改良臍靜脈置管方法在新生兒救治中的應用

張永梅

(清華大學第一附屬醫(yī)院，北京 100016)

隨著圍產(chǎn)和新生兒醫(yī)學的不斷發(fā)展,新生兒重癥監(jiān)護室(NICU)收治的高危新生兒比例越來越多。在高危新生兒救治過程中，由于出生體重低、病情重、需要呼吸循環(huán)支持、容易喂養(yǎng)不耐受等情況，快速安全建立靜脈通路十分重要。臍靜脈置管術(shù)操作相對簡單、安全，能迅速建立有效的靜脈通路進行補液、給藥、靜脈取血、換血術(shù)等，避免多次靜脈穿刺。近年來，隨著我國新生兒窒息復蘇技術(shù)的進步和發(fā)展，臍靜脈插管已經(jīng)成為搶救新生兒窒息最重要的手段之一和必然趨勢，可通過臍靜脈插管迅速建立靜脈通道，利于復蘇和治療[1-2]。但臍靜脈置管術(shù)需要熟練的操作技巧和嚴格的護理，否則容易發(fā)生相關(guān)的并發(fā)癥如導管損傷、管端異位、門靜脈血栓、心律失常、置管相關(guān)性血流感染等[3]，因此探討臍靜脈置管術(shù)在新生兒救治中的安全性尤為重要。筆者在臨床工作中不斷總結(jié)經(jīng)驗，改進置管方法，從臍帶殘端留取、置管進入手法到置管固定等操作步驟，尋找更方便、簡潔、安全的置管方法，現(xiàn)將改良臍靜脈置管術(shù)的應用效果報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標準 均有置管指征[4]:高危新生兒；產(chǎn)房內(nèi)緊急情況下給藥、輸液及抽取血標本；超低/極低出生體重兒；預計需要至少1周靜脈輸液；預計換血者；需要中心靜脈壓監(jiān)測者。出生時保留臍帶近端2～3 cm，最佳置管時機在出生后12 h內(nèi)，臍帶尚未干結(jié),保證呼吸和循環(huán)穩(wěn)定。

1.2排除標準 ①臍帶局部感染、臍膨出、臍帶畸形者；②腹膜炎或壞死性小腸結(jié)腸炎者；③下肢或臀部有血運障礙者；④有出血傾向、血液系統(tǒng)疾病及肝脾腫大者。

1.3一般資料 選擇2016年1月—2020年12月在清華大學第一附屬醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護病房接受臍靜脈置管的新生兒563例,胎齡≤32周，出生體重≤1 500 g，新生兒均在生后36 h內(nèi)(臍帶未干，其中95% 生后2 h內(nèi))進行臍靜脈置管。與家屬溝通病情，均簽署知情同意書。根據(jù)臍靜脈置管手法不同分為2組：改良組222例，男133例，女89例；胎齡(29.06±1.69)周；體重(1 180.5±229.65)g。對照組341例，男227例，女114例；胎齡(29.63±1.67)周；體重(1 265.42±239.91)g。 2組性別、胎齡和出生體重比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

1.4置管方法

1.4.1對照組 ①器械準備：臍靜脈導管(3.5F)，新生兒臍靜脈置管包(包括無菌鑷子及止血直鉗各2把，剪刀1把，手術(shù)刀1把，10 mL無菌注射器1個，無菌紗塊和棉球若干，無菌2號非吸收性外科絲線1包)。②置管深度、長度估算：根據(jù)文獻[5]公式(BW法)計算置管深度[置管深度(cm)=(BW×1.5)+5+臍帶殘端(0.5 cm)],根據(jù)文獻[6]公式(shukla法)計算置管長度[置管長度(cm)=[3×體重(kg)+9]/2+1]。③參考文獻[7]采取傳統(tǒng)的置管方法。④置管后護理：置管后24 h可去除貼膜，注意導管有無松動；每天酒精擦拭臍周皮膚2次；每天B超定位觀察導管位置；每次經(jīng)臍靜脈輸液前后均應用生理鹽水封管，避免空氣進入；另外注意控制輸液速度，既要避免因滴速過慢導致堵管，也要避免因滴速過快導致循環(huán)負荷過大；隨時觀察臍部滲血、滲液、腹脹、管道通暢等情況，并做好記錄和班次交接班。

1.4.2改良組 器械準備、置管深度和長度估算、置管后護理均與對照組相同；采取改良的置管手法，包括置管過程中不同于傳統(tǒng)的臍帶末端留取長度、操作中送管的手法和導管固定方法。具體如下：患兒仰臥位于保暖臺上,予以心電和呼吸監(jiān)護,穿無菌手術(shù)衣及戴無菌手套，常規(guī)暴露消毒術(shù)野皮膚，直徑10～12 cm，鋪無菌洞巾，用生理鹽水充滿導管。用止血鉗距臍帶根部0.5 cm鉗夾，手術(shù)刀切斷，暴露臍靜脈，左手持鑷子夾臍帶，平拉臍靜脈，使臍靜脈與腹壁成30°～45°角,略偏左下肢，右手將導管向患兒左側(cè)輕輕送入，方向稍偏右上方約30°角，插入預定深度，回抽有血順利流出后,荷包縫合，將縫合線打結(jié)固定臍帶，前后共3圈。使用無菌透明敷料固定，再用膠帶將導管固定在患兒腹壁。換肝素封管液(每毫升鹽水含肝素3 IU)。置管后拍胸腹片確定導管尖端位置,導管末端置于膈上1個椎體或T7～8胸椎位置時合適。超聲定位導管管端位于下腔靜脈。

1.5觀察指標 觀察2組置管成功率和置管并發(fā)癥(置管打折、置管位置異常和腹脹等)發(fā)生情況。置管打折和位置異常判定標準：置管后X射線顯示導管有打折現(xiàn)象和管端未在上述合適位置；超聲定位顯示在異常位置。腹脹判斷標準：臨床表現(xiàn)為胃排空延遲、胃潴留，腹部膨隆，伴有腹壁水腫、發(fā)亮，腹壁靜脈曲張，腸型、腹部壓痛，腸鳴音減弱或消失，影像學見腸腔擴張、腸壁積氣等；拔管后癥狀減輕或消失。

2 結(jié) 果

2.12組患兒置管成功率比較 改良組和對照組置管成功率分別為96.85%(215/222)和95.89%(327/341),2組比較差異無統(tǒng)計學意義(2=0.34,P>0.05)。

2.22組患兒置管并發(fā)癥發(fā)生情況比較 改良組置管打折率顯著低于對照組(P<0.05)，2組位置異常率、腹脹發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，2組均未發(fā)生感染。見表1。

表1 2組臍靜脈置管新生兒置管打折、位置異常和腹脹發(fā)生率比較 例(%)

3 討 論

新生兒由于皮膚較薄、血管細，外周靜脈穿刺困難，并難以維持24 h持續(xù)輸液，易液體外滲引起皮下壞死等，且反復穿刺增加患兒痛苦。針對此情況，我國從20世紀90年代開始逐漸開展了臍靜脈置管術(shù)。臍靜脈是胚胎期胎兒與母體之間的動脈血通道，其一端連于胎盤，另一端連于門靜脈和靜脈導管。靜脈導管是臍靜脈的直接延續(xù)，近心端通下腔靜脈，遠心端連接門靜脈左支囊部，出生后1～2周閉合，形成靜脈韌帶。新生兒分娩后1～3 d內(nèi)，臍帶未干，臍部血管清晰可見，可利用來做靜脈置管。目前臍靜脈置管術(shù)在新生兒重癥監(jiān)護室中已成為入院高危新生兒第一條靜脈輸液通路，特別是在患兒產(chǎn)房窒息復蘇、低血壓、低體溫、外周血管收縮等情況下，可保證快速建立靜脈液路，具有操作相對簡單、安全、穿刺成功率高、留置時間長等優(yōu)點，可以避免反復穿刺造成患兒痛苦。但是，臍靜脈置管術(shù)是項侵入性操作，應嚴格掌握適應證和禁忌證，減少不必要的置管，并需要嚴格規(guī)范的進行操作[8]。操作者應熟練掌握置管操作技巧及無菌操作技術(shù)，否則容易發(fā)生送管困難、管端打折、彎曲、位置過深過錢、移位及導管相關(guān)性感染、腹脹、肝膿腫、胸腔積液、心律失常、心包積液等置管相關(guān)并發(fā)癥[9]。

臍靜脈置管術(shù)在實際操作中經(jīng)常會發(fā)生導管插入困難、導管打折和位置移位等置管失敗情況。相關(guān)研究報道，導致置管失敗多與胎齡小、置管位置及深度不適當有關(guān)，臍帶斷端過長可以使導管進入臍輪，影響插管速度，殘端還可增加感染機會[10]。另外由于胎齡小的新生兒各器官結(jié)構(gòu)及功能發(fā)育尚未成熟，胃腸動力較差，在經(jīng)臍靜脈置管術(shù)輸注高滲及較強刺激性液體時極易引起胃腸功能紊亂和腹脹；若再發(fā)生臍靜脈置管術(shù)置管位置及深度不當，使導管管端進入肝內(nèi)，則輸注液體均于肝臟匯聚，造成肝內(nèi)血管壓力升高，而豐富的胃腸道血液亦經(jīng)門靜脈進入肝臟，并回流至下腔靜脈，致門靜脈壓增高，損傷肝臟，同時胃腸道血液回流受阻，出現(xiàn)胃腸道淤血，引起腹脹[11-12]。清華大學第一附屬醫(yī)院在臍靜脈置管術(shù)操作中不斷總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)臍部留取殘端過長、導管進入臍靜脈方向與腹壁角度不適當、遇到阻力的處理措施不當和導管固定不穩(wěn)等有關(guān)。針對這些問題，進行了部分置管方法的改良：首先將臍帶殘端留管長度由1～1.5 cm減至0.5 cm，如果臍帶殘端留取過長，相對離腹壁遠，容易扭曲，而且拔出插管后臍帶不易脫落；如果留取臍帶殘端過短，又不易固定。通過縮短留取臍帶殘端，操作中的送管更容易，發(fā)現(xiàn)留取0.5 cm是最佳選擇，拔出插管后臍帶也容易自然脫落。第二，鉗拉臍帶暴露臍靜脈方式由原來的垂直提起臍帶改為平拉臍帶，使臍帶與腹壁平行，臍靜脈與腹壁成30°～45°角,略偏左下肢，導管向患兒左側(cè)送入臍靜脈，方向稍偏右上方約30°角。第三，導管在送管過程受阻或有彈出現(xiàn)象多提示存在腹壁緊張和血管刺激后痙攣，或與解剖結(jié)構(gòu)個體差異有關(guān)，不能強行送管，可以從患兒右側(cè)向左側(cè)輕柔臍帶上方腹壁，并選擇吸氣相送管。應當注意，如果反復2～3次送管失敗后，可將導管拔出至4 cm，暫時作為外周靜脈使用，待次日重新置管，注意臍靜脈內(nèi)是否有微血栓形成，用止血鉗或鑷子擠壓管壁，將血凝塊排出，避免將血栓推入血液循環(huán)，并且在導管置入臍靜脈時，一邊將導管送入，一邊抽回血，直至抽吸回血順暢，無凝集現(xiàn)象。Morag等[13]研究發(fā)現(xiàn)，與臍靜脈置管術(shù)相關(guān)的門靜脈血栓形成可導致門靜脈高壓，遠期可能有體循環(huán)高壓、腎功能不全、腎小管功能障礙等后遺癥。也有研究顯示在置管臍帶外部分管壁上發(fā)現(xiàn)血栓，立即拔管監(jiān)測超聲未發(fā)現(xiàn)門靜脈血栓等征象[14]。第四，由搭橋固定改為透明敷料固定(便于觀察局部情況)，保持敷料下方為無菌區(qū)域，再用膠帶將導管固定在患兒腹壁。本研究采用2號非吸收外科絲線荷包縫合臍帶根部，將縫合線打結(jié)固定臍帶，需用雙重絲線結(jié)扎固定確保臍部無滲血，結(jié)扎力度適中，太緊會導致導管癟陷，導管內(nèi)推注液體不順暢，太松容易致臍部出血、導管滑脫。置管24 h后，臍帶干燥，將敷料揭除，仍用膠帶固定導管于患兒腹壁。這種固定方法使臍靜脈管固定穩(wěn)妥，不會因各種外力導致滑脫。通過上述四項置管操作方法改良，使原來導管打折率明顯降低。

超聲在臍靜脈置管術(shù)中引導和定位具有重要價值，目前常規(guī)的經(jīng)臍靜脈置管術(shù)為術(shù)者盲插后行X射線攝片定位，部分病例經(jīng)X射線先定位后才發(fā)現(xiàn)臍靜脈導管打折或彎曲或位置過淺，未能進入下腔靜脈，需要重新置入。Gupta等[15]研究發(fā)現(xiàn)在臍靜脈置管術(shù)后的第1 h和24 h分別有36%和23%的患兒會發(fā)生置管移位，因此建議在置管后的24 h內(nèi)行X射線片檢查，以確定臍靜脈導管尖端位置。本研究中22例異位中有10例位置過淺而退出作為外周靜脈使用，部分病例需要重新置管，再次行X射線攝片定位。如果采用超聲監(jiān)測置管位置，可以避免患兒攝入較多射線。Michel等[16]比較了X射線和超聲在臍靜脈置管中導管末端定位的應用價值，認為超聲定位效果優(yōu)于X射線。Simanovsky等[17]探討了超聲在臍靜脈置管術(shù)導管末端定位的價值，也認為超聲定位是可信的，并將取代X射線攝片。因此術(shù)中操作時亦可借助超聲引導，及時發(fā)現(xiàn)導管誤入門靜脈并進行調(diào)整，增加中心靜脈置管成功率。另外，超聲的無輻射令其具有更大的優(yōu)勢，有必要研究超聲在臍靜脈置管術(shù)中的應用價值，在本研究后期已嘗試開始超聲定位臍靜脈置管的位置。另外，臍靜脈置管過程中一旦導管固定，不能再向臍靜脈內(nèi)送入導管；當導管端部不在下腔靜脈內(nèi)時，避免輸入高張液體；不要使導管與空氣相通(有發(fā)生空氣栓子的危險)；輸血時應采用周圍靜脈通道。

總之，臍靜脈置管術(shù)操作相對簡便易行，可以快速建立起有效靜脈通道，保證危重新生兒的搶救能順利進行。通過改進臍靜脈置管術(shù)手法及超聲定位，提高了操作成功率和安全性，減少了反復穿刺，降低了感染風險，值得臨床在新生兒重癥監(jiān)護室內(nèi)推廣應用。

利益沖突：作者聲明不存在利益沖突。