 多因素回歸分析結(jié)果顯示，年齡、伴高血壓病史、術(shù)前ASPECTS 評(píng)分、術(shù)前NIHSS 評(píng)分、加重至血管再通時(shí)間以及術(shù)后發(fā)生癥狀性腦出血是急診閉塞開通手術(shù)治療預(yù)后的影響因素（＜0.05），見表1。

表1 70 例前循環(huán)SIP 患者預(yù)后效果影響因素

3.討論

腦卒中病灶是指缺血中心區(qū)及周圍缺血半暗帶組織，其中前者主要產(chǎn)生可逆性損傷，而后者是指功能損傷，均伴有可逆性。生理學(xué)方面可通過諸多機(jī)制引起梗死：低灌注、穿支動(dòng)脈病變及栓子脫落引起動(dòng)脈栓塞是導(dǎo)致腦卒中發(fā)生的原因。有關(guān)于腦卒中發(fā)病機(jī)制的研究中，穿支動(dòng)脈病變機(jī)制引起梗死的占比較高。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，缺血半暗帶腦細(xì)胞損傷的可逆性，屬于介入治療腦卒中重通血管病理學(xué)基礎(chǔ)。其臨床治療核心是在搶救缺血半暗帶的同時(shí)，快速恢復(fù)血液灌注，促進(jìn)該腦組織損傷取得良好預(yù)后。目前，臨床主要依據(jù)梗死部位、大小、側(cè)支循環(huán)代償能力以及繼發(fā)腦水腫的差異，將腦卒中歸納為不同病理類型。我國(guó)《2004 年腦血管病防治指南》正式將腦梗死分為4 類型：（1）完全前循環(huán)卒中，諸多大腦中動(dòng)脈近段主干閉塞，誘發(fā)大片梗死；（2）部分前循環(huán)卒中，為大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端主干、各級(jí)分支或大腦前動(dòng)脈及分支閉塞，所誘發(fā)中、小梗死；（3）后循環(huán)卒中，為椎-基動(dòng)脈及分支閉塞，誘發(fā)大小不等腦干、小梗死；（4）腔隙性卒中，諸多呈基底節(jié)或腦橋穿通支病變，而造成小腔隙灶。故積極迅速掌握病灶分型，為后期治療獲得寶貴時(shí)間顯得十分關(guān)鍵。國(guó)內(nèi)外資料顯示前循環(huán)SIP發(fā)生率約為28%。SIP 發(fā)生率高，危害大，大大增加了病死率、致殘率。目前主要治療手段為擴(kuò)容、抗血小板聚集等措施，效果有限且不穩(wěn)定。通過介入手術(shù)開通血管，對(duì)大動(dòng)脈閉塞是治療SIP 是一種全新的方式。但由SIP患者缺血時(shí)間較長(zhǎng)，重新開通血管可能增加再灌注出血和水腫等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。SIP 是一種表現(xiàn)為原有神經(jīng)功能缺損的加重或出現(xiàn)同一血管供血區(qū)受損的進(jìn)展性卒中，需要對(duì)其實(shí)施更早的干預(yù)保證能夠在有效的時(shí)間內(nèi)防止缺血半暗區(qū)內(nèi)部的腦組織出現(xiàn)一定損傷，近年來，采用神經(jīng)介入治療SIP 逐漸得到更多學(xué)者的關(guān)注。

近年來，隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)展，神經(jīng)介入治療已廣泛應(yīng)用于臨床，其主要通過計(jì)算機(jī)，在數(shù)字減影血管造影技術(shù)的輔助下，于患者血管內(nèi)通過機(jī)械手段，對(duì)顱腦內(nèi)的病變血管實(shí)施針對(duì)性治療，起到清除血栓目的，使閉塞血管再通。相關(guān)的臨床研究以及相關(guān)資料和文獻(xiàn)表明，神經(jīng)介入治療極具充分性、早期性、持久性以及快捷性的表現(xiàn)特點(diǎn)，能夠幫助前循環(huán)SIP 進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)再通，恢復(fù)血液的有效運(yùn)輸，進(jìn)而促使腦細(xì)胞組織在后期得到更有效的保護(hù)，恢復(fù)患者的神經(jīng)功能，從而提升患者后期的生存率，改善患者的預(yù)后。在前循環(huán)SIP 治療期間，需以最快速度改善半暗帶血流灌注，優(yōu)化患者治療質(zhì)量?，F(xiàn)階段，介入治療種類存在多種，主要包括：（1）導(dǎo)管抽吸治療。血栓抽吸裝置是一種介入治療導(dǎo)管，可超選入血管閉塞部位，以充分接觸血栓，在尾端接負(fù)壓裝置，通過持續(xù)負(fù)壓抽吸的方法吸出血栓，從而達(dá)到血管復(fù)通的目的，其能抽吸出血管內(nèi)大量血栓，減少遠(yuǎn)端栓塞和無復(fù)流的發(fā)生，是一種簡(jiǎn)單、快捷、高效的介入治療手段，可以迅速再通閉塞血管，改善遠(yuǎn)端血流，從而改善患者預(yù)后。對(duì)前循環(huán)SIP 及時(shí)進(jìn)行血管再通手術(shù)治療尤為重要，有助于及時(shí)再通閉塞血管，挽救缺血半暗帶，減少及預(yù)防再灌注損傷等并發(fā)癥。（2）介入取栓治療。取栓治療需要使用取栓支架，通過在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下使微導(dǎo)管到達(dá)并越過閉塞段，撤出微導(dǎo)絲后在微導(dǎo)管內(nèi)置入取栓支架，取栓支架到達(dá)閉塞段后后撤微導(dǎo)管，從而使支架自然展開，與血栓充分嵌合，從而通過拉拽方式把血栓取出，以達(dá)到再通血管的目的。近年來，隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)水平不斷完善，醫(yī)療技術(shù)也在隨之開展，使機(jī)械支架介入取栓技術(shù)逐漸融入臨床，且應(yīng)用于前循環(huán)SIP 治療可獲得顯著價(jià)值。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)械支架介入取栓已憑借著再通率高、安全性高、療效快等優(yōu)勢(shì)，已獲得諸多醫(yī)師的青睞及認(rèn)可。（3）支架植入治療。相關(guān)研究證實(shí)，支架植入治療前循環(huán)SIP能夠迅速恢復(fù)血流，且提高再通率。通過微導(dǎo)管或微導(dǎo)絲將適宜SIP 患者的精細(xì)支架直接傳輸至狹窄區(qū)域，釋放支架撐開血管，能夠達(dá)到血流再通的目的。（4）球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)。將帶氣囊微導(dǎo)管于導(dǎo)引系統(tǒng)輔助下放置于血管狹窄區(qū)域，并加壓充盈球囊，利用球囊擴(kuò)張機(jī)械性擠壓作用，促進(jìn)血管壁結(jié)構(gòu)重構(gòu)、再通血管。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)，具有快速破碎血栓和重構(gòu)血管壁結(jié)構(gòu)，但可能伴有再閉塞、斑塊脫落、刺破血管等危險(xiǎn)性，而球囊保護(hù)和頸內(nèi)動(dòng)脈過濾器的出現(xiàn)，大大地降低了繼發(fā)性栓塞事件的發(fā)生。

神經(jīng)介入治療在后期臨床之上所表現(xiàn)出來的效果非常明顯，并發(fā)癥在后期的發(fā)生率上表現(xiàn)相對(duì)較低，能夠更有效的針對(duì)新功能予以改善。相關(guān)研究表明，前循環(huán)SIP 的患者在進(jìn)展性卒中的發(fā)病4 ～6 h 是最佳的治療介入時(shí)間，在這期間實(shí)施手術(shù)治療，所表現(xiàn)出來的治療效果則會(huì)更加明顯，并且，并發(fā)癥在后期的發(fā)生率也相對(duì)較低。本文結(jié)果顯示，70 例患者經(jīng)由擇機(jī)接受急診閉塞開通手術(shù)治療干預(yù)后，治療顯效率為72.86%，在接受治療90 d 后的mRS 評(píng)分顯示，有22 例預(yù)后不良，Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示，年齡、伴高血壓病史、術(shù)前ASPECTS 評(píng)分、術(shù)前NIHSS 評(píng)分、加重至血管再通時(shí)間以及術(shù)后發(fā)生癥狀性腦出血是急診閉塞開通手術(shù)治療預(yù)后的影響因素（＜0.05）。高齡與術(shù)前癥狀嚴(yán)重程度對(duì)預(yù)后的影響不言而喻，NIHSS 評(píng)分、術(shù)前ASPECTS 評(píng)分越高表明卒中程度越嚴(yán)重，高齡患者除多伴有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，高血糖也可能引起血小板聚集，葡萄糖波動(dòng)可能加劇內(nèi)皮功能障礙和氧化應(yīng)激，不利于預(yù)后恢復(fù)。因此對(duì)于擇機(jī)接受急診閉塞開通手術(shù)治療的前循環(huán)SIP 患者而言，上述因素是誘導(dǎo)患者發(fā)生不良預(yù)后結(jié)果的危險(xiǎn)因素，需要引起廣大醫(yī)生的密切充分關(guān)注。

綜上所述，在前循環(huán)SIP 患者接受急診閉塞開通手術(shù)治療過程中，影響患者預(yù)后效果獲取狀態(tài)的臨床因素具備多樣性，應(yīng)嚴(yán)格篩選病例，做好圍手術(shù)期處理。