廣西區(qū)內(nèi)223 家醫(yī)院病案首頁(yè)編碼及質(zhì)控現(xiàn)狀調(diào)查

王君璇

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院病案信息科，廣西南寧 530022

病案是記錄診療行為的載體，是醫(yī)療質(zhì)量管理數(shù)據(jù)信息的主要來源， 是各臨床專業(yè)開展質(zhì)控工作的基礎(chǔ)。病案首頁(yè)信息包括患者基本信息、住院過程信息、診療信息、費(fèi)用信息，通過分析首頁(yè)信息數(shù)據(jù)能獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平、技術(shù)能力等相關(guān)指標(biāo)[1]。隨著醫(yī)療改革的進(jìn)一步深化，為適應(yīng)DRGs 付費(fèi)及公立醫(yī)院績(jī)效考核對(duì)病案首頁(yè)的高要求， 醫(yī)院更加關(guān)注病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量，病案首頁(yè)質(zhì)量控制成為病案管理質(zhì)控的重點(diǎn)[2]。 專職編碼員及專職病案首頁(yè)質(zhì)控人員的配置對(duì)提升病案首頁(yè)質(zhì)量及編碼準(zhǔn)確率起著至關(guān)重要的作用。該文基于對(duì)目前廣西區(qū)內(nèi)專職編碼人才及專職病案首頁(yè)質(zhì)控人才的研究，分析存在的問題，為優(yōu)化編碼及質(zhì)控人才隊(duì)伍，提出相應(yīng)的建議，以期對(duì)編碼及質(zhì)控團(tuán)隊(duì)人才培養(yǎng)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

該研究對(duì)象為廣西14 個(gè)地級(jí)市二級(jí)以上醫(yī)院。 調(diào)查內(nèi)容包括病案專業(yè)情況、 病案專職編碼人員情況、病案首頁(yè)專項(xiàng)質(zhì)控情況等。通過問卷調(diào)查方式，對(duì)2020 年廣西154 家二級(jí)醫(yī)院及69 家三級(jí)醫(yī)院編碼及質(zhì)控現(xiàn)狀進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。專人核查后，獲得有效填報(bào)數(shù)據(jù)223 份，該次調(diào)查使用Excel2013 進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 病案管理科基本情況

223 家醫(yī)院有132 家為醫(yī)院獨(dú)立部門，其中三級(jí)醫(yī)院有52 家 （占75.36%）， 二級(jí)醫(yī)院僅有80 家 （占51.95%）。 見表1。

表1 廣西223 家醫(yī)院病案管理科基本情況分析

2.2 病案科專職編碼人員基本情況

調(diào)查的223 家醫(yī)院中，配備有專職編碼人員的醫(yī)院有196 家（87.89%），12.11%的醫(yī)院未配備專職編碼員。其中三級(jí)綜合醫(yī)院專職編碼人員比例最高，占98.00%，見表2。

表2 廣西223 家醫(yī)院病案科專職編碼人員基本情況分析[n(%)]

2.3 編碼員月平均承擔(dān)病案數(shù)量情況

在調(diào)查223 家醫(yī)院中，編碼員月平均承擔(dān)編碼病歷數(shù)量差異較大，最多的一家二級(jí)醫(yī)院達(dá)到2 000 份以上，8 家二級(jí)醫(yī)院不到100 份。月平均承擔(dān)編碼量主要集中在300～600 份。 見表3。

表3 不同類別醫(yī)院編碼員月平均承擔(dān)病案數(shù)量情況（份）

2.4 病案科專職編碼人員專業(yè)情況

醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)占比最高，占55.06%。 其次為衛(wèi)生信息統(tǒng)計(jì)管理專業(yè)人員，占28.59%。 見表4。

表4 病案科專職編碼人員專業(yè)分布[n(%)]

2.5 病案科編碼人員最高學(xué)歷情況

編碼人員最高學(xué)歷以本科為主（占62.63%），其次為大專(占27.45%），中專及以下占6.86%，只有三級(jí)醫(yī)院配備有碩士及以上編碼人員，占3.07%。 見表5。

表5 病案科專職編碼人員專業(yè)分布[n(%)]

2.6 病案科專職從事院級(jí)病案質(zhì)控情況

配備專職從事院級(jí)病案質(zhì)控人員的醫(yī)院僅為152家，占68.16%，平均每醫(yī)院配備2.41 名。 其中三級(jí)綜合醫(yī)院每醫(yī)院平均配備人數(shù)最多，為2.60 名。 見表6。

表6 病案科專職從事院級(jí)病案質(zhì)控的平均人員數(shù)量分析

2.7 開展病案首頁(yè)專項(xiàng)質(zhì)控情況

開展病案首頁(yè)專項(xiàng)質(zhì)控的醫(yī)院有197 家，占

88.34%，其中三級(jí)綜合醫(yī)院占比最高，達(dá)到98.00%。 見表7。

表7 廣西223 家醫(yī)院病案首頁(yè)專項(xiàng)質(zhì)控開展情況

2.8 專職院級(jí)病案質(zhì)控人員情況

有專職院級(jí)病案質(zhì)控人員261 名，醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)223名，占85.44%，非醫(yī)學(xué)專業(yè)38 名，占14.56%。 見表8。

表8 專職院級(jí)病案質(zhì)控人員專業(yè)分布[n(%)]

3 討論

3.1 病案科隸屬情況

病案首頁(yè)數(shù)據(jù)信息的加工及提取是病案管理科最重要的一項(xiàng)工作。 一直以來，病案管理科得不到醫(yī)院管理者的重視。自2018 年開始，三級(jí)甲等公立醫(yī)院績(jī)效考核及醫(yī)保DRG 支付對(duì)病案首頁(yè)提出高要求， 病案管理工作得到重視。原衛(wèi)生部相關(guān)文件對(duì)病案管理科室的隸屬明確規(guī)定，二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)該有直屬院長(zhǎng)或副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)[3]。 目前廣西區(qū)內(nèi)僅有59%醫(yī)院病案科為獨(dú)立績(jī)效核算科室，以往調(diào)查發(fā)現(xiàn)，病案管理科隸屬于其他科室如醫(yī)務(wù)部、醫(yī)教科、信息科等管理部門[4-5]，薪酬不如獨(dú)立績(jī)效核算科室，且缺少績(jī)效激勵(lì)機(jī)制[6]，這種現(xiàn)狀影響編碼員工作積極性，醫(yī)院也吸引不到優(yōu)秀的病案信息管理人才，病案管理科的學(xué)科建設(shè)值得醫(yī)院管理者深思。 加強(qiáng)病案學(xué)科投入，充分發(fā)揮病案管理人員的優(yōu)勢(shì)，提升病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量是當(dāng)前醫(yī)院必須重視的問題。

3.2 編碼員情況

編碼員將病案首頁(yè)診斷和手術(shù)操作進(jìn)行國(guó)際疾病分類的過程是形成病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。廣西區(qū)內(nèi)有專職編碼員醫(yī)院僅占87.89%， 月承擔(dān)編碼病歷數(shù)量差異較大，超過1 000 份的醫(yī)院僅有14 家；專職編碼人員有16.35%為非醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)及衛(wèi)生信息統(tǒng)計(jì)管理專業(yè)，尚有超過30%的編碼員最高學(xué)歷在大專以下。 編碼員素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力是影響ICD 編碼準(zhǔn)確性的重要影響因素[7-9]。編碼工作是門技術(shù)活，不僅要有臨床知識(shí)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、病案管理專業(yè)知識(shí)及計(jì)算機(jī)操作技能等扎實(shí)的基本功， 也要有能與臨床科室及相關(guān)職能部門溝通的能力，用專業(yè)知識(shí)指導(dǎo)臨床科室正確填寫病案首頁(yè)[9-12]。2020 年國(guó)家病案管理質(zhì)量控制中心對(duì)5 493 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的調(diào)研顯示，病案管理科人力不足，不夠?qū)I(yè)等問題相互疊加，且承擔(dān)著龐大的出院病歷數(shù)，編碼正確率勢(shì)必會(huì)受到影響[13]。

3.3 病案質(zhì)控人員情況

廣西區(qū)內(nèi)配備專職從事院級(jí)病案質(zhì)控人員的醫(yī)院占比較低，僅68.16%，平均每醫(yī)院專職從事院級(jí)病案質(zhì)控人員也僅為2.41 名，低于全國(guó)平均人數(shù)2.46 名[13]。 病案首頁(yè)專項(xiàng)質(zhì)控是提高區(qū)域病案首頁(yè)質(zhì)量的有效手段，有效的質(zhì)控體系需要多個(gè)部門共同參與[14-15]。 為完成國(guó)家2021 年醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)十大目標(biāo)六“提高主要診

斷編碼準(zhǔn)確率”任務(wù)清單[16]，培養(yǎng)具備專業(yè)素質(zhì)的專職病案質(zhì)控人才[17]及增加配備比例是目前可行的辦法。 廣西病案質(zhì)控中心近5 年多次開展督導(dǎo)檢查工作，并邀請(qǐng)國(guó)家質(zhì)控中心資深編碼質(zhì)控專家以傳幫帶的形式來指導(dǎo)質(zhì)控，為全區(qū)編碼質(zhì)控提供交流經(jīng)驗(yàn)的平臺(tái)及統(tǒng)一質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。 通過建立首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)控長(zhǎng)效機(jī)制，提高病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量[18]。