醫(yī)院家庭聯(lián)合護(hù)理干預(yù)對(duì)腦梗死患者吞咽功能與生活能力的影響

王俏俏，周 翔

(江蘇省人民醫(yī)院，江蘇 南京 221000)

腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科具有高發(fā)病率與致殘率的常見疾病之一，嚴(yán)重者會(huì)造成軀體功能、吞咽功能等功能障礙，威脅患者健康，同時(shí)大大降低患者的生活質(zhì)量[1-2]。其中吞咽功能障礙是腦梗死極為常見并發(fā)癥，臨床常表現(xiàn)為飲水嗆咳、吞咽困難等，可造成患者誤吸或誤咽等，可引發(fā)患者低蛋白血癥、營養(yǎng)不良甚至發(fā)生吸入性肺炎等，增加了患者的病死率[3-4]。因此臨床需要給予高度重視并采取有效措施干預(yù)。目前對(duì)于腦梗死患者吞咽障礙的護(hù)理干預(yù)措施有限，多為院內(nèi)宣教，但因康復(fù)過程長，傳統(tǒng)護(hù)理無法滿足患者需求。筆者探討了醫(yī)院家庭聯(lián)合護(hù)理模式干預(yù)對(duì)腦梗死患者吞咽功能與生活能力的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]且經(jīng)腦MRI確診；②臨床表現(xiàn)為吞咽功能障礙且符合吞咽功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)(第四屆腦血管會(huì)議制訂)[6]；③發(fā)病至入院時(shí)間8～72 h；④能夠收集到完備的患者檢查資料以及相關(guān)治療資料等；⑤患者本人或者家屬知情同意，并簽署同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①嚴(yán)重感染、腦部大面積梗死、重要器官(如心、肺等)功能異常者；②合并嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、嚴(yán)重失語、譫妄等影響康復(fù)訓(xùn)練者；③因顱腦外傷或者其他咽喉病變引發(fā)的吞咽功能障礙者；④依從性差，無法完成本次研究內(nèi)容者。

1.3一般資料 選擇2019年1月—2021年1月江蘇省人民醫(yī)院收治的170例腦梗死患者為觀察對(duì)象，采用隨機(jī)表格法將患者分為干預(yù)組與對(duì)照組各85例。對(duì)照組中男45例，女40例；年齡49～77(66.2±4.8)歲；合并糖尿病25例，高血壓60例；文化水平：初中及以下15例，高中55例，本科及以上15例。干預(yù)組中男47例，女38例；年齡48～75(65.8±4.7)歲；合并糖尿病28例，高血壓57例；文化水平：初中及以下20例，高中55例，本科及以上10例。2組性別、年齡、合并癥情況、文化水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.4護(hù)理方法

1.4.1對(duì)照組 給予患者實(shí)施傳統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理干預(yù)，包括病房常規(guī)巡視護(hù)理，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征，護(hù)理中若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行正確處理，耐心為患者以及家屬講解腦梗死的主要病因以及在護(hù)理過程中需要注意的事項(xiàng)等，給予患者基礎(chǔ)心理疏導(dǎo)，囑其進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，出院前叮囑患者要按時(shí)回院復(fù)診檢查，囑患者堅(jiān)持鍛煉等。

1.4.2干預(yù)組 在神經(jīng)內(nèi)科傳統(tǒng)護(hù)理基礎(chǔ)上對(duì)患者實(shí)施醫(yī)院家庭聯(lián)合護(hù)理干預(yù)，具體干預(yù)內(nèi)容及步驟如下：①醫(yī)院護(hù)理。a.不同形式健康宣教及心理支持：以圖片、視頻等不同形式的宣教方式對(duì)患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，強(qiáng)化腦梗死疾病知識(shí)以及治療方案等，幫助患者提高認(rèn)知能力，多與患者或家屬溝通，對(duì)提出的問題給予細(xì)致耐心的解答，動(dòng)態(tài)性掌握患者的情緒變化，最大限度滿足患者心理需求，減少負(fù)面情緒等。b.飲食支持：為患者制定符合要求的飲食方案，盡量在符合患者飲食習(xí)慣的基礎(chǔ)上，限制高膽固醇或者高脂肪的攝入，可多食用蛋白質(zhì)類食物，確保每日鹽攝入量少于3 g，保證飲水量在1 500 mL以上，可多食用新鮮蔬果、粗纖維食物等，確?；颊叽蟊銜惩ā.康復(fù)干預(yù)：護(hù)理人員指導(dǎo)并輔助患者進(jìn)行坐位訓(xùn)練，間隔2 h輔助患者翻身并進(jìn)行拍背，確?；颊呋紓?cè)肢體的功能位，休息時(shí)可健側(cè)、仰臥位以及患側(cè)臥位交替使用，30 min變換1次體位。護(hù)理人員定時(shí)為患者按摩患側(cè)肢體從而防止肌肉萎縮，促進(jìn)血液循環(huán)進(jìn)而減少血栓發(fā)生。d.攝食干預(yù)：輔助患者取30°仰臥位，以患者病情恢復(fù)狀況決定體位角度，逐步調(diào)整，囑患者頭部向前屈伸，以減少喂食時(shí)誤咽發(fā)生。初期多選擇有一定黏性且容易在口腔中移動(dòng)的食物，待患者可正常飲食后轉(zhuǎn)為糊狀物，初期注意食物攝入量，每次控制食量為2～3 mL，依據(jù)患者吞咽功能改善情況酌情增加，同時(shí)嚴(yán)密觀察患者的吞咽狀況。患者進(jìn)食過程中，護(hù)理人員囑其反復(fù)進(jìn)行吞咽，確保食物全部咽下，吞咽后可多飲水，便于沖散殘留物。e.吞咽功能康復(fù)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)行咀嚼肌、舌肌的鍛煉，定時(shí)按摩咀嚼肌等，引導(dǎo)患者主動(dòng)伸縮舌肌，就餐前予以張口練習(xí)，10 min/次，持續(xù)轉(zhuǎn)動(dòng)舌頭，提高舌肌的靈活度，若舌頭無法自由活動(dòng)，可應(yīng)用清潔紗布纏住舌頭協(xié)助活動(dòng)。指導(dǎo)患者進(jìn)行咬、鼓腮等動(dòng)作練習(xí)，從而鍛煉咀嚼肌以及頰肌等，10 min/次，1次/d。指導(dǎo)患者練習(xí)吸氣、呼氣、張口與閉口練習(xí)，鍛煉喉部內(nèi)收肌，10 min/次，1次/d。指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽訓(xùn)練，使用冰凍處理過的棉簽刺激舌根以及軟腭位置，刺激吞咽，2次/d。②家庭護(hù)理支持?；颊叱鲈夯丶液螅t(yī)院定期邀請(qǐng)康復(fù)醫(yī)師或者相關(guān)專家為患者開展相關(guān)知識(shí)講座，鼓勵(lì)患者積極參與，也可利用視頻、PPT等多種形式，方便患者在家學(xué)習(xí)有關(guān)腦梗死康復(fù)知識(shí)等，鼓勵(lì)患者在家期間多與其他患者交流，家屬多給予患者關(guān)心支持等；此外，利用QQ、微信等網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)與患者或者家屬保持緊密的聯(lián)系，傳授患者本人或者家屬康復(fù)訓(xùn)練技巧，幫助患者解決在康復(fù)訓(xùn)練中可能出現(xiàn)的一些問題，叮囑家屬多關(guān)心患者，為患者營造更加積極樂觀的家庭生活氛圍，日常多與患者溝通交流，監(jiān)督并輔助患者洗漱、穿衣以及進(jìn)食等方面的日常訓(xùn)練；醫(yī)護(hù)根據(jù)具體情況上門隨訪，掌握患者康復(fù)情況，依據(jù)患者的恢復(fù)以及康復(fù)內(nèi)容及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案。

1.5觀察指標(biāo) 觀察比較2組干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后吞咽功能與生活能力情況。其中吞咽功能采用洼田氏飲水試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估，生活能力采用生活能力評(píng)估量表(ADL)予以評(píng)價(jià)。吞咽功能具體評(píng)估內(nèi)容：患者取坐位，讓患者飲用30 mL溫水并觀察患者徹底飲完水所需時(shí)間、次數(shù)以及出現(xiàn)的癥狀。Ⅰ級(jí)：在5 s內(nèi)可以一次性喝完，未出現(xiàn)嗆咳癥狀；Ⅱ級(jí)：需要分為2次或以上次數(shù)才能喝完，未出現(xiàn)嗆咳；Ⅲ級(jí)：一次性飲完但伴有聲音嘶啞以及嗆咳發(fā)生；Ⅳ級(jí)：需2次以上飲完，伴有嗆咳與聲音嘶啞癥狀；Ⅴ級(jí)：不間斷嗆咳，無法下咽；Ⅱ～Ⅴ級(jí)為吞咽功能異常[7]。ADL包括穿衣、洗澡、上樓梯、修飾、吃飯等，總分100分，分?jǐn)?shù)愈高表示患者的生活能力愈高[8]。

2 結(jié) 果

2.12組患者干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后吞咽功能情況比較 干預(yù)前2組患者的吞咽功能分級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)3個(gè)月后，干預(yù)組患者的吞咽功能分級(jí)明顯改善，且改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

表1 2組腦梗死患者干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后吞咽功能情況洼田飲水試驗(yàn)比較 例(%)

2.22組患者護(hù)理前及干預(yù)3個(gè)月后ADL評(píng)分比較 護(hù)理干預(yù)前，2組患者的生活能力ADL評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理干預(yù)3個(gè)月后，2組患者的ADL評(píng)分均明顯升高，且干預(yù)組顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

表2 2組腦梗死患者護(hù)理前及干預(yù)3個(gè)月后ADL評(píng)分比較分)

3 討 論

腦梗死患者發(fā)生吞咽功能障礙十分常見，目前多項(xiàng)研究報(bào)道，吞咽功能訓(xùn)練可明顯改善腦卒中患者吞咽障礙[9-11]。黃燕等[12]發(fā)現(xiàn)采用因時(shí)護(hù)理模式聯(lián)合針灸電刺激可促進(jìn)腦梗死患者吞咽功能恢復(fù)。但這些訓(xùn)練及治療是在醫(yī)院住院期間進(jìn)行的，出院后因?yàn)槿狈祻?fù)知識(shí)，同時(shí)多數(shù)腦梗死患者為老年群體，自我康復(fù)意識(shí)較差，基本無較好的自我照護(hù)能力，因此極易影響治療后的恢復(fù)，服藥依從性較低，增加了腦梗死的復(fù)發(fā)率，甚至造成不可挽回的后果[13]。因此，對(duì)于腦梗死患者，不僅需要院內(nèi)的全力護(hù)理支持，還需要結(jié)合家庭的護(hù)理協(xié)助與指導(dǎo)，這樣才能提高患者的康復(fù)效果。而目前的傳統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理缺少家庭護(hù)理支持，同時(shí)院內(nèi)護(hù)理也缺乏靈活性，護(hù)理內(nèi)容單一，護(hù)理服務(wù)效果較差，無法滿足患者的正常身心需求。

醫(yī)院家庭聯(lián)合護(hù)理模式是將醫(yī)院與家庭有效結(jié)合在一起，根據(jù)患者的具體病情以及實(shí)際狀況制定出個(gè)性化且有效的科學(xué)護(hù)理方案，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)院各方面的力量，并將護(hù)理延伸至家庭中，從而加快患者的恢復(fù)進(jìn)程。高炎等[14]將電話回訪聯(lián)合家屬參與式康復(fù)訓(xùn)練用于腦梗死偏癱患者，結(jié)果顯示該法可提高患者鍛煉依從性及自我效能。本研究中干預(yù)組采取醫(yī)院家庭聯(lián)合護(hù)理干預(yù)，一方面針對(duì)吞咽的機(jī)制，更加重視咽喉部以及口腔等訓(xùn)練，由專門的護(hù)理人員指導(dǎo)并監(jiān)督患者，干預(yù)時(shí)機(jī)把握較好，有助于增強(qiáng)患者吞咽運(yùn)動(dòng)中涉及的各個(gè)肌群力量，幫助患者重新建立良好的吞咽反射功能，促進(jìn)患者吞咽功能的恢復(fù)；另一方面，護(hù)理更加人性化，攝食訓(xùn)練循序漸進(jìn)，不給患者增加壓力，盡量滿足患者的需求，并鼓勵(lì)家屬參與其中，出院后能給予更好的監(jiān)督和支持，在很大程度上舒緩了患者的情緒，提高了患者康復(fù)的信心和依從性。結(jié)果干預(yù)3個(gè)月后患者的吞咽功能明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示醫(yī)院家庭聯(lián)合護(hù)理模式在改善患者吞咽功能方面更加有效。

本研究中干預(yù)組干預(yù)3個(gè)月后患者的生活能力ADL評(píng)分顯著高于對(duì)照組，提示醫(yī)院家庭聯(lián)合護(hù)理可以改善患者的生活能力。分析原因?yàn)椋悍e極的家庭干預(yù)通過多種形式滿足患者認(rèn)知需求，同時(shí)定期的家庭隨訪鞏固了患者對(duì)腦梗死知識(shí)的了解，促進(jìn)了患者家屬積極參與到患者的日常生活當(dāng)中，輔助患者訓(xùn)練，監(jiān)督患者的日?；顒?dòng)，包括進(jìn)食、穿衣、洗漱等，訓(xùn)練中家屬給予患者更多的關(guān)愛支持，讓患者感受到溫暖，提高患者康復(fù)信心，進(jìn)而達(dá)到了改善患者生活能力的目的。

但本研究干預(yù)時(shí)間僅3個(gè)月，未體現(xiàn)出遠(yuǎn)期效果，同時(shí)納入的樣本量較少，研究對(duì)象有一定的局限性。因此需要未來增加研究樣本量，延長護(hù)理干預(yù)時(shí)間，進(jìn)而考證方案的遠(yuǎn)期效果。

綜上所述，對(duì)腦梗死患者開展醫(yī)院家庭聯(lián)合護(hù)理模式可以更好地改善患者的吞咽功能，進(jìn)而提高患者的生活能力。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。