精細(xì)化護(hù)理聯(lián)合趙氏雷火灸用于胃癌脾氣虛證化療患者的價(jià)值研究

王彩麗，陳 玉，鐘泳儀

(1. ?？谑兄嗅t(yī)醫(yī)院,海南 ?？?570216;2. 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,廣東 廣州 510095)

胃癌是指起源于胃黏膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，是癌癥防治的重點(diǎn)病種。全球每年新發(fā)胃癌人數(shù)約120萬(wàn)，其中中國(guó)占比約40%，且早期胃癌占比較低，大部分確診時(shí)已進(jìn)入疾病進(jìn)展期，整體5年生存率低于50%[1]?；熓侵型砥谖赴┑闹饕委煼椒?，能延長(zhǎng)患者生存期，但化療藥物存在免疫抑制、神經(jīng)毒性、骨髓抑制及胃腸道反應(yīng)等多種不良反應(yīng)，降低患者生活質(zhì)量，常導(dǎo)致患者對(duì)治療無(wú)望[2-3]。因此，尋找能夠提高胃癌晚期患者生活質(zhì)量的治療方法顯得尤為重要。精細(xì)化護(hù)理根據(jù)20世紀(jì)初歐美國(guó)家的精細(xì)化管理概念延伸而來(lái)，精細(xì)化管理概念由“科學(xué)管理之父”弗雷德里克·溫斯洛·泰勒提出，他主張管理要科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化，以降低管理和溝通的成本，目前國(guó)內(nèi)精細(xì)化護(hù)理多作為單一手段展開(kāi)研究。趙氏雷火灸是在趙氏“雷火神針”基礎(chǔ)上，通過(guò)改革灸藥配方和用法發(fā)展而來(lái)的明火懸灸療法，其集灸、針及中藥治法于一體，將藥物粉末燃燒后產(chǎn)生的藥化因子、熱力、紅外線輻射力，通過(guò)腧穴和脈絡(luò)的循經(jīng)感傳效應(yīng)，共同達(dá)到溫經(jīng)通絡(luò)、活血祛瘀、扶正固本、消癭散瘤等功效[4]。趙氏雷火灸使用簡(jiǎn)便，護(hù)士經(jīng)相關(guān)培訓(xùn)后易掌握，且無(wú)需經(jīng)機(jī)體代謝，臨床療效和安全性均較好。目前趙氏雷火灸的研究領(lǐng)域主要集中于頭面五官疾病、內(nèi)科雜病、骨關(guān)節(jié)病等領(lǐng)域，尚少涉及對(duì)癌癥晚期患者的使用，同時(shí)國(guó)內(nèi)外臨床也鮮有關(guān)于精細(xì)化護(hù)理聯(lián)合趙氏雷火灸應(yīng)用的研究。因此，本研究探討了精細(xì)化護(hù)理聯(lián)合趙氏雷火灸應(yīng)用于胃癌脾氣虛證患者的療效及安全性，期待推廣二者聯(lián)合療法在國(guó)內(nèi)的使用。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) 胃癌診斷符合《中國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤診治規(guī)范·第四分冊(cè)-胃癌》[5]標(biāo)準(zhǔn)，并通過(guò)臨床檢驗(yàn)、病理學(xué)檢查及影像學(xué)檢查確診。中醫(yī)辨證參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]符合脾氣虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)：主癥為疲倦無(wú)力，納呆，食后腹脹，大便溏?。淮伟Y為神疲懶言，腹痛，口淡，惡心，嘔吐，肢體浮腫，面色萎黃；舌質(zhì)淡，舌體胖大，舌邊有齒印，舌苔薄白，脈細(xì)弱?；颊吣挲g20～75歲，胃癌TNM 分期為Ⅲ～Ⅳ期，Karnofsky(KPS)評(píng)分>60分，生存期預(yù)計(jì)超過(guò)6個(gè)月，患者知情同意。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) 診斷為胃間質(zhì)瘤、胃淋巴瘤等胃內(nèi)其他腫瘤疾病者，合并其他部位原發(fā)性惡性腫瘤者，合并心肝腎嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者，合并精神疾病、血液疾病者，對(duì)試驗(yàn)治療方法過(guò)敏者。

1.3剔除標(biāo)準(zhǔn) 治療依從性差、未能堅(jiān)持完成治療者；干預(yù)過(guò)程中證型改變明顯者；中途主動(dòng)要求退出者；出現(xiàn)病情危重(非本干預(yù)治療導(dǎo)致)者。

1.4一般資料 選擇2020年10月—2021年8月在?？谑兄嗅t(yī)醫(yī)院住院治療的胃癌脾氣虛證患者90例，按照就診序列號(hào)奇偶分組法分成2組：觀察組45例，男25例，女20例；年齡50～73(65.8±4.3)歲；腫瘤部位：胃竇部17例，胃底部19例，胃體部9例；TNM分期：Ⅲ期26例，Ⅳ期19例。對(duì)照組45例，男27例，女18例；年齡52～74(65.5±4.1)歲；腫瘤部位：胃竇部18例，胃底部17例，胃體部10例；TNM 分期：Ⅲ期28例，Ⅳ期17例。2組患者以上資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.5治療及護(hù)理方法 2組入院后采用XELOX 方案治療：奧沙利鉑注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050962，規(guī)格：100 mL∶0.1 g)130 mg/m2靜脈滴注，第1天；卡培他濱片(上海羅氏制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20073024，規(guī)格：0.5 g)1.0 mg/m2口服，2次/d，第1～14天。以3周為1個(gè)周期，共治療2個(gè)周期。

1.5.1對(duì)照組 化療過(guò)程中給予常規(guī)護(hù)理。①飲食指導(dǎo)：制定多餐少食的飲食方案，保障患者能夠消化；②定期做好消毒防護(hù)工作，指導(dǎo)患者進(jìn)行適量體育運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)免疫力提高；③密切觀察患者生命體征，若出現(xiàn)化療反應(yīng)立即給予相應(yīng)處理。

1.5.2觀察組 化療過(guò)程中給予精細(xì)化護(hù)理聯(lián)合趙氏雷火灸干預(yù)。

1.5.2.1精細(xì)化護(hù)理措施 ①建立護(hù)理專組：小組人員包括主治醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)以及經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士，經(jīng)規(guī)范化培訓(xùn)且考核過(guò)關(guān)后方可上崗。②制定護(hù)理計(jì)劃：查詢近3年來(lái)院內(nèi)收治的胃癌患者信息，科學(xué)評(píng)估胃癌患者化療后易出現(xiàn)的毒副反應(yīng)，結(jié)合臨床制定相應(yīng)的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和流程，使護(hù)理方法更加具體和可操作，提高護(hù)理效率。③健康宣教：制定健康教育臨床路徑，從入院、住院、出院及隨訪四方面細(xì)化健康教育內(nèi)容，在健康宣教過(guò)程中鼓勵(lì)家屬共同參與，細(xì)化工作要求，使護(hù)理工作可操作性強(qiáng)，深入實(shí)際。④心理護(hù)理：評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)知情況，判斷是否出現(xiàn)恐懼、焦慮等心理問(wèn)題，制定個(gè)性化的心理護(hù)理方案，及時(shí)疏導(dǎo)患者出現(xiàn)的心理問(wèn)題，使護(hù)理工作最大限度地滿足患者需求。同時(shí)結(jié)合?？铺攸c(diǎn)，針對(duì)胃癌患者實(shí)施“愛(ài)的生命線”方案，在胃癌確診、胃癌治療及晚期臨床關(guān)懷階段分別給予及時(shí)心理支持，將“真誠(chéng)、愛(ài)心”的護(hù)士執(zhí)業(yè)本質(zhì)體現(xiàn)在癌癥特色服務(wù)品牌中。

1.5.2.2趙氏雷火灸方法 患者取仰臥位，充分暴露雙足三里穴、神闕穴、中脘穴、下脘穴、天樞穴，點(diǎn)燃趙氏雷火灸(艾條規(guī)格：2.8 cm×10.0 cm)，置于相對(duì)應(yīng)灸具，采用補(bǔ)法，對(duì)準(zhǔn)以上穴位，由上到下施灸，距離皮膚3～7 cm，施灸5～10 min，待患者適應(yīng)雷火灸的溫度后，再縮小雷火灸到皮膚之間的距離，以患者皮膚可承受為度，施灸皮膚部位微微發(fā)紅為宜。每日施灸1次，每次施灸20 min。自化療第1天開(kāi)始，連續(xù)灸2個(gè)化療周期。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1中醫(yī)癥狀積分 參照文獻(xiàn)[6]擬定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)胃癌患者食少納呆、體倦乏力、食后腹脹、大便溏稀、神疲懶言癥狀進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)-0分，輕-1分，中-2分，重-3分，評(píng)分越高提示癥狀越嚴(yán)重。

1.6.2KPS評(píng)分 使用KPS體力狀態(tài)評(píng)分表評(píng)定患者治療前后的體力狀態(tài)，分值0～100分，得分越高提示患者健康狀況越好。

1.6.3生活質(zhì)量評(píng)分 使用QOL評(píng)分量表評(píng)價(jià)患者治療前后生活質(zhì)量，滿分60分，評(píng)分51～60分為良好，41～50分為較好，31～40分為一般，21～30分為差，≤20分為極差。

1.6.4護(hù)理滿意度 使用?？谑兄嗅t(yī)醫(yī)院自行設(shè)計(jì)的滿意度調(diào)查問(wèn)卷評(píng)價(jià)患者護(hù)理滿意度，分為非常滿意、基本滿意、不滿意 ，非常滿意+基本滿意為總滿意。

1.6.5近期療效 參照文獻(xiàn)[7]RECIST實(shí)體瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估療效。完全緩解：目標(biāo)病灶基本消失；部分緩解：目標(biāo)病灶基線長(zhǎng)徑總和下降≥30%；穩(wěn)定：目標(biāo)病灶基線長(zhǎng)徑總和下降30%以下，或增加20%以下；進(jìn)展：目標(biāo)病灶基線長(zhǎng)徑總和增加≥20%。臨床總獲益=完全緩解+部分緩解+穩(wěn)定。

1.6.6不良反應(yīng) 參照NCI-CTC AE 4.0.3擬定的不良反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]，統(tǒng)計(jì)2組惡心嘔吐、白細(xì)胞減少、肝腎功能損傷、周圍神經(jīng)毒性、血紅蛋白減少等Ⅲ、Ⅳ度不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所用數(shù)據(jù)使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。定性資料使用2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用相關(guān)樣本秩和檢驗(yàn)；定量資料符合正態(tài)分布使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較方差齊時(shí)采用t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)以校正t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 治療后，2組食少納呆、體倦乏力、食后腹脹、大便溏稀、神疲懶言積分均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組各項(xiàng)積分均明顯低對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組胃癌脾氣虛證患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較分)

2.22組治療前后KPS評(píng)分、QOL評(píng)分比較 治療后，2組KPS評(píng)分、QOL評(píng)分均明顯升高(P均<0.05)，且觀察組KPS評(píng)分、QOL評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組胃癌脾氣虛證患者治療前后KPS評(píng)分、QOL評(píng)分比較分)

2.32組治療后護(hù)理滿意度比較 治療后，觀察組護(hù)理總滿意度明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組胃癌脾氣虛證患者治療后護(hù)理滿意度比較 例(%)

2.42組治療后臨床療效比較 觀察組臨床總獲益率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組胃癌脾氣虛證患者治療6周后臨床療效比較 例(%)

2.52組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組Ⅲ～Ⅳ度惡心嘔吐、白細(xì)胞減少、肝腎功能損傷、周圍神經(jīng)毒性、血紅蛋白減少發(fā)生率有低于對(duì)照組的趨勢(shì)，總不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組胃癌脾氣虛證患者治療期間Ⅲ、Ⅳ度不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

胃癌是一類在全球范圍內(nèi)發(fā)病率和病死率均較高的惡性腫瘤疾病，中國(guó)是胃癌的高發(fā)地，是胃癌防治的重點(diǎn)國(guó)家之一[9]。本病早期常無(wú)特異性的臨床表現(xiàn)，且病情進(jìn)展較緩慢，待確診時(shí)大部分患者已發(fā)展為中晚期，腫瘤細(xì)胞多浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移至鄰近臟器，喪失根治性切除機(jī)會(huì)。近年來(lái)隨著化療藥物的不斷優(yōu)化，中晚期胃癌患者的生存期明顯延長(zhǎng)，但目前臨床尚無(wú)針對(duì)胃癌患者的特效靶向療法，大部分患者的中位生存時(shí)間仍小于1年[10]。另外，化療藥物在殺傷腫瘤細(xì)胞的過(guò)程中，對(duì)人體的正常細(xì)胞也會(huì)產(chǎn)生傷害，會(huì)引發(fā)明顯不良反應(yīng)，影響患者治療，降低患者生活質(zhì)量[11]。

中醫(yī)認(rèn)為胃癌屬“積聚”“胃脘痛”等范疇，患者因正氣不足，外感六淫邪氣，或內(nèi)傷七情，導(dǎo)致臟腑精氣虧虛，脾肺二臟功能受損，導(dǎo)致肺氣不利，肺失宣肅，氣滯痰凝；脾氣運(yùn)化不足，形成氣滯血瘀。水濕、痰飲、血瘀等病理因素瘀阻于胃絡(luò)，日久形成胃癌[12-13]?；熾m有助于延長(zhǎng)胃癌患者的生存期，但化療對(duì)患者免疫力的破壞性較大，常導(dǎo)致患者化療后正氣不足，生活質(zhì)量差[14]。因此，如何減輕患者癥狀、提高機(jī)體免疫力，從而改善患者生活質(zhì)量具有重要意義。

精細(xì)化護(hù)理起源于歐美國(guó)家的精細(xì)化管理理論，通過(guò)制定相應(yīng)的護(hù)理制度和標(biāo)準(zhǔn)，使護(hù)理技術(shù)和護(hù)理方法更加具體化，有利于提高醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量，改善患者就醫(yī)感受，減少并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸[15-16]。趙氏雷火灸是一種集針、灸、藥治法于一體的傳統(tǒng)明火懸灸療法，被國(guó)家中醫(yī)藥管理局于2010年列為新技術(shù)重點(diǎn)推廣項(xiàng)目，其操作簡(jiǎn)便，對(duì)機(jī)體不會(huì)造成不適感，且燃燒過(guò)程中產(chǎn)生的清香會(huì)使人感覺(jué)舒適。雷火灸局部溫度能達(dá)到240 ℃，藥效峻猛，滲透性非常強(qiáng)，能夠促使藥化分子在皮膚表面迅速形成高濃度的滲透區(qū)，大大提高熱灸的治療效果[17-18]。雷火灸條由艾絨、沉香、乳香、羌活木香等多種藥材組成，具有祛濕散寒、補(bǔ)肝益腎、活血行氣、化瘀止痛等多種功效。所選穴位中，足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)合穴及胃之下合穴，有培元扶正調(diào)和氣血及補(bǔ)脾益胃之功，主治消化系統(tǒng)疾病。研究證實(shí)，艾灸足三里治療消化系統(tǒng)疾病的機(jī)制可能是由穴位局部感受器通過(guò)神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)經(jīng)相關(guān)神經(jīng)電位傳導(dǎo)，傳送至中樞核團(tuán)，刺激相關(guān)物質(zhì)或分子進(jìn)而發(fā)揮改善胃腸功能作用[19]。神闕穴與五臟六腑、奇經(jīng)八脈及十二經(jīng)脈均直接或間接相通，是全身經(jīng)絡(luò)的總樞紐，能夠調(diào)理全身經(jīng)絡(luò)臟腑功能，其皮下無(wú)脂肪組織，腹膜與皮膚筋膜直接相連，且穴位周圍富含神經(jīng)和血管，艾灸神闕穴能夠有效刺激神經(jīng)末梢，經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)對(duì)臟腑生理活動(dòng)進(jìn)行調(diào)理，進(jìn)而增強(qiáng)機(jī)體免疫功能和抵御疾病的能力[20]。中脘穴為胃之募穴和腑會(huì)，任脈與胃經(jīng)交會(huì)于此，有健脾和胃、益氣通經(jīng)之功[21]。下脘穴屬任脈，主治胃腸病證；天樞穴屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，為大腸之募穴，有活血散瘀、理氣止痛及清利濕熱之功。以上穴位相伍，共奏扶正固本、健脾和胃、活血行氣之功。雷火灸燃燒時(shí)產(chǎn)生的藥化因子、物理因子及熱力經(jīng)腧穴和脈絡(luò)的循經(jīng)感傳，共同發(fā)揮溫經(jīng)通脈、調(diào)節(jié)機(jī)體功能的作用，產(chǎn)生灸法和腧穴的綜合治療效應(yīng)，有利于提高治療效果。

目前國(guó)內(nèi)鮮少有關(guān)精細(xì)化護(hù)理聯(lián)合趙氏雷火灸治病的臨床研究，本研究將二者相結(jié)合用于干預(yù)胃癌脾氣虛證化療患者。結(jié)果顯示，觀察組治療后脾氣虛證相關(guān)癥狀積分及Ⅲ、Ⅳ度不良反應(yīng)發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，KPS評(píng)分、QOL評(píng)分、護(hù)理滿意度及臨床總獲益率均明顯高于對(duì)照組。說(shuō)明精細(xì)化護(hù)理聯(lián)合趙氏雷火灸可明顯減輕胃癌脾氣虛證患者癥狀，有助于提高臨床總獲益率，減少不良反應(yīng)，從而可提高患者生活質(zhì)量和護(hù)理滿意度，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。