熊去氧膽酸治療膽汁淤積性肝病患兒的臨床療效及對血清炎癥指標(biāo)及腸道菌群的影響

劉希 廖杉 劉小乖

膽汁淤積性肝病(ICH)是一種以肝臟生化學(xué)改變?yōu)橹鞯母文懠膊?。研究表明，ICH患者多伴腸道菌群失調(diào)，其促進(jìn)了ICH發(fā)生，并推動了疾病進(jìn)展[1]。另外，腸道菌群失調(diào)會使腸毒素及微生物代謝物進(jìn)入肝臟，損傷肝細(xì)胞的同時激活炎癥免疫應(yīng)答，造成肝功能受損[2]。針對ICH治療，臨床多用益生菌調(diào)節(jié)腸道菌群，減少有害菌，并保護(hù)機(jī)體免疫系統(tǒng)。從以往臨床經(jīng)驗得知，單一藥物作用有限，遠(yuǎn)期效果欠佳，亟需探尋更有效藥物。目前，熊去氧膽酸(UDCA)在膽汁反流性胃炎、膽固醇性膽囊結(jié)石、原發(fā)性膽汁性肝硬化中取得較好效果[3]。但UDCA在ICH中治療效果如何尚不完全明確，且是否能讓患兒在改善肝功能和糾正腸道菌群中獲益尚不清楚。鑒于此，本研究用UDCA治療ICH患兒，并對其血清炎癥指標(biāo)、腸道菌群、肝功能等指標(biāo)進(jìn)行觀察，報道如下。

資料與方法

一、一般資料

采用方便抽樣法選取病例，病例來源為2019年2月至2021年2月本院收治的186例ICH患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)血清膽紅素、病原學(xué)、堿性磷酸酶等實驗室檢查，及腹部超聲等影像學(xué)檢查確診，符合《膽汁淤積性肝病診斷治療專家共識(2013)》[4]中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②總膽紅素(TBil)>85.5 μmol/L，直接膽紅素(DBil)占TBil比例超20%；或總膽紅素(TBil)<85.5μmol/L，直接膽紅素(DBil)超過17.1 μmol/L；③年齡區(qū)間：1～12個月；④足月生產(chǎn)患兒；⑤黃疸發(fā)病<2月齡；⑥患兒監(jiān)護(hù)人知情，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期有抗生素、微生物制劑治療史；②合并膽道閉鎖或其他畸形患兒；③合并菌痢、腸炎、腹瀉患兒；④存在機(jī)體重要器官功能障礙；⑤對本研究藥物及成分過敏。按隨機(jī)數(shù)字表法將ICH患兒分為2組，每組93例。觀察組男50例，女43例，年齡2～11(6.35±0.37)月；病因：胃腸外營養(yǎng)相關(guān)5例，巨細(xì)胞病毒感染33例，Citrin蛋白缺乏癥5例，原因不明50例。對照組男47例，女46例，年齡2～12(6.52±0.44)月；病因：胃腸外營養(yǎng)相關(guān)7例，巨細(xì)胞病毒感染35例，Citrin蛋白缺乏3例，原因不明48例。2組ICH患兒臨床資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

二、治療方法

2組患兒入院后給予保肝利膽，根據(jù)藥敏試驗進(jìn)行抗感染等對癥治療。對照組患兒口服雙歧桿菌活菌制劑(上海上藥信誼藥廠有限公司；國藥準(zhǔn)字S10970105；規(guī)格1 g)，0.5 g/次，3次/d。觀察組在雙歧桿菌活菌制劑基礎(chǔ)上疊加UDCA(Losan Pharma GmbH;進(jìn)口藥品注冊證號：H20181059；規(guī)格0.25 g)，口服，20 mg/kg·d-1，用藥2周，2組患兒均連續(xù)用藥2周，評估效果。

三、觀察指標(biāo)

(一)血清指標(biāo) 采集血液標(biāo)本(清晨空腹)5 mL，均分為2管。一管按3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心20 min，分離血清后，采用貝克曼庫爾AU5800型全自動生化分析儀對用藥前和用藥2周后白介素-4(IL-4)、白介素-6(IL-6)、白介素-10(IL-10)和腫瘤壞死因子α(TNF-α)進(jìn)行檢測。另一管置入抗凝管內(nèi)，采用Olympus公司AU2700型全自動生化分析儀對堿性磷酸酶(ALP)、總膽紅素(TBil)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)和γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)進(jìn)行檢測。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗對用藥前和用藥2周可溶性黏附分子(sVCAM-1)、膽汁酸(CBA)和甘膽酸(CG)進(jìn)行檢測。

(二)腸道菌群指標(biāo) 采集大便標(biāo)本250 g，凍存于-80 ℃環(huán)境中備檢，對用藥前和用藥2周的大腸桿菌、雙歧桿菌、乳酸桿菌數(shù)量，計算雙歧桿菌與大腸桿菌壁紙(B/E值)。

(三)臨床療效 參照《膽汁淤積性肝病診斷和治療共識(2015)》[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評估治療效果，鞏膜和皮膚黃染癥狀完全消失或顯著改善，膽紅素和肝臟酶學(xué)與用藥前相比降低50%以上評為顯效；患兒癥狀緩解，膽紅素和肝臟酶學(xué)與用藥前相比降低不足50%評為有效；患兒癥狀無改善，膽紅素和肝臟酶學(xué)與用藥前相比并無改變或加重。治療總有效率=顯效率+有效率。

(四)安全性評估 統(tǒng)計用藥期間不良反應(yīng)，包括嘔吐、惡心、發(fā)熱和便秘等，計算總有效率。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組血清炎癥指標(biāo)比較

兩組患兒用藥前IL-4、IL-6、IL-10和TNF-α表達(dá)水平比較，無顯著差異(P>0.05)；用藥2周，兩組患兒血清炎癥指標(biāo)好轉(zhuǎn)，且觀察組IL-6和TNF-α表達(dá)水平與對照組比較顯著降低(P<0.05)，IL-4和IL-10表達(dá)水平與對照組相比顯著升高(P<0.05)。見表1。

表1 兩組用藥前和用藥2周血清炎癥指標(biāo)對比(n=93,±s)

二、兩組肝功能指標(biāo)比較

兩組患兒用藥前ALP、TBil、ALT和GGT指標(biāo)比較無顯著差異(P>0.05)；用藥2周，兩組患兒肝功能指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，且觀察組ALP、ALT、TBil和GGT指標(biāo)與對照組比較顯著降低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組用藥前和用藥2周肝功能指標(biāo)對比(n=93,±s)

三、兩組免疫調(diào)節(jié)因子和膽汁酸指標(biāo)比較

兩組患兒用藥前sVCAM-1、CBA和CG表達(dá)水平比較無顯著差異(P>0.05)；用藥2周，兩組患兒免疫調(diào)節(jié)因子和膽汁酸指標(biāo)下降，且觀察組sVCAM-1、CBA和CG表達(dá)水平與對照組比較顯著降低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組用藥前和用藥2周免疫調(diào)節(jié)因子和膽汁酸指標(biāo)對比(n=93,±s)

四、兩組腸道菌群比較

兩組患兒用藥前乳酸桿菌、雙歧桿菌、大腸桿菌、B/E值比較無顯著差異(P>0.05)；用藥2周，雙歧桿菌、乳酸桿菌和B/E值數(shù)量增多，大腸桿菌數(shù)量減少(P<0.05)，觀察組雙歧桿菌、乳酸桿菌和B/E與對照組相比明顯增多(P<0.05)，2組患兒用藥2周大腸桿菌數(shù)量比較無顯著差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組用藥前和用藥2周腸道菌群數(shù)量對比(n=93,±s)

五、兩組臨床療效比較

觀察組治療總有效率為94.62%，與對照組86.02%相比明顯增高(P<0.05)。見表5。

表5 兩組臨床療效對比

六、兩組安全性比較

兩組患兒用藥期間未發(fā)生肝、腎功能受損，僅有輕微胃腸道反應(yīng)及發(fā)熱不良反應(yīng)。觀察組不良反應(yīng)率為6.45%，與對照組5.38%相比無顯著差異(P>0.05)。見表6。

表6 兩組不良反應(yīng)率對比

討 論

ICH作為臨床常見肝膽系統(tǒng)疾病，臨床治療多以益生菌維持腸道菌群平衡。雙歧桿菌活菌能維持腸內(nèi)酸性環(huán)境，一方面能抑制有害菌異常發(fā)酵，增強(qiáng)腸道免疫功能；另一方面通過刺激腸道而加快其蠕動，有利于DBil分解和排出，抑制膽紅素的肝腸循環(huán)。李紅等[6]研究表明，雙歧桿菌三聯(lián)活菌可促進(jìn)脂肪酸降解，緩解膽汁淤積癥狀。對于ICH患兒的治療，一方面強(qiáng)調(diào)維持腸道菌群平衡，另一方面還需促進(jìn)膽汁排出，減輕肝細(xì)胞毒性損害。UDCA能促進(jìn)內(nèi)源性膽汁酸分泌排泄，同時使其成分發(fā)生改變，提高親水性膽汁酸含量，從而減輕疏水性膽汁酸細(xì)胞毒性，對膽管細(xì)胞及肝細(xì)胞膜發(fā)揮保護(hù)作用。UDCA還具有改善肝功能及肝組織學(xué)特征的作用，其機(jī)制是通過抑制疏水性膽酸對線粒體膜的干擾而防止肝細(xì)胞凋亡來實現(xiàn)。黃麗等[7]研究證實，UDCA通過激活法尼酯衍生物X受體信號通路阻斷膽汁酸合成過程，降低血清膽汁酸水平及其對肝臟的毒性。

本研究中，觀察組用藥2周IL-6和TNF-α表達(dá)水平顯著低于對照組，而IL-4和IL-10顯著高于對照組。肝內(nèi)免疫炎性反應(yīng)是ICH發(fā)病過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，大量膽汁淤積在肝內(nèi)，可促進(jìn)機(jī)體生成IL-6和TNF-α促炎因子，引發(fā)肝組織炎癥，導(dǎo)致肝細(xì)胞凋亡、壞死，并促進(jìn)纖維化因子轉(zhuǎn)化生長因子β1(TGF-β1)表達(dá)引起肝功能受損[8]。劉利等[9]研究顯示，聯(lián)合益生菌(雙歧桿菌三聯(lián)活菌散)干預(yù)治療后的ICH患兒IL-6和TNF-α水平顯著降低。IL-4屬輔助性T淋巴細(xì)胞(Th2)，有促進(jìn)體液免疫作用，當(dāng)出現(xiàn)膽汁淤積時IL-4水平降低。動物實驗研究表明，IL-10可阻止炎性細(xì)胞因子聚集，減少巨噬細(xì)胞滲出，從而減輕炎癥反應(yīng)[10]。本研究在雙歧桿菌活菌基礎(chǔ)上用UDCA治療ICH，患兒IL-6和TNF-α促炎因子水平降低，IL-4和IL-10抑炎因子水平升高，提示患兒炎癥狀態(tài)顯著減輕，其確切機(jī)制尚待進(jìn)一步研究。本研究結(jié)果顯示，觀察組用藥2周ALP、TBil、ALT、GGT、sVCAM-1、CBA和CG水平均明顯低于對照組。ALP可由膽汁排入小腸，當(dāng)發(fā)生膽汁排泄障礙或淤積時，血清ALP呈高表達(dá)。GGT則是由肝細(xì)胞線粒體產(chǎn)生，膽汁淤積時GGT水平升高。ALT可反映肝實質(zhì)性損害，TBil則能客觀反映膽汁淤積及膽紅素代謝狀況[11]。許新[12]研究發(fā)現(xiàn)，ICH患者均存在ALT、GGT、ALP和TBil等肝功能指標(biāo)異常，尤其是合并基礎(chǔ)疾病ICH，上述肝功能受損更嚴(yán)重。sVCAM-1在慢性炎癥發(fā)展過程中發(fā)揮了一定作用，能反映肝功能損害程度，敏感性較高[13]。CBA經(jīng)肝細(xì)胞合成，通過腸道細(xì)菌分解代謝，當(dāng)膽汁合成排泄過程出現(xiàn)異常，CBA水平升高[14]。正常情況下，人體血清中CG表達(dá)水平較低，當(dāng)發(fā)生肝功能受損或膽汁淤積時，血清CG水平升高。采用UDCA治療ICH患兒，患兒肝功能指標(biāo)顯著好轉(zhuǎn)，提示UDCA對ICH患兒肝功能有保護(hù)作用，同時可起到免疫調(diào)節(jié)和下調(diào)膽汁酸指標(biāo)水平作用，分析原因可能與UDCA下調(diào)膽汁酸水平，減輕其對肝臟毒性作用以及提高機(jī)體抗膽汁淤積能力有關(guān)，這也是肝功能指標(biāo)得到進(jìn)一步改善原因之一。

本研究中，觀察組用藥2周雙歧桿菌、乳酸桿菌和B/E值明顯高于對照組，而兩組大腸桿菌數(shù)量比較無明顯差異。乳酸菌和雙歧桿菌作為定植在腸道中的有益菌，在維持免疫平衡和免疫系統(tǒng)發(fā)育過程中發(fā)揮著重要作用。在肝病患者中，大腸桿菌數(shù)量增多，B/E值(有益菌)降低，造成腸道菌群失衡，加重病情。用UDCA治療ICH患兒，結(jié)果顯示患兒雙歧桿菌、乳酸桿菌有益菌增多，B/E值提高，致病菌減少，其結(jié)果與楊興鴿等[15]結(jié)論一致。本研究觀察組總有效率顯著高于對照組，提示在雙歧桿菌活菌用藥基礎(chǔ)上疊加UDCA，能協(xié)同發(fā)揮抗炎、改善腸道菌群，下調(diào)sVCAM-1和膽汁酸指標(biāo)水平，達(dá)到改善肝功能目的，進(jìn)一步提高療效。兩組用藥過程中，均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，輕微胃腸道反應(yīng)未經(jīng)特殊干預(yù)，停藥后自行消失，兩組不良反應(yīng)率相當(dāng)，提示UDCA治療ICH患兒安全可靠。