健脾和胃操對血液透析患者營養(yǎng)狀況和疲乏狀況的影響研究

熊 潔，張成亮，錢曉靈，胡曉穎

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 201203)

血液透析是終末期腎臟病患者腎臟替代治療的主要手段，但長期透析可引起多種并發(fā)癥，其中疲乏和營養(yǎng)缺乏更為常見，發(fā)生率在49%～92%[1-2]。美國生命康復(fù)顧問委員會(Life Options Rehabilitation Advisory Council，LORAC)、慢性腎臟疾病臨床實踐指南(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，K/DOQI)均建議并鼓勵慢性腎臟病患者進行定期鍛煉，以增強維持性血液透析患者的身體功能[3-4]。目前終末期腎病的運動干預(yù)模式主要有步行、踩單車、爬樓梯、跑步、游泳，此類運動存在一定局限性，如僅以局部上下肢的抗阻鍛煉為主。中國傳統(tǒng)的養(yǎng)生運動如太極、八段錦、五禽戲等研究較多，此類功法主要用于循環(huán)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、頸椎病等的養(yǎng)生保健當中[5-6]，用于終末期腎病患者的研究鮮有報道。因此，探索一套能夠改善終末期腎病患者營養(yǎng)不良，緩解其疲乏癥狀，并且動作簡單易練的功法，對提高血液透析患者生活質(zhì)量具有重要意義。本研究觀察了健脾和胃操對血液透析患者營養(yǎng)狀況和疲乏狀況的影響。

1 資料與方法

1.1納入標準 ①進行血液透析治療≥3個月，透析頻率為3次/周，4 h/次；②符合慢性腎臟病五期診斷標準；③年齡>18周歲；④有正常的讀寫能力和溝通能力；⑤有自理能力，能夠獨立進行本健身操的練習(xí)。

1.2排除標準 ①有嚴重并發(fā)癥的血液透析患者；②不能夠獨立行走的血液透析患者；③根據(jù)K-DOQI指南，血紅蛋白(Hb)<70 g/L,或血鉀>5.5 mmol/L者；④具有特殊飲食習(xí)慣者(如信仰佛教、素食主義者等)；⑤糖尿病患者；⑥兩次透析間期體重增長≥干體重×7%者；⑦疲勞量表-14(FS-14)評分和營養(yǎng)不良-炎癥評分(MIS)為0分者。

1.3一般資料 選取2019年1月—2020年1月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院血液凈化中心進行規(guī)律血液透析治療的患者100例，患者均簽署了知情同意書，且研究經(jīng)過倫理委員會批準實施。按照隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組。觀察組50例，男28例，女22例；年齡32～65(44.2±9.1)歲；透析齡6～28(12.4±2.5)個月；原發(fā)疾?。焊哐獕耗I損害28例，原發(fā)性腎小球疾病22例。對照組50例，男26例，女24例；年齡31～68(45.7±10.2)歲；透析齡7～31(13.7±3.5)個月；原發(fā)疾?。焊哐獕耗I損害27例，原發(fā)性腎小球疾病23例。2組患者性別、年齡、透析齡、原發(fā)疾病比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.4護理方法 根據(jù)患者描述或者仿真模型準確記錄2組患者24 h內(nèi)進食情況，以了解其在特定餐數(shù)內(nèi)食物的種類和重量；根據(jù)患者飲食日記，收集其3 d(透析日當天、周末1 d和非透析日1 d)的膳食記錄。腎內(nèi)科營養(yǎng)師根據(jù)患者的飲食結(jié)構(gòu)情況，調(diào)整患者的營養(yǎng)素攝入量，確保2組患者的營養(yǎng)素攝入一致。蛋白攝入 1.2～1.5 g/(kg·d)，鹽的攝入量5～6 g/d，控制透析間期液體攝入量，督促患者家屬共同參與，詳細記錄患者的膳食情況。

1.4.1對照組 對照組維持原西醫(yī)基礎(chǔ)治療方案，并給予常規(guī)護理干預(yù)。①透析前護理：透析前護士仔細檢查透析機以及相關(guān)的透析管道，詳細告知家屬和患者透析的方法、目的、注意事項和并發(fā)癥，同時測量患者透析前的生命體征。②透析中護理：透析中責(zé)任護士每小時記錄1次患者的生命體征(呼吸、脈搏、血壓等)，注意觀察患者的意識情況，及時發(fā)現(xiàn)透析中低血壓等緊急并發(fā)癥，密切注意患者的穿刺部位是否有無滲血和腫脹等，觀察透析管道是否受壓和扭曲。③透析后護理：透析結(jié)束后檢查患者實際脫水量(以測量下機后的體重為準)，囑患者控制飲水量(兩次透析之間的體重變化不超過3 kg)，進低鹽低鉀、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食等。

1.4.2觀察組 觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予健脾和胃操運動干預(yù)。健脾和胃操內(nèi)容：①調(diào)息。動作1：兩腳并步站立；兩臂自然垂于體側(cè)；身體中正，目視前方；動作2：松腰沉髖，左腳向左側(cè)開步，約與肩同寬；動作3：兩腿膝關(guān)節(jié)稍屈，兩臂外旋，向前合抱于腹前呈圓 弧形，與臍同高掌心向上，兩掌指間距約10 cm。②須單舉。動作1：接調(diào)息式，兩腿徐緩 挺膝伸直；左掌上托，左臂外旋上穿經(jīng)面前，隨之臂內(nèi)旋上 舉至頭左上方，肘關(guān)節(jié)微屈，力達掌根，掌心向上，掌指向右；同時右掌隨臂內(nèi)旋下按至右髖旁，肘關(guān)節(jié)微屈，力達掌根，掌心向下，掌指向前，動作略停；目視前方。動作2：松腰沉髖，身體重心緩緩下降；兩腿膝關(guān)節(jié)微屈；同時左臂屈肘外旋，左掌經(jīng)面前下落于腹前，掌心向上；右臂外旋，右掌向上捧于腹前，兩掌指尖相對，相距約10 cm，掌心向上。動作3和動作4：同動作1和動作2，唯左右相反。③熊戲。熊運：患者將兩掌握空拳以形成“熊掌”，垂于患者下腹部。然而以患者腰腹為垂軸，上半身進行搖晃運動(順時針)，與此同時，患者的兩拳隨上身沿右肋部、上腹部、左肋部、下腹部的方向搖晃一周；接著患者的上半身進行搖晃運動(逆時針)，患者的兩掌隨之劃圓，做完兩拳變掌下落，自然垂于體側(cè)，目視前方。熊晃：包括左右兩式，左式：患者微屈左膝，左髖上提，將兩掌握空拳以形成“熊掌”，患者的右腿伸直，左腳向左前方落地，隨后身體右轉(zhuǎn)，左拳擺至左膝前上方，右掌擺至體后，然后身體左轉(zhuǎn)，右腿屈膝，左腿伸直，擰腰晃肩，帶動兩 臂前后弧形擺動，右拳擺至左膝前上方，左拳擺至體后。右式：動作要領(lǐng)同左式，唯左右相反。④引氣歸元。動作1：接熊戲，兩臂內(nèi)旋，向兩側(cè)擺起，與髖同高，掌心向后，目視前方；動作2：兩臂屈肘，兩掌相疊置于丹田處。實施頻次：起勢調(diào)息(1次)→須單舉(3次)→熊晃(3次)→熊運(3次)→引氣歸元收功(1次)為1遍，3遍/次，3～4次/周，12周為1個療程，持續(xù)12個月，血液透析治療當天不進行練習(xí)。運動強度：以靶心率為100～120次/min為度(靶心率：60歲以上心率=170-年齡，60歲以下心率=180-年齡)，兼顧患者臨床表現(xiàn)，以不感到不適為宜。注意事項：練習(xí)前半小時排空二便，勿劇烈運動、勿食冷水、冷飲等。具體實施開始階段，先在血透室教授患者健脾和胃操。先以起勢調(diào)息、須單舉、熊晃、熊運、引氣歸元為基礎(chǔ)，逐個動作練習(xí)，待患者練習(xí)熟練以后，再以完整、連貫動作練習(xí)。在沒有研究者或健脾和胃操視頻引導(dǎo)下，患者能獨自、熟練完成全部動作為教授完成，時間控制在2周。練習(xí)階段，患者在家中依據(jù)事先確立好的運動頻次、運動強度以及注意事項進行練習(xí)。

1.5觀察指標 觀察2組治療前及治療3個月后以下指標。①營養(yǎng)學(xué)指標：包括體質(zhì)指數(shù)(BMI)、肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂肌圍(MAMC)、握力、Hb、紅細胞計數(shù)(RBC)、紅細胞平均血紅蛋白含量(MCH)、前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)。②MIS評分：該評分包括患者近3～6個月的干體重變化、膳食攝入情況、胃腸道癥狀、身體功能、合并癥(含透析年數(shù))、脂肪儲備情況、肌肉消耗程度、BMI、ALB、總鐵結(jié)合力(或轉(zhuǎn)鐵蛋白)，每項分值為0分(正常)～3分(嚴重異常)，總分為0～30分，0分為營養(yǎng)正常，1～8分為輕度營養(yǎng)不良，9～18分為中度營養(yǎng)不良，19～30分為重度營養(yǎng)不良[7]。③FS-14評分：該量表由14個條目組成，分為兩類：一類反映軀體疲勞，包括第1～8共8個條目；一類反映腦力疲勞，包括第9～14共6個條目。每個條目按受試者回答“是”或“否”計分，除第10，13，14條為反向計分，即回答“是”計“0”分，回答“否”計1分外，其他11個條目均為正向計分，即回答“是”計“1”分，回答“否”計“0”分，軀體疲勞、腦力疲勞、疲勞總分值滿分分別為8分、6分、14分，得分越高說明疲勞程度越重[8]。④生活質(zhì)量量表(SF-36)評分：包括軀體功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康8個維度36個條目，每個維度評分范圍0～100分，分值越高表示生活質(zhì)量越高[9]。

2 結(jié) 果

2.12組患者治療前后營養(yǎng)學(xué)指標比較 2組治療3個月后BMI、TSF、MAMC、握力、Hb、RBC、MCH、PA、ALB均較治療前顯著升高(P均<0.05)，且觀察組以上指標均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組血液透析患者治療前后營養(yǎng)學(xué)指標比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.22組患者治療前后MIS評分比較 2組治療3個月后MIS評分分級、總分均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組血液透析患者治療前后MIS評分分級及評分比較

2.32組患者治療前后FS-14量表評分比較 2組治療3個月后FS-14量表中的軀體疲勞評分、腦力疲勞評分、疲勞總分均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組上述評分均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組血液透析患者治療前后FS-14量表評分比較分)

2.42組患者治療前后生活質(zhì)量評分比較 2組治療3個月后SF-36量表中的軀體功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康評分均明顯增加(P均<0.05)，且觀察組上述評分均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組血液透析患者治療前后SF-36量表評分比較分)

3 討 論

終末期腎臟疾病是指慢性腎臟病發(fā)展的第5期，腎小球濾過率降至15 mL/min以下，出現(xiàn)尿毒癥，需要及時行腎臟替代治療的慢性腎臟疾病[10]。腎臟替代治療的主要方案有腎臟移植、血液透析和 腹膜透析，由于腎源的缺乏、腎臟移植后并發(fā)癥等因素，血液透析和腹膜透析是目前主要應(yīng)用手段[11]。我國選擇血液透析治療的終末期腎臟疾病患者達到89.5%，此類患者長期血液透析會導(dǎo)致能量缺乏或疲乏，嚴重影響生活質(zhì)量[12]。

能量缺乏主要體現(xiàn)為虛弱、無力以及體重減輕等，以往的相關(guān)研究指出能量缺乏是由機體中的蛋白質(zhì)儲備不足所引起，因此，能量缺乏亦被稱之為蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良[13]。然而，近些年的研究表明，僅提高此類患者的營養(yǎng)攝入并無法有效改善其“營養(yǎng)不良”狀態(tài)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，胰島素抵抗、代謝性酸中毒、微炎癥狀態(tài)是引起蛋白質(zhì)過度消耗的重要原因[14]。疲乏則是指血液透析患者自覺有疲倦、精力不足以及虛弱等主觀感受?；颊咭话憔哂谐掷m(xù)的腦力、體力勞動能力的降低，即使在充分休息后亦無法完全緩解。疲乏可引起注意力不集中、關(guān)節(jié)和肌肉酸痛、記憶力下降和行走活動困難等，患者很容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負面情緒，其日常生活工作很難自理，發(fā)生自殺、自我封閉等不良事件的風(fēng)險顯著增高。相關(guān)研究亦證實了疲乏是影響維持性血液透析患者預(yù)后的重要因子[15]。

從中醫(yī)整體觀的角度考慮，慢性疾病是正虛邪實共存的一個長期狀態(tài)。終末期腎病維持性血液透析患者以正虛為本，常兼夾濕、濁、瘀、毒等實邪，中醫(yī)的治則需扶正為主，兼以祛邪。中醫(yī)認為“藥補不如食補，食補不如動補”，因此治療上結(jié)合傳統(tǒng)的導(dǎo)引功法鍛煉，可能會改善患者的體質(zhì)，增強機體對疾病的耐受性，提高患者的生活質(zhì)量。健脾和胃操是我院在融合了華佗五禽戲和八段錦等功法經(jīng)驗創(chuàng)造出的一項運動療法，在運動具體實施的過程中，調(diào)息是氣功四大要旨之一，也是古人所述三調(diào)之一，又稱“調(diào)整呼吸”。調(diào)有調(diào)和、調(diào)整、調(diào)理之意，該法強調(diào)了調(diào)身、調(diào)心、調(diào)神，能夠發(fā)揮抗御病邪、營養(yǎng)全身、運行氣血的功效。須單舉屬八段錦中功法的重要組成部分，單舉通過手臂的屈伸運動，直接刺激患者的手臂經(jīng)絡(luò)(包括手太陰經(jīng)、手少陰經(jīng)、手厥陰經(jīng))，從而達到暢通心肺經(jīng)絡(luò)的目的；上肢的上下對拉，還可以按摩脾胃中焦肝膽，同時刺激胸脅腹部的經(jīng)絡(luò)及背部腧穴，具有調(diào)理脾胃和臟腑經(jīng)絡(luò)的功效[16]?！捌⒅魉闹∪狻?，該動作通過對上肢肌肉、胸腹肌和脊椎棘突后方肌肉群的鍛煉，不僅提升了脾胃功能，促進消化，還能促進營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，改善了患者營養(yǎng)不良狀況。

“熊戲”屬于五禽戲的基本部分，從經(jīng)典的中醫(yī)臟腑學(xué)說觀點出發(fā)，“熊”對應(yīng)的是脾，提示了練習(xí)熊戲有助于脾胃的濡養(yǎng)。脾屬于中焦，主脾胃、升清、運化，主四肢肌肉。正常生理條件下，食物消化與吸收有賴于脾的運化功能，脾將水谷轉(zhuǎn)化為精微。同時，亦有賴于脾的散精與轉(zhuǎn)輸功能，才能把水谷精微散布于全身四周。因此，脾的運化水谷精微能力健全，則機體津血、精氣化生旺盛，筋肉皮毛、四肢百骸、經(jīng)絡(luò)、臟腑等方能得到濡養(yǎng)。相反，若脾運化功能失調(diào)，則機體消化吸收功能紊亂，從而出現(xiàn)消瘦、倦怠、食欲不振、便溏等消化道不適癥狀。中醫(yī)學(xué)中亦認為，脾的升清作用能夠?qū)⑽盏臓I養(yǎng)物質(zhì)輸布至頭目、肺、心等組織，并通過心肺的作用化生氣血，達到營養(yǎng)全身的目的。若脾氣升發(fā)，則機體元氣充沛；若脾氣無法升清，則機體氣血生化乏源，易出現(xiàn)腹瀉、腹脹、神疲乏力、頭暈?zāi)垦５劝Y狀。脾主四肢肌肉則指全身的肌肉的濡養(yǎng)有賴于脾胃運化能力，若脾健運，則四肢肌肉發(fā)達豐滿，若脾失健運，則四肢營養(yǎng)不足，軟弱無力，倦怠無力[17]。中醫(yī)學(xué)認為，熊戲主脾，當患者熊運時，軀體以腰為軸進行運轉(zhuǎn)，軀干的俯仰、旋轉(zhuǎn)運動能夠直接刺激督脈、命門穴和任脈、足太陽膀胱經(jīng)、大椎穴等，同時擠壓按摩了脾胃臟器。因此，起到了疏通中焦氣血運行，補腎壯骨的功效?；颊咝芑螘r，軀體左右晃動，則能夠起到健脾和胃、疏肝理氣的功效。經(jīng)常練習(xí)熊戲可使便泄便秘、腹脹腹痛、不思飲食等消化道癥狀得到有效緩解[17]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后BMI、TSF、MAMC、握力、Hb、RBC、PA、ALB及SF-36中各維度評分均明顯高于對照組，MIS評分分級、評分及FS-14量表中的軀體疲勞評分、腦力疲勞評分、疲勞總分均明顯低于對照組。提示健脾和胃操可顯著改善血液透析患者營養(yǎng)狀況，緩解機體疲乏，提高生活質(zhì)量。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。