基于DRG 付費的三級公立醫(yī)院風(fēng)險管理策略

王士博

天津市武清區(qū)人民醫(yī)院，天津 301700

疾病診斷相關(guān)分組（DRG）的實質(zhì)是病例組合分類方案，通常按照年齡、疾病診斷、病情嚴(yán)重程度、治療方式、并發(fā)癥等因素，將患者劃分成若干診斷組進(jìn)行管理的體系[1-2]。DRG 付費表示醫(yī)保部門依據(jù)病例所在的診斷相關(guān)組的付費標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。早在2019 年，我國多個城市成為DRG 付費試點城市，提示DRG 付費制度已經(jīng)全面開展。直至2020 年，關(guān)于深化醫(yī)療保障制度的改革意見被提出，各地區(qū)的三級公立醫(yī)院迎來醫(yī)保支付方式的重大變革，DRG 付費的全面推進(jìn)已成為國家深化醫(yī)療體制改革的重要環(huán)節(jié)， 同時也對公立醫(yī)院評價內(nèi)外部環(huán)境、加強風(fēng)險管理能力提出新挑戰(zhàn)[3-4]。 因此，該文對基于DRG 付費的三級公立醫(yī)院風(fēng)險管理策略進(jìn)行分析。

1 DRG 付費的發(fā)展歷程

DRG 付費是國家保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及控制醫(yī)?；鸱€(wěn)定的重要舉措， 同時也是醫(yī)保支付方式的改革核心，并以臨床表現(xiàn)與醫(yī)療資源消耗的疾病是否相似作為標(biāo)準(zhǔn)，從而進(jìn)行疾病分組，與此同時，明確相應(yīng)病組的標(biāo)準(zhǔn)支付定額，加強并優(yōu)化臨床路徑，促進(jìn)醫(yī)療資源消耗更加標(biāo)準(zhǔn)，有助于醫(yī)院主動減少成本，進(jìn)而達(dá)到控制醫(yī)療費用不合理增長的目的[5]。

我國最早于20 世紀(jì)80 年代對DRG 進(jìn)行研究，但受到條件與技術(shù)的限制， 直至2004 年北京重新啟動研究DRG 付費機制。 2010 年到2016 年，國家衛(wèi)生計生委將DRG 運用在醫(yī)保付費中， 并于2011 年在北京進(jìn)行DRG 付費試點，初步體現(xiàn)了DRG 付費的優(yōu)點，例如在保證醫(yī)院收入的同時， 有效降低患者個人醫(yī)療費用，同時積極控制醫(yī)保基金。直至2015 年DRG 付費在全國推廣使用，2019 年國內(nèi)多個城市開展DRG 付費試點[6]。

2 DRG 付費以及三級公立醫(yī)院面對的風(fēng)險

隨著DRG 付費的不斷推廣使用， 公立醫(yī)院生存發(fā)展所依賴的內(nèi)外環(huán)境發(fā)生一定改變，直接增加醫(yī)療行業(yè)的不確定性，針對部分缺少市場競爭意識、醫(yī)療糾紛頻發(fā)、 專業(yè)程度較低、 粗放式管理的公立醫(yī)院而言，DRG付費的推廣使用受到阻礙，直接增加其三級公立醫(yī)院的生存壓力。

2.1 市場風(fēng)險

DRG 付費以同病同價為主要原則， 同時將病例組合指數(shù)作為醫(yī)療服務(wù)價格的基線，表示醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)向同級別醫(yī)療機構(gòu)診治同一病組的付費標(biāo)準(zhǔn)相同，且同種難度的病種價格透明，隨著納入同類病種的診治成本增加，虧損概率隨之升高，虧損金額也顯著提升[7]。 若醫(yī)療行業(yè)內(nèi)無法節(jié)省開支、減低成本，醫(yī)療機構(gòu)將在此次醫(yī)保支付改革中失去競爭優(yōu)勢。

2.2 操作風(fēng)險

操作風(fēng)險是指公立醫(yī)院開展醫(yī)療服務(wù)與日常管理時面臨的風(fēng)險， 同時與其他類型風(fēng)險存在顯著差異，并與已經(jīng)設(shè)立的程序不合理及操作不規(guī)范有關(guān)[8]。 公立醫(yī)院開展DRG 付費相關(guān)的業(yè)務(wù)操作過程中極易失誤，其中常見的操作風(fēng)險包含缺少專業(yè)培訓(xùn)、 缺少規(guī)范的制度、缺乏職業(yè)道德等，而操作風(fēng)險又表現(xiàn)為醫(yī)療操作不規(guī)范、醫(yī)療資源使用效率低、病案首頁及結(jié)算清單質(zhì)量差、實際醫(yī)療行為與編碼填寫出現(xiàn)偏差等。

2.3 運營風(fēng)險

醫(yī)院已經(jīng)提出的多點執(zhí)業(yè)、分級診療、藥品帶量采購、取締藥品及耗材加成等措施，均需及時調(diào)整。 一旦DRG 付費被運用于公立醫(yī)院， 則表示醫(yī)院獲得醫(yī)保基金的方式發(fā)生變化，另外公立醫(yī)院發(fā)展期間出現(xiàn)服務(wù)質(zhì)量提升、醫(yī)院規(guī)模擴張、關(guān)鍵人才引進(jìn)、中長期發(fā)展規(guī)劃、大型設(shè)備采購等重大決策時，難以作出科學(xué)地調(diào)整或者合理地反應(yīng)，直接加大醫(yī)院在持續(xù)發(fā)展期間得到競爭優(yōu)勢的難度[9]。

3 DRG 付費管理中存在的不足

①醫(yī)院過度關(guān)注醫(yī)保費用虧損， 對于虧損較為敏感，且未能夠全面掌握院內(nèi)各科室的分組特征、病組權(quán)重與虧損程度，甚至針對虧損進(jìn)行懲罰扣錢，特別是開展新技術(shù)的科室，極易出現(xiàn)虧損情況，進(jìn)一步降低了醫(yī)務(wù)人員的積極性，甚至影響院內(nèi)新技術(shù)的發(fā)展，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員對DRG 付費產(chǎn)生抵觸情緒，最終耽誤DRG 的順利開展[10]。

②認(rèn)知不足，自以往按照項目付費或者總額付費轉(zhuǎn)化成DRG 付費， 極易出現(xiàn)適應(yīng)不良或者無法理解的現(xiàn)象，甚至片面的認(rèn)為醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為難醫(yī)院。 例如當(dāng)患者提出要求后，醫(yī)務(wù)人員以醫(yī)保政策規(guī)定作為借口而拒絕患者部分合理的要求。

③醫(yī)院精細(xì)化管理欠佳，且院內(nèi)協(xié)作不良，而醫(yī)療保險業(yè)務(wù)通常涉及醫(yī)院物價、醫(yī)療與信息等方面，同時跟隨社?；鸸芾硪?guī)定，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)檢查逐漸趨于常態(tài)化，并檢查醫(yī)院收費及診療的規(guī)范性與科學(xué)性，對于被檢出的問題，醫(yī)院其他部門可能誤以為是醫(yī)保工作中產(chǎn)生的問題，且未能夠引起重視。

④醫(yī)保管理人員的專業(yè)受到限制，加上醫(yī)保管理工作的涉及范圍較為寬泛，包含診療、耗材、經(jīng)濟、信息、藥品等方面的專業(yè)知識，但大部分醫(yī)務(wù)人員的知識結(jié)構(gòu)較為單一，直接影響DRG 付費的工作質(zhì)量。

4 風(fēng)險管理策略

針對三級公立醫(yī)院面臨的風(fēng)險，需要醫(yī)院自上而下的改變原先觀念， 完全掌握DRG 與其背后的風(fēng)險及機遇， 并將DRG 付費作為建立健全醫(yī)院風(fēng)險管理的新方向，進(jìn)一步加強風(fēng)險管理能力，保證風(fēng)險管理策略的有效性，最終提升醫(yī)院競爭力[11-12]。

4.1 加強成本管理

DRG 付費機制要求公立醫(yī)院開展成本管理， 促使成本競爭局面形成。其中成本高出競爭者的醫(yī)院處于劣勢，若能夠基于行業(yè)成本的同時與管理水平較高的醫(yī)院對標(biāo)，分析并利用醫(yī)保與衛(wèi)生政策，進(jìn)而有效增強運行效率，在常規(guī)成本管理基礎(chǔ)上，進(jìn)一步擴大成本管理范疇，不斷融合醫(yī)院戰(zhàn)略，同時創(chuàng)建戰(zhàn)略成本管理措施，從而在成本競爭上獲得優(yōu)勢[13]。 除此之外，全成本管理作為公立醫(yī)院展現(xiàn)科學(xué)管理的重要途徑，同時要求將成本支出歸于管理范疇，清除成本管理死角及計劃之外的支出，有效增強風(fēng)險預(yù)防能力[14]。 另外積極落實全成本管理環(huán)境，增強員工參與的積極性，且不斷改善醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)管理， 利用PDCA 循環(huán)法規(guī)范采購、 醫(yī)療業(yè)務(wù)、收支、科研、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、資產(chǎn)、信息化建設(shè)、預(yù)算、教學(xué)等，建立全成本管理制度，促進(jìn)綜合管理能力提升。

4.2 增強內(nèi)部控制

醫(yī)院內(nèi)部控制中不僅需要定期開展風(fēng)險評估，尤其是當(dāng)外部環(huán)境、經(jīng)濟活動、業(yè)務(wù)活動出現(xiàn)改變后，應(yīng)重新評估風(fēng)險[15]。 其中關(guān)于內(nèi)部控制的措施包含健全醫(yī)院決策制度，規(guī)范決策與執(zhí)行的制衡機制，明確劃分管理部門的職責(zé)，完善內(nèi)部管理制度，定期開展崗位培訓(xùn)，并實施輪崗制度。 另外還應(yīng)積極開展科研教學(xué)活動，不斷優(yōu)化重點區(qū)域的制度建設(shè)及崗位管理制度[16]。 除此之外，對于DRG 付費中存在的風(fēng)險， 在管理中需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的理解與支持，因此，醫(yī)保部門應(yīng)加大醫(yī)院宣傳DRG 付費的初心并不是懲罰扣錢形式的控費，而是將醫(yī)療保障基金落實至實處，且不犧牲醫(yī)療質(zhì)量或醫(yī)療安全的方式進(jìn)行控費。 針對存在減少服務(wù)、推諉重癥患者等不利于醫(yī)院發(fā)展的行為，均應(yīng)予以懲罰，同時全面認(rèn)知新技術(shù)的重要性及與DRG 付費的關(guān)系， 從而在院內(nèi)政策上鼓勵醫(yī)務(wù)人員收治疑難雜癥患者。與醫(yī)院質(zhì)控部門保持良好聯(lián)系，要求臨床醫(yī)生嚴(yán)格按照指征納入患者，且對于違規(guī)行為的科室或個人進(jìn)行警告及懲罰。另外對醫(yī)護人員進(jìn)行健康宣教，定期檢查重復(fù)入院患者，針對可疑分解的住院進(jìn)行警告，一旦確定為分解住院可予以重罰。

4.3 加強醫(yī)療業(yè)務(wù)活動的管理

定期組織公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員接受培訓(xùn)，遵照橫到邊及縱到底的原則將培訓(xùn)知識覆蓋于全院，致使醫(yī)務(wù)人員完全掌握DRG 付費的核心觀念， 同時理順院內(nèi)各科室的專業(yè)救治病種，明確其接診病種的救治路徑，從而保障醫(yī)生熟練按照臨床路徑救治患者。 基于DRG 付費模式上，三級公立醫(yī)院內(nèi)常見病癥及輕癥患者的成本較高，不斷接收此類患者可能難以收回成本[17]。 對此，醫(yī)院應(yīng)將醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)作為基石，結(jié)合自身情況與醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，創(chuàng)建支撐診斷的平臺，合理調(diào)控收治結(jié)構(gòu)。推行日間病房、 手術(shù)開展日間化療及術(shù)后快速康復(fù)的方式，有助于加速床位周轉(zhuǎn)速度，盡可能通過有限的資源為更多患者提供服務(wù)。 全面執(zhí)行質(zhì)量管理，增強醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，提升醫(yī)護人員的風(fēng)險意識，建立醫(yī)療風(fēng)險等級及預(yù)警機制， 培養(yǎng)醫(yī)護人員的溝通技巧及安全防范意識，有效預(yù)防醫(yī)療糾紛出現(xiàn)。 另外加強對病案首頁質(zhì)量及編碼填寫的管理制度，規(guī)范填寫醫(yī)保結(jié)算清單及病案首頁，培養(yǎng)編碼人才，以此保證編碼的完整性與準(zhǔn)確性，使得編碼準(zhǔn)確率達(dá)到95%以上。

4.4 優(yōu)化績效評價體系

DRG 付費可能給醫(yī)院帶來一定風(fēng)險， 通過績效評價方式達(dá)到激勵及引導(dǎo)目的， 不斷完善績效評價系統(tǒng)，為風(fēng)險管理的順利實施提供保障[18]。 同時利用DRG 總權(quán)重或者DRG 關(guān)鍵性指標(biāo)，創(chuàng)建規(guī)范的核算標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確計算績效薪酬分配，對于疑難重癥應(yīng)單獨管理，同時將新技術(shù)引進(jìn)績效考核內(nèi)，按照權(quán)重規(guī)范獎勵標(biāo)準(zhǔn)，同時對病案首頁進(jìn)行質(zhì)量控制，不斷優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)能力。

4.5 保障信息平臺安全性

DRG 付費通常依賴信息數(shù)字化平臺， 其平臺的安全極為重要，因此醫(yī)院內(nèi)需要創(chuàng)建信息技術(shù)部門，并將部門內(nèi)責(zé)任細(xì)化，確定崗位具體的職責(zé)，同時保障平臺安全運行，加強防火墻，從而預(yù)防黑客侵入及數(shù)據(jù)篡改等。由此可見，數(shù)據(jù)的安全在保證DRG 付費工作的推廣中具有重要意義， 加上平臺可能承載了醫(yī)院的工作數(shù)據(jù)，可保證平臺順利開展。

5 小結(jié)

DRG 付費的推廣實施對三級公立醫(yī)院而言， 不僅是機遇，也是挑戰(zhàn)，需要公立醫(yī)院重新評估醫(yī)院內(nèi)風(fēng)險，并予以重點關(guān)注，利用成本管理及內(nèi)部控制，盡可能發(fā)揮績效評價的引導(dǎo)作用，同時優(yōu)化公立醫(yī)院的風(fēng)險應(yīng)對能力， 進(jìn)一步提升公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)水平及管理能力，為患者提供全方位的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。