基于玄府理論探討原發(fā)性痛風及痛風性腎病的治療策略

朱爽　齊繼鵬　張志嬌　胡冰濤　譚君亞　李鈺春　吳洋

【摘 要】 “玄府”一詞首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，建立于金代劉河間《素問玄機原》，后世醫(yī)家及學者在劉完素的論述基礎上系統(tǒng)總結和完善了玄府學說，形成較為完善的玄府理論，成為中醫(yī)理論重要的組成部分。玄府郁閉或開通太過是玄府的基本病機，治法上以開通玄府為要。原發(fā)性痛風往往累及腎臟病變，其病理因素主要為痰濁與瘀血相互影響，而痛風的病理因素“濁”和“瘀”的形成與玄府的功能異常密切相關，玄府瘀閉是原發(fā)性痛風形成的前提和基礎，臨床上以玄府理論為指導，提出開通玄府法治療原發(fā)性痛風的基本治則，在痛風的不同階段運用玄府理論指導臨床診治，為臨床治療本病提供新的思路和方法。

【關鍵詞】 原發(fā)性痛風;痛風性腎病;玄府理論;開通玄府;分期辨治

痛風（gout）是一種由于嘌呤代謝紊亂或者尿酸蓄積過多導致血中尿酸濃度升高，尿酸鹽結晶體沉積在滑膜囊、軟骨、關節(jié)滑膜等部位引起的反復發(fā)作性炎癥性疾病。臨床以高尿酸血癥，急性關節(jié)炎反復發(fā)作，痛風石沉積，慢性關節(jié)炎和關節(jié)畸形，最終出現(xiàn)腎實質性病變和尿酸結石形成為特點。原發(fā)性痛風屬中醫(yī)學“痹證”“痛風”范疇，最常累及腎臟，形成尿酸性腎病，其病因病機本質為本虛標實之證，主要在于人體正氣不足，陰陽平衡失調(diào)，濕熱痰瘀等病理產(chǎn)物積聚體內(nèi)，滯留經(jīng)絡，復因感受外邪，飲食勞倦，房事不節(jié)，內(nèi)外合邪，氣血凝滯不通，故發(fā)為本病。本虛標實致使機體玄府開闔無力，有形實邪瘀積使玄府閉塞發(fā)為痛風。

1 痛風及痛風性腎病的玄府理論基礎

1.1 痛風與玄府理論相關性 玄府是獨具中醫(yī)特色的理論概念，是一種遍布全身具有通利和開闔作用的微細孔竅及其通道結構，是中醫(yī)藏象系統(tǒng)的補充和完善，是機體物質與信息交流的場所，是機體臟腑、氣液、血脈流通的通道。玄府同經(jīng)絡、三焦等共同構成運行人體的氣血津液等精微物質的循環(huán)通道[1-3]，具有調(diào)暢氣機、輸布津液、滲灌氣血、運轉神機等功能。通過查閱古今文獻發(fā)現(xiàn)，諸多醫(yī)家臨床上運用玄府理論診治疾病可取得良好療效[4-5]。歷代醫(yī)家對其認識具有廣義和狹義之分[6]，早在《素問·水熱穴論篇》載：“所謂玄府者，汗空也?！爆F(xiàn)代《中國醫(yī)學大辭典》定義為“玄府：皮膚間出汗之孔也。以其細微幽玄不可見”。說明汗孔為玄府在腠理皮膚之稱謂。金元時期的劉完素拓展了《黃帝內(nèi)經(jīng)》玄府的概念，《素問玄機原病式》言“玄府者……人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙至于世之萬物，皆盡有之，乃氣出入升降之道路門戶也，人之……皆升降出入之通利也，有所閉塞，不能為用也”[7]，豐富和完善了狹義的汗孔玄府，形成了比較系統(tǒng)的玄府理論。

雖然各醫(yī)家對痛風病因病機的認識多有不同，但中醫(yī)明確了痛風的病位主要在四肢關節(jié)，累及皮膚、筋骨和肌肉，本病主要由機體正氣虧虛，加之飲食失調(diào)，進而產(chǎn)生瘀血、痰濁等病理因素[8-9]。其病理因素的產(chǎn)生與肝脾腎三臟不和，濕濁毒瘀內(nèi)生密切相關。濁瘀流注是痛風及痛風性腎病發(fā)生的關鍵病理因素，國醫(yī)大師朱良春[10]概括原發(fā)性痛風的病機為“痰濕、熱毒瘀滯、血脈痹阻”，與古代醫(yī)家的諸多論述不謀而合，并提出痛風“濁瘀痹”的新病名。濁瘀流注經(jīng)絡、關節(jié)、肌肉骨骼，痹阻機體臟腑經(jīng)絡，有形實邪侵襲閉阻于關節(jié)孔竅，導致玄府瘀閉，不通則痛，玄府開闔失司，最終形成痛風。王明杰[11]認為“氣失宣通，津液不布，血行瘀阻，神無所用而發(fā)生玄府病變”。玄府在機體體現(xiàn)著“門戶”的特性，是人體氣血津液流通之處，若玄府閉密，則機體氣液、血脈、榮衛(wèi)、精神不能升降出入，臟腑功能失調(diào)，最終導致疾病的產(chǎn)生。

1.2 腎玄府理論與痛風性腎病 玄府開闔在調(diào)節(jié)臟腑功能方面可發(fā)揮重要作用，《素問·六微旨大論》曰：玄府者，“有所閉塞者，不能為用也”。玄府有開有闔，開闔有度，以通為貴，以閉為患，玄府只有開闔有度才能發(fā)揮正常生理功能。若玄府不得開通或開通不夠，玄府郁閉甚至玄府萎閉，則氣液不得宣通，水津失布，諸病由生。于腎而言，腎主水、主納氣，腎玄府連接腎絡，為“氣液出行之腠道紋理”，通過腎玄府的開闔有度，達到全身氣機和水液代謝“氣液宣通”的狀態(tài)?！澳I者水臟，主津液”就是通過腎臟玄府的功能來實現(xiàn)[12]。若玄府開泄通利過度，則會出現(xiàn)正氣耗散、精微外泄、津液外滲。

痛風發(fā)展至后期，如果尿酸控制不佳會出現(xiàn)腎臟的損害，可出現(xiàn)急性和慢性高尿酸血癥性腎病表現(xiàn)及尿酸性結石，臨床可出現(xiàn)急性腎衰，或者急性少尿、無尿癥狀，有的患者可突然出現(xiàn)肉眼血尿、結石，或尿酸結石排出梗阻等，有的患者還可出現(xiàn)血肌酐急劇增高，反復關節(jié)疼痛。尿酸性腎病的病理基礎是腎實質病變，腎臟結構的改變，主要是尿酸鹽沉積和（或）腎臟尿酸排泄障礙導致腎小球濾過膜的功能異常，而腎小球濾過膜微觀上呈現(xiàn)網(wǎng)狀、裂隙結構，決定了腎小球膜通透性的大小。其結構上的微觀性、功能上的通透性與玄府結構功能具有極其相似相通之處，基于玄府的以上相關特點，可以證明“腎玄府”是客觀存在有形質的實體結構[13]，故諸多學者提出腎玄府的概念，豐富和完善了腎臟基礎理論，并用于指導臨床。

2 開通玄府法分期辨治原發(fā)性痛風

目前西醫(yī)治療痛風主要有非甾體抗炎藥（NSAIDs）、秋水仙堿、糖皮質激素、降尿酸藥等[14]，在一定程度上可有效控制痛風的發(fā)作，但易損傷肝腎功能，患者難以耐受，甚至可能出現(xiàn)胃黏膜出血等不良反應。中醫(yī)治療本病基于四診合參、辨證論治，從整體觀念出發(fā)，治以清利濕熱、活血化瘀、滋補肝腎、健脾滲濕等為原則，內(nèi)外治法相結合，療效顯著，不良反應小。目前，多數(shù)醫(yī)家根據(jù)痛風的病情發(fā)展特點將其分為急性期與間歇期，急性期以實證為主，治療注重清利濕熱、活血化瘀、通絡止痛;間歇期以虛證為主，治療注重滋補肝腎、健脾滲濕[15-16];在痛風急性期或間歇期，分清標本緩急，掌握病變規(guī)律，運用開通玄府的治療原則使玄府復其開闔，則邪去正安而病除。

2.1 開通玄府法辨治急性期痛風 痛風急性期以關節(jié)癥狀為主要臨床表現(xiàn)，多出現(xiàn)關節(jié)紅、腫、熱、痛及功能障礙，多在夜間突然發(fā)作，受累關節(jié)劇痛，首發(fā)關節(jié)多為第一跖趾關節(jié)，其次為踝、膝等。從玄府角度出發(fā)，其病因及發(fā)病機制為有形實邪匯聚，氣血津液運行不暢，玄府瘀閉，痰濕久稽，瘀而化熱，而邪氣無所出，發(fā)為急性痛風。根據(jù)玄府“以通為順，以閉為逆”及“貴開忌闔”等原則，治宜辛散開通，宣行氣液。張再康等[17]將開通玄府法按實證與虛證進行系統(tǒng)的總結與歸納，提出實證開玄法主要包括清熱利濕開玄法、活血化瘀開玄法、解表散寒開玄法、清肺化痰開玄法、清透火熱開玄法、瀉下通腑開玄法、消導食積開玄法7種;虛證開玄法主要包括健脾通玄法、養(yǎng)津通玄法、補腎陰通玄法、益氣通玄法、養(yǎng)血通玄法、溫腎陽通玄法、補養(yǎng)腎精通玄法7種。臨床研究已經(jīng)證實，急性期采用清熱利濕、活血化瘀開玄法內(nèi)治痛風性關節(jié)炎，可獲得明顯療效[18]。然而，開通玄府方法多樣，不僅內(nèi)治法能夠達到開玄的效果，外治法亦有此作用。治療急性期痛風的中醫(yī)外治法較多，如中藥外敷、外洗、針刺、放血療法等，且臨床療效顯著?；疳樉哂谢钛?、通利血脈、扶正祛邪的作用，臨床研究表明，火針點刺治療急性痛風性關節(jié)炎可起到良好的鎮(zhèn)痛、抗炎作用，其抗炎機制可能與抑制關節(jié)滑膜中的炎性水平有關[19]。彭凱等[20]應用宣痹通絡膏治療急性痛風性關節(jié)炎濕熱痹阻證患者，結果顯示，患者關節(jié)疼痛、急性紅腫、壓痛及活動受限明顯改善，紅細胞沉降率、C反應蛋白等炎性指標均有降低。賈曼[21]對痛風患者疼痛關節(jié)處先行刺絡拔罐放血治療，然后給予土茯苓、生黃柏、忍冬藤等藥物研磨成粉后敷于放血處，取效頗佳。方中土茯苓、生黃柏、忍冬藤等諸藥合用，直接外敷于靶關節(jié)處，共奏清熱利濕、通絡止痛解毒之功。綜上所述，中醫(yī)外治可不同程度降低痛風患者炎癥指標，改善關節(jié)腫脹和疼痛，而炎癥類似于中醫(yī)學的有形實邪，只有玄府通利，氣血運行通暢，出納有常，邪去正安，通則不痛，才能消除腫脹，減輕疼痛?？傊_通玄府是原發(fā)性痛風的基本治療原則，貫穿疾病治療始終。

2.2 開通玄府法辨治間歇發(fā)作期痛風 臨床上痛風間歇發(fā)作期為反復急性關節(jié)炎之間的緩解時期，一般無任何不適或僅有輕微的關節(jié)癥狀，可表現(xiàn)為關節(jié)屈伸不利，踝關節(jié)及足跟痛，痛風石沉積致關節(jié)畸形等。因此，此期的診斷必須追溯既往急性痛風性關節(jié)炎反復發(fā)作及高尿酸血癥病史。痛風間歇期基本病機初期為本虛標實，外傷邪氣，內(nèi)傷膏粱厚味，脾虛濕盛，痰濕不化，久病入絡，痰、濕、瘀三者閉阻玄府為病[22]。疾病遷延日久傷腎，肝腎同源，肝腎虧虛則機體滋養(yǎng)不足，氣血虧虛無力鼓動玄府開闔，使玄府不得通利，邪氣易積聚小關節(jié)等少氣少血之處，終致痛風遷延不愈。故在治療上除了健脾勝濕、補益肝腎外，還應適當佐以活血化瘀祛痰之品，活血化瘀開玄法貫穿疾病的治療始終。如張磊[23]認為痛風間歇期水濕代謝障礙，濕痰濁瘀閉阻經(jīng)脈，隨著疾病發(fā)展，久病損傷臟腑氣血，脾腎虧虛，治以二陳湯健脾燥濕配伍溫腎健脾、泄?jié)峄钛幬?。李高興[24]將痛風分為急性期和慢性期，慢性初期治以祛濕健脾、調(diào)理氣血，后期肝腎虧虛可加徐長卿、生地黃、杜仲等補肝腎活絡藥。胡蔭奇[25]將痛風分為急性、間歇、慢性期，認為間歇期多為濕盛瘀阻，治以利濕化痰、活血通絡。王永輝等[26]應用參苓白術散加減治療間歇期痛風性關節(jié)炎，意在健脾除濕、滋補肝腎和通絡止痛，通過方藥的精細配伍應用，使玄府氣化和開闔功能正常運行，氣血流暢，臟腑和，則邪氣不能入侵。因此，間歇期痛風應標本同治，治法采用間接開玄法，治以滋補肝腎、健脾滲濕為主，以達到邪外出、正氣復的目的。

3 開通玄府法治療痛風性腎病

痛風性腎病，又名尿酸性腎病，是由于人體嘌呤代謝紊亂引起體內(nèi)血清尿酸升高，尿酸鹽結晶沉積在腎臟組織引起腎臟損害的一組臨床綜合征。針對痛風性腎病及腎玄府理論，恢復腎玄府正常的開闔功能是其基本治則，玄府得以宣通，則氣液流暢，水濕、濁瘀無以生化，則疾病向愈。運用玄府理論指導臨床，劉完素主張“開發(fā)郁結，宣通氣液”，提出“辛以通玄”的治療原則，臨證治療腎病時配伍辛味風藥，往往取得意想不到的效果。匯通古今醫(yī)家對腎玄府理論的論述，提出辛味藥之于腎玄府主要有祛風藥、解表藥、蟲類藥三類。正所謂“腎苦燥，急食辛以潤之”，通過辛味風藥宣通玄府，發(fā)散氣機，輸布津液，從而間接發(fā)揮以通為補作用。孫國強[27]采用當歸拈痛湯治療濕熱阻絡型痛風性腎病，結果顯示臨床療效顯著，能夠有效改善患者的腎病癥狀，安全性高，不良反應小，對提高患者的生活質量具有積極意義，方中配伍羌活、防風等辛味風藥以奏疏風止痛之功。曹式麗[28]治療痛風性腎病痰瘀痹阻證患者以活血、蠲痹、通絡為原則，當關節(jié)腫大、強直畸形、瘀血顯著時，加用全蝎、蜈蚣等辛味蟲類藥以攻積破堅、活血通絡。李培旭[29]辨治痛風性腎病急性期濕熱痹阻證患者，予自擬痛風清化解通湯，取得明顯療效，方中配伍辛味藥威靈仙、絡石藤、炒僵蠶祛風通絡止痛。綜上所述，治療痛風性腎病適當配伍風藥，可提高臨床療效。風藥功善開通玄府門戶，推動氣血流通，促使玄府氣血運行順暢，臟腑活力得以激發(fā)，從而正氣存內(nèi)，濁邪外出[30]。

4 討 論

玄府理論內(nèi)涵豐富，是中醫(yī)藏象理論在微觀領域的發(fā)揮和探索，已為臨床疾病的認識和診治提供了多種方法和手段。中醫(yī)從玄府理論角度對痛風及痛風性腎病的診治進行初步探討，淺析其病因及發(fā)病機制，確定相應的治則治法，認為痛風性關節(jié)炎的中醫(yī)病機關鍵在于正氣虧虛，復感外邪，內(nèi)外合邪致病，導致臟腑功能失常，氣血運行障礙，濁瘀內(nèi)生從而導致玄府、經(jīng)絡功能失調(diào)，最終可出現(xiàn)腎臟的損害。而玄府瘀閉是發(fā)病的關鍵所在，故提出本病的基本治則是開通玄府，并根據(jù)疾病標本緩急和出現(xiàn)腎臟損傷的不同階段，采取不同的開玄方法辨治，為臨床上運用中醫(yī)理論診治痛風提供了新的思路和方法，將中醫(yī)辨證引入微觀，達到宏觀和微觀有機結合，以期提高臨床療效。然而，目前關于玄府理論辨治痛風及痛風性腎病的相關報道相對較少，痛風性腎病的中醫(yī)病名未統(tǒng)一，臨床缺乏統(tǒng)一的中醫(yī)證型、治法和療效評價體系，在以后的研究中還有待完善開通玄府的辨治體系，使中醫(yī)診療更加規(guī)范化和科學化。

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收稿日期：2021-11-01;修回日期：2021-12-16