益氣活血方對(duì)急性心肌梗死術(shù)后氣虛血瘀證患者血小板聚集及心室重構(gòu)的影響

李 寧，陳曉杰，李金寶，黃超聯(lián)，楊國(guó)華，黃媛媛，楊大為，崔永亮

(1. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院,北京 100102；2. 清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院，北京 100016)

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷符合《急性冠脈綜合征急診快速診治指南(2019)》[4]中急性心肌梗死的診斷，經(jīng)冠脈造影確診。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]，辨證為氣虛血瘀證：心胸刺痛，心悸，氣短，乏力胸悶，汗出，舌質(zhì)黯淡，邊有瘀點(diǎn)或瘀斑，舌苔薄白，舌下靜脈迂曲怒張，脈虛而無力。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述西醫(yī)對(duì)急性心肌梗死的診斷及中醫(yī)學(xué)對(duì)“氣虛血瘀證”的辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡35～75周歲；初次發(fā)病，病程小于12 h;均接受PCI急診治療，且治療成功，支架數(shù)量1～3個(gè)，血液再灌注時(shí)間1～5 h;心功能Killip分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí);患者均自愿受試，簽署知情同意書，治療依從性良好。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 診斷為冠心病、非急性心肌梗死可擇期進(jìn)行PCI治療者;合并嚴(yán)重心律失常及心肺功能不全者；高度懷疑為主動(dòng)脈夾層或合并室間隔穿孔者；合并肺栓塞疾病、控制不佳的高血壓、腦卒中、出血性疾病、感染性疾病及自身免疫性疾病者；既往采用心臟外科方法治療者；PCI術(shù)后出現(xiàn)無復(fù)流、嚴(yán)重夾層、休克及24 h內(nèi)死亡者；哺乳期、妊娠期女性；精神病患者；對(duì)本研究藥物或藥物成分有變態(tài)反應(yīng)者；近期使用抗凝藥物治療而對(duì)研究結(jié)果可能會(huì)造成影響者；治療依從性差者。

1.4一般資料 選擇2019年6月—2020年5月中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院收治的82例急性心肌梗死PCI術(shù)后患者，按照完全隨機(jī)數(shù)字表方法分成觀察組和對(duì)照組，每組41例。觀察組男28例，女13例；年齡40～73(61.3±5.8)歲；病程3～11(6.1±0.9)h；合并基礎(chǔ)病：高血壓24例，高血脂10例，糖尿病7例；Killip分級(jí)：Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)8例。對(duì)照組男29例，女12例；年齡41～74(61.8±5.7)歲；病程3～10(5.8±0.8)h；合并基礎(chǔ)?。焊哐獕?3例，高血脂9例，糖尿病9例；Killip分級(jí)：Ⅰ級(jí)14例，Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)5例。2組患者以上基線資料特征比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理學(xué)要求。

1.5治療方法 2組均立即行PCI術(shù)，術(shù)前給予拜阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078，規(guī)格：100 mg)300 mg、氯吡格雷片(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20120035，規(guī)格：75 mg)300 mg口服，術(shù)后拜阿司匹林腸溶片100 mg/d、阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051408，規(guī)格：20 mg)20 mg/d長(zhǎng)期口服，氯吡格雷片75 mg/d持續(xù)服用12個(gè)月。觀察組在以上治療基礎(chǔ)上聯(lián)合益氣活血方治療，藥方組成：黨參、黃芪各20 g，赤芍、當(dāng)歸、生地黃、益母草各15 g，川芎、丹參、白術(shù)各10 g，甘草5 g。隨癥適當(dāng)加減用藥：氣短乏力嚴(yán)重者加干姜10 g、附子5 g；胸悶心悸嚴(yán)重者加西洋參25 g、五味子12 g；痰阻者加法半夏、膽南星各10 g；胸痛嚴(yán)重者加雞血藤、桂枝各15 g。每日1劑，早晚2次溫服，連服8周。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1西雅圖心絞痛量表(SAQ)評(píng)分 采用SAQ評(píng)分對(duì)患者治療前后心絞痛發(fā)生狀況進(jìn)行評(píng)估，其主要包括五大方面內(nèi)容，共計(jì)19項(xiàng)，分值越高代表患者心絞痛程度越輕。

1.6.2血小板聚集率 使用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)患者治療前后24 h血小板聚集率。

四川省目前大概擁有各類家庭服務(wù)機(jī)構(gòu)5000個(gè)。其中，家政服務(wù)公司約3000個(gè)，公益性家庭服務(wù)組織2000個(gè)。家政服務(wù)公司主要分布在成都、綿陽、樂山等經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)的城市，以中介式服務(wù)為主，采取員工制管理模式的公司不足10%。公益性家庭服務(wù)組織主要是城市街道辦事處、社區(qū)（居委會(huì)）開辦的家庭服務(wù)項(xiàng)目，各級(jí)婦聯(lián)、工會(huì)、就業(yè)指導(dǎo)中心設(shè)立的家政服務(wù)機(jī)構(gòu)。全省擁有家政服務(wù)員培訓(xùn)資格的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)約300個(gè)，年培訓(xùn)規(guī)模20000人左右。

1.6.3中醫(yī)癥狀積分 治療前后參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]對(duì)胸痛胸悶、氣短心悸、乏力、自汗、舌質(zhì)黯淡、脈虛無力情況評(píng)分，按癥狀無、輕、中、重賦值0 分、1分、2 分、3 分。

1.6.4心臟彩超指標(biāo) 使用多普勒超聲診斷儀檢測(cè)患者左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVIDs)及左室舒張末期內(nèi)徑(LVIDd)，取3個(gè)心動(dòng)周期，記算平均值。

1.6.5臨床療效 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]和《實(shí)用心臟病學(xué)》[7]擬定，顯效：心電圖正常，Killip分級(jí)I級(jí)者恢復(fù)正常，Ⅱ～Ⅲ級(jí)者提高1～2級(jí)，中醫(yī)癥狀積分減少率>75%；有效：心電圖ST段向基線靠攏>0.05 mV，但未恢復(fù)正常，Killip分級(jí)提高1級(jí)，中醫(yī)癥狀積分減少40%～75%；無效：心電圖ST段和Killip分級(jí)無明顯改善，中醫(yī)癥狀積分減少0～39%；惡化：心電圖ST段向基線偏離>0.05 mV，房室或室內(nèi)出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯，Killip分級(jí)無改善甚至加重，中醫(yī)癥狀積分未減少?？傆行?顯效+有效。

1.6.6MACE發(fā)生率 治療結(jié)束后對(duì)患者進(jìn)行為期12個(gè)月隨訪，統(tǒng)計(jì)比較患者急性左心衰、高危心律失常、復(fù)發(fā)心肌梗死及心源性胸痛的發(fā)生狀況。

1.6.7安全性評(píng)價(jià) 包括肝腎功能、血常規(guī)、心電圖等安全性指標(biāo)及與治療相關(guān)的不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后SAQ評(píng)分和血小板聚集率比較治療后，2組SAQ評(píng)分均較治療前明顯升高(P均<0.05)，且觀察組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；2組血小板聚集率均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組急性心肌梗死術(shù)后患者治療前后SAQ評(píng)分和血小板聚集率比較

2.22組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 治療后2組胸痛胸悶、氣短心悸、乏力、自汗、舌質(zhì)黯淡、脈虛無力評(píng)分均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組各項(xiàng)癥狀積分均低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組急性心肌梗死術(shù)后患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后心臟彩超指標(biāo)比較 治療后，2組LVEF均明顯升高(P均<0.05)，LVIDs、LVIDd均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組治療后以上心臟彩超指標(biāo)改善情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組急性心肌梗死術(shù)后患者治療前后心臟彩超指標(biāo)比較

2.42組治療后臨床療效比較 觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組急性心肌梗死術(shù)后患者治療8周后臨床療效比較 例(%)

2.52組治療后MACE發(fā)生率比較 觀察組MACE總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組急性心肌梗死術(shù)后患者治療后12個(gè)月內(nèi)MACE發(fā)生率比較 例(%)

2.62組治療安全性 2組治療前后腎功能、肝功能、血常規(guī)均正常，治療過程中未出現(xiàn)明顯的頭暈、惡心、嘔吐及胸痛心悸加重等不良反應(yīng)。

3 討 論

血小板黏附、聚集及活化是導(dǎo)致急性心肌梗死發(fā)生的始動(dòng)因素與病情發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，急診PCI是目前臨床治療急性心肌梗死的最有效措施，其能夠快速開通狹窄或閉塞的冠脈管腔，促使心肌血流灌注恢復(fù)，改善心肌細(xì)胞的血氧供應(yīng)情況，有助于提高患者的存活率。但研究顯示，PCI術(shù)后易產(chǎn)生缺血再灌注損傷、慢血流甚至無復(fù)流、支架內(nèi)再狹窄及不良心血管事件等并發(fā)癥，其發(fā)生機(jī)制均與血小板活化、聚集及黏附功能密切相關(guān)[8-9]。故抗血小板治療對(duì)減少PCI術(shù)后并發(fā)癥具有重要價(jià)值。歐洲心臟病學(xué)會(huì)治療指南中建議PCI術(shù)后需進(jìn)行9～12個(gè)月的雙聯(lián)抗血小板治療，而我國(guó)PCI治療指南中則建議PCI術(shù)后需維持12個(gè)月以上的雙聯(lián)抗血小板治療，但隨著治療時(shí)間的不斷延長(zhǎng)，患者的治療依從性逐漸下降，且治療過程中存在較大的個(gè)體化差異，并不能達(dá)到良好的防控效果[10]。另外，PCI術(shù)開通犯罪血管后仍會(huì)存在心肌損傷，從而誘發(fā)心室重構(gòu)。而心室重構(gòu)是導(dǎo)致急性心肌梗死向慢性心力衰竭發(fā)展的關(guān)鍵病理基礎(chǔ)，同時(shí)也是造成急性心肌梗死患者預(yù)后不良的重要因素。因此抑制心室重構(gòu)對(duì)延緩慢性心力衰竭發(fā)展和改善急性心肌梗死PCI術(shù)后預(yù)后具有重要意義。

中醫(yī)認(rèn)為急性心肌梗死病性屬本虛標(biāo)實(shí)，心氣主一身血液運(yùn)行，心氣虧虛則血液運(yùn)行無力，久而形成瘀血，瘀血耗損機(jī)體正氣，又會(huì)進(jìn)一步加重心氣虧虛之表現(xiàn)。另外，血液留滯為瘀，導(dǎo)致氣機(jī)運(yùn)行不暢，易夾雜寒凝、痰濕等病理產(chǎn)物，瘀血、痰濁共同阻滯于血脈中，使心脈閉塞，不通則痛，故發(fā)為“心痛”“胸痹”等癥。PCI手術(shù)雖能夠快速開通犯罪血管，但未改變急性心肌梗死氣虛血瘀的病機(jī)本質(zhì)，術(shù)后仍以氣虛血瘀證為主要病機(jī)，故本研究采用益氣活血方治療。方中黨參、黃芪為君，二藥能夠大補(bǔ)元?dú)?，促使氣旺血行，消除瘀血的同時(shí)而不傷正。當(dāng)歸為臣藥，有活血補(bǔ)血、調(diào)經(jīng)止痛之功。生地黃、赤芍、益母草、川芎、丹參、白術(shù)合用為佐藥，其中益母草、白術(shù)能輔助君藥增強(qiáng)益氣扶正之功；赤芍活血祛瘀止痛；生地黃養(yǎng)陰生津；川芎行氣止痛；丹參活血通經(jīng)、祛瘀止痛；以上四藥能夠輔助臣藥增強(qiáng)活血祛瘀之功。甘草調(diào)和諸藥為使藥。全方共奏益氣扶正、活血化瘀之功，能夠促使患者氣血調(diào)和，痹阻心絡(luò)之瘀血消除，有助于降低PCI術(shù)后不良心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黨參具有保護(hù)心肌缺血性損傷、減少心肌缺血再灌注損傷、改善心肌能量代謝、保護(hù)心功能及抑制血小板凝聚作用[11]；黃芪有降低心肌組織受損程度、誘導(dǎo)血管新生、保護(hù)心功能的作用，對(duì)心力衰竭、心肌炎、心肌梗死等心血管疾病具有治療作用[12]；當(dāng)歸苯酞類成分能夠抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖與遷移，對(duì)心血管疾病具有治療作用，另外，當(dāng)歸還具有鎮(zhèn)痛、抗休克、抗炎、降壓等作用[13]；生地黃有效成分具有保護(hù)心肌、降血糖、保護(hù)血管內(nèi)皮功能、抗炎等作用[14]；赤芍總苷具有抑制心肌細(xì)胞凋亡、穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜、對(duì)抗血小板凝聚、抑制血栓形成及降低血液黏稠度的作用[15]；川芎能夠通過調(diào)控細(xì)胞凋亡、抑制炎癥反應(yīng)及改善血管收縮功能等途徑改善心功能[16]。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組SAQ量表評(píng)分、各項(xiàng)中醫(yī)癥狀積分、心臟彩超指標(biāo)改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，血小板聚集率與MACE發(fā)生率均低于對(duì)照組，治療總有效率高于對(duì)照組，2組治療期間均無不良反應(yīng)發(fā)生。說明益氣活血方能夠減輕急性心肌梗死術(shù)后臨床癥狀，抑制血小板聚集，改善心功能，抑制心室重構(gòu)，降低MACE發(fā)生率，療效確切且安全。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。