Stanford B型主動脈夾層患者胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后腹主動脈重塑的影響因素

燕亞州，胡何節(jié)，方征東，王曉天，孫小杰，葛新寶，洪磊

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院血管外科，安徽 合肥 230001

主動脈夾層是指主動脈內(nèi)膜和中層彈力膜發(fā)生撕裂，血液進(jìn)入主動脈壁中層，順行和/或逆行剝離形成壁間假腔，并通過一個或數(shù)個破口與主動脈真腔相交通。主動脈夾層具有起病急、進(jìn)展迅速、病情兇險的特點，若不及時處理，致死率高，是血管外科常見的急危重癥。高血壓和動脈粥樣硬化是發(fā)生主動脈夾層的主要原因。高血壓產(chǎn)生的血流動力學(xué)變化可使動脈壁長期處于應(yīng)激狀態(tài)，中層彈力纖維常發(fā)生囊性變性或壞死，部分結(jié)締組織病也可導(dǎo)致主動脈夾層，如馬方綜合征。此外，妊娠、先天性心臟病、外傷、梅毒、心內(nèi)膜炎等也與主動脈夾層的發(fā)生有關(guān)[1-3]。Stanford分型是臨床上較常使用的一種主動脈夾層分型，其中，Stanford B型主動脈夾層僅累及降主動脈以遠(yuǎn)的部位。1999年，Dake等[4]首次報道將胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）應(yīng)用于Stanford B型主動脈夾層的治療中，現(xiàn)已成為治療該類疾病的主要手術(shù)方式，其基本原理是運(yùn)用覆膜支架阻止血液從近端破口流入假腔，減輕假腔壓力，促使真腔擴(kuò)張和假腔完全血栓化[5]。目前，越來越多的研究顯示TEVAR術(shù)后胸主動脈重塑良好，而針對腹主動脈重塑影響因素的研究較少。腹主動脈段破口數(shù)目、假腔供血分支動脈可能與腹主動脈重塑情況有關(guān)。目前，針對主動脈夾層不同位置破口與TEVAR術(shù)后腹主動脈重塑關(guān)系的研究較少。本研究通過探討Stanford B型主動脈夾層患者TEVAR術(shù)后腹主動脈重塑的特點及影響因素，旨在為該類患者的臨床治療及預(yù)后預(yù)測提供思路和參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月至2020年1月于安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院進(jìn)行診治的Stanford B型主動脈夾層患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)計算機(jī)斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）明確診斷為Stanford B型主動脈夾層，夾層累及胸主動脈、腹主動脈全段至分叉處及以遠(yuǎn)的部位，假腔可見造影劑填充；（2）接受TEVAR治療，病程不超過90 d；（3）術(shù)前胸腹主動脈CTA影像學(xué)資料完整，術(shù)后3個月（不包含3個月）至12個月（包含12個月）至少有一次于安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院復(fù)查胸腹主動脈CTA且影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在主動脈壁間血腫、主動脈潰瘍；（2）外傷性主動脈夾層；（3）合并Ehlers-Donlas綜合征等結(jié)締組織病；（4）夾層僅累及腹主動脈；（5）Stanford A型主動脈夾層或其術(shù)后殘留遠(yuǎn)端夾層。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入30例Stanford B型主動脈夾層患者，將患者分為腹主動脈擴(kuò)張組（n＝15）和腹主動脈未擴(kuò)張組（n＝15）。

1.2 資料收集

收集所有患者的臨床資料，包括性別、年齡、病程分期、高血壓、糖尿病、心血管疾病、腎功能不全、使用裸支架情況；收集患者術(shù)前及術(shù)后3~12個月的胸腹主動脈CTA影像學(xué)資料。

術(shù)前及術(shù)后CTA檢查測量的內(nèi)容包括腹腔干起始部平面、左腎動脈起始部平面、腹主動脈分叉處平面的真腔直徑、假腔直徑、最大徑及假腔血栓情況。真腔直徑、假腔直徑取垂直于內(nèi)膜片的最大長度，各平面處腹主動脈最大直徑計為最大徑。腹主動脈段破口從術(shù)前CTA膈肌以下至腹主動脈分叉處的腹主動脈計數(shù)，橫截面測量大于5 mm計為大破口[6]。術(shù)后與術(shù)前任意一個平面的最大徑相比增大超過5 mm定義為腹主動脈擴(kuò)張。術(shù)前CTA顯示腹腔干動脈、腸系膜上動脈、右腎動脈及左腎動脈由假腔供血或由真腔和假腔同時供血表示受到夾層累及。通過術(shù)后CTA檢查觀察假腔血栓情況，各平面假腔內(nèi)造影劑充盈則為假腔通暢；造影劑充盈并與血栓共存為假腔部分血栓化；各平面假腔內(nèi)完全血栓化或血栓機(jī)化吸收則為假腔完全血栓化。所有數(shù)值由2名主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師分別獨(dú)立測量，測得數(shù)值均取小數(shù)點后2位，取其平均值作為最終數(shù)值。選取術(shù)后12個月的CTA影像學(xué)數(shù)據(jù)與術(shù)前比較，部分患者因未嚴(yán)格定期隨訪，以大于3個月后的最后一次隨訪CTA影像學(xué)數(shù)據(jù)與術(shù)前比較。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計量資料以（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗；方差不齊的計量資料采用Welch法檢驗。計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)分析。采用逐步后退的Logistic多元回歸模型進(jìn)行多因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征的比較

所有患者手術(shù)均成功，支架放置完成后經(jīng)造影檢查顯示無明顯內(nèi)漏。兩組患者的性別、年齡、病程分期、高血壓 糖尿病、心血管疾病、腎功能不全、使用裸支架情況、累及左腎動脈情況、累及右腎動脈情況、假腔供血小動脈分支數(shù)目比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。腹主動脈擴(kuò)張組累及腹腔干動脈、累及腸系膜上動脈、腎下腹主動脈存在大破口的患者比例均低于腹主動脈未擴(kuò)張組，腹主動脈段破口數(shù)目多于腹主動脈未擴(kuò)張組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者臨床特征的比較

2.2 相關(guān)性分析

將夾層累及腹腔干動脈、腎下腹主動脈存在大破口、腹段破口數(shù)目、累及腸系膜上動脈與腹主動脈擴(kuò)張的相關(guān)性進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，夾層累及腹腔干動脈、腎下腹主動脈存在大破口與腹主動脈擴(kuò)張均呈負(fù)相關(guān)（r＝-0.401、-0.733，P＜0.05）；腹主動脈段破口數(shù)目與腹主動脈擴(kuò)張呈正相關(guān)（r＝0.545，P＜0.05）；夾層累及腸系膜上動脈與腹主動脈擴(kuò)張無相關(guān)性（r＝-0.333，P＞0.05）。

2.3 腹主動脈形態(tài)學(xué)特征的比較

術(shù)前CTA檢查結(jié)果顯示，兩組患者的腹主動脈腹腔干起始部平面、左腎動脈起始部平面及腹主動脈分叉處平面的真腔直徑、假腔直徑及各平面最大徑比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后CTA檢查結(jié)果顯示，兩組患者的假腔血栓化情況、假腔通暢情況及各平面真腔直徑比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；腹主動脈擴(kuò)張組患者的各平面假腔直徑、最大徑均大于腹主動脈未擴(kuò)張組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

2.4 Stanford B型主動脈夾層患者發(fā)生腹主動脈擴(kuò)張影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素及與腹主動脈擴(kuò)張具有相關(guān)性的因素均納入多因素回歸模型中進(jìn)行Logistic多因素逐步回歸分析，結(jié)果顯示，腎下腹主動脈存在大破口是Stanford B型主動脈夾層患者TEVAR術(shù)后發(fā)生腹主動脈擴(kuò)張的獨(dú)立危險因素（P＜0.05）。（表3）

表3 Stanford B型主動脈夾層患者發(fā)生腹主動脈擴(kuò)張影響因素的多因素分析

3 討論

隨著TEVAR被廣泛應(yīng)用于Stanford B型主動脈夾層的治療中，一些問題逐漸被學(xué)者關(guān)注。有研究表明，支架覆蓋的主動脈段重構(gòu)明顯優(yōu)于未覆蓋的遠(yuǎn)端胸主動脈和腹主動脈[7]。主動脈夾層患者通常存在多個破口，通過TEVAR封閉第一破口后，支架遠(yuǎn)端未覆蓋的破口會成為血流通往假腔的新入口，從而成為TEVAR術(shù)后主動脈重塑不佳的影響因素。本研究中的30例患者夾層均累及至腹主動脈分叉處及以遠(yuǎn)的部位，其中15例患者出現(xiàn)了腹主動脈擴(kuò)張。

對TEVAR術(shù)后腹主動脈重塑的評價標(biāo)準(zhǔn)目前尚未統(tǒng)一，評價指標(biāo)多為不同平面主動脈、真假腔直徑或面積，或采用主動脈、真假腔體積[8-9]。本研究采用不同平面腹主動脈最大直徑、真假腔直徑及假腔血栓形成程度描述Stanford B型主動脈夾層患者TEVAR術(shù)后腹主動脈重塑形態(tài)。本研究分析兩組患者TEVAR術(shù)前后腹主動脈形態(tài)學(xué)特征的變化情況，發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)前各平面真腔、假腔及腹主動脈最大徑無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，而腹主動脈擴(kuò)張組患者的各平面假腔直徑、腹主動脈最大徑均大于腹主動脈未擴(kuò)張組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，但兩組患者的術(shù)后假腔血栓化情況、假腔通暢情況及各平面真腔直徑比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。Sigman等[10]的研究發(fā)現(xiàn)TEVAR術(shù)后胸段假腔血栓化失敗可能會使腹主動脈發(fā)生負(fù)性重塑。越來越多的研究提示腹主動脈重塑的影響因素可能比胸主動脈更為復(fù)雜，這可能與腹主動脈區(qū)域內(nèi)臟分支、破口數(shù)目更多及破口常采取曠置處理有關(guān)。

Ge等[11]的研究在Stanford分型的基礎(chǔ)上提出了“301”分型；B1型主動脈夾層為真腔沿脊椎下行；B2型主動脈夾層為真假腔呈半螺旋或螺旋形態(tài)緊貼脊椎下行；B3型主動脈夾層為假腔緊貼脊椎下行；此種分型考慮到了夾層在剝離過程中累及分支動脈的問題。當(dāng)夾層向下累及時，B1型主動脈夾層因假腔位于主動脈前方，夾層撕裂至腹主動脈腹腔干動脈及腸系膜上動脈起始處時會受到更大的阻力，夾層在此處會產(chǎn)生以下情況：假腔勢能過高導(dǎo)致內(nèi)臟破口產(chǎn)生，假腔血流回流至真腔，導(dǎo)致假腔內(nèi)壓力降低；假腔血流不足以產(chǎn)生內(nèi)臟破口，導(dǎo)致夾層被迫旋轉(zhuǎn)或終止下行。有研究表明夾層累及髂動脈區(qū)域是腹主動脈重塑不良的危險因素[12-13]。在“301”分型中，B2型和B3型主動脈夾層更有可能累及腎下腹主動脈，這是因為假腔在下行至腹主動脈時，因沒有來自腹腔干動脈及腸系膜上動脈的阻力，僅有來自腰動脈小分支的阻力，夾層更容易延后壁下行，累及范圍過大，腹主動脈擴(kuò)張風(fēng)險較大。本研究亦發(fā)現(xiàn)，腹主動脈擴(kuò)張組累及腹腔干動脈、累及腸系膜上動脈、腎下腹主動脈存在大破口的患者比例均低于腹主動脈未擴(kuò)張組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；相關(guān)性分析結(jié)果顯示，夾層累及腹腔干動脈與腹主動脈擴(kuò)張呈負(fù)相關(guān)，這可能是由于假腔在下行至腹腔干時，受到的阻力較大或者產(chǎn)生內(nèi)臟破口，假腔血流進(jìn)入真腔，減少了假腔內(nèi)壓力，使腹主動脈擴(kuò)張風(fēng)險減小。

假腔供血小分支動脈可能亦是腹主動脈重塑的影響因素。Ge等[14]的研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前假腔供血小分支動脈數(shù)目＞8個是TEVAR術(shù)后腹主動脈擴(kuò)張的獨(dú)立危險因素。有研究發(fā)現(xiàn)，假腔內(nèi)部分血栓形成或假腔暢通是TEVAR術(shù)后患者死亡的獨(dú)立危險因素[15]，這可能與假腔血流對動脈壁持續(xù)產(chǎn)生的高壓力或者動脈壁附近的血栓可能導(dǎo)致局部缺氧和炎癥反應(yīng)，從而增加腹主動脈瘤破裂的發(fā)生風(fēng)險有關(guān)。影響假腔血栓形成的因素較多，包括夾層類型、術(shù)后內(nèi)漏情況、夾層累及的范圍、破口的數(shù)目及位置、隨訪時間等[16]。研究顯示，腹主動脈段假腔供血動脈會影響假腔血栓形成。由假腔供血的分支動脈一般被認(rèn)作血液流出道，TEVAR術(shù)后由于假腔內(nèi)壓力減小，假腔容易形成血栓，但當(dāng)夾層累及分支動脈時，流出道的存在可能導(dǎo)致分支動脈血流逆流至假腔，逆行血流可能導(dǎo)致持續(xù)的假腔壓力升高，從而增加動脈瘤變性的風(fēng)險[17]。更多的假腔供血分支動脈可能產(chǎn)生更多的逆行血流，進(jìn)而產(chǎn)生更大的假腔壓力，使假腔血流難以完全血栓化，導(dǎo)致TEVAR術(shù)后腹主動脈重塑效果不佳[18]。而當(dāng)逆行的血流不足，假腔灌注的分支動脈較少，不足以阻礙假腔血栓化時，則不會對TEVAR術(shù)后腹主動脈重塑產(chǎn)生不利影響。

隨著對Stanford B型主動脈夾層研究的不斷深入及TEVAR在臨床上的廣泛應(yīng)用，多數(shù)主動脈夾層通常不只存在一個破口，遠(yuǎn)端存在多個破口在主動脈夾層更為常見[19-20]。通常腹腔干動脈至腎動脈區(qū)域遠(yuǎn)端破口的發(fā)生率較其他區(qū)域更高，這是因為該區(qū)域存在更多的內(nèi)臟動脈，當(dāng)夾層下行至腹腔干動脈時，由于內(nèi)臟分支的阻隔作用，假腔高速的血流沖破阻礙產(chǎn)生內(nèi)膜破口。由于涉及重要內(nèi)臟動脈分支，而且受到技術(shù)及材料的限制，一般對主動脈夾層遠(yuǎn)端破口進(jìn)行曠置觀察，這些破口的相互作用會導(dǎo)致TEVER術(shù)后主動脈重塑情況更加復(fù)雜。研究發(fā)現(xiàn)，主動脈夾層遠(yuǎn)端破口數(shù)目多（≥2個）是主動脈重塑不良的影響因素，原因可能是血液通過破口進(jìn)入假腔，使血液在假腔內(nèi)逆行或者順行流動，導(dǎo)致假腔難以完全血栓化，假腔內(nèi)的持續(xù)血流長期對血管壁進(jìn)行擠壓，導(dǎo)致不良重塑[21-22]。有研究發(fā)現(xiàn)，與TEVAR術(shù)后即刻造影顯示血流通過遠(yuǎn)端破口小于兩個心搏周期充滿假腔的患者相比，大于或等于兩個心搏周期充滿假腔的患者術(shù)后主動脈的重塑效果更優(yōu)，反映了假腔內(nèi)高速及高壓的血流會阻礙假腔血栓形成，從而使術(shù)后主動脈重塑效果不佳[23]。本研究中，腹主動脈擴(kuò)張組患者的腹主動脈段破口數(shù)目明顯多于腹主動脈未擴(kuò)張組患者，且與腹主動脈擴(kuò)張呈正相關(guān)，與上述研究結(jié)果趨勢一致。

然而，既往關(guān)于多破口主動脈夾層患者TEVAR術(shù)后主動脈重塑的研究多未對遠(yuǎn)端破口的位置及大小對腹主動脈重塑的影響進(jìn)行區(qū)分和比較。本研究顯示，腹主動脈擴(kuò)張組腎下腹主動脈存在大破口的患者比例低于腹主動脈未擴(kuò)張組，且與腹主動脈擴(kuò)張呈負(fù)相關(guān)，是Stanford B型主動脈夾層患者發(fā)生腹主動脈擴(kuò)張的獨(dú)立危險因素。對于夾層累及至腹主動脈分叉處及以遠(yuǎn)部位的患者，由于其撕裂范圍較大，夾層下行途中破口及累及分支動脈（尤其是內(nèi)臟動脈）較多，此時假腔很難完全血栓化。對于這些累及范圍大、手術(shù)難以處理 假腔完全血栓化難以實現(xiàn)的患者，減小假腔壓力、維持真假腔壓力平衡可能具有重要意義。有研究通過計算機(jī)模擬患者真假腔血流動力學(xué)狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)Stanford B型主動脈夾層真腔與假腔壓力的失衡可導(dǎo)致假腔持續(xù)擴(kuò)張，從而使真腔受壓、主動脈擴(kuò)張，這可能是Stanford B型主動脈夾層患者術(shù)后主動脈重塑效果不佳的原因。而腎下區(qū)域的破口，特別是大破口，會使下行的血液重新分布，使真腔與假腔的壓力趨于平衡，進(jìn)而減小腹主動脈遠(yuǎn)端擴(kuò)張的風(fēng)險[24]，該結(jié)果需要更加深入的研究加以證實。

有研究對18 403例年齡為40~64歲的患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)舒張壓每升高10 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），夾層動脈瘤的發(fā)生風(fēng)險增加2.4倍[25]。Tsai等[26]的研究發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端無破口會導(dǎo)致假腔舒張壓顯著增加，這可能與假腔血流無法回流至真腔而導(dǎo)致假腔內(nèi)壓力升高有關(guān)，假腔收縮壓的降低程度和舒張壓的升高程度與破口的大小呈正比，當(dāng)近端和遠(yuǎn)端破口直徑減小50%后，假腔收縮壓進(jìn)一步降低，而舒張壓升高，存在遠(yuǎn)端破口的假腔舒張壓占真腔舒張壓的百分比高于無遠(yuǎn)端破口假腔舒張壓占真腔舒張壓的百分比（107.9%vs100.4%，P＜0.01）。這預(yù)示著缺乏遠(yuǎn)端流出道可能導(dǎo)致假腔舒張壓升高，從而增加假腔擴(kuò)張和破裂的發(fā)生風(fēng)險；另外，心率的增加會導(dǎo)致假腔舒張壓增加，與控制血壓及心率的臨床治療策略一致。

本研究為單中心回顧性研究，存在一定的局限性，包括某些微小的遠(yuǎn)端破口未被統(tǒng)計到、失訪率較高、樣本量較少、缺乏遠(yuǎn)期隨訪，故可能產(chǎn)生偏倚。因此，遠(yuǎn)端破口與TEVAR術(shù)后腹主動脈重塑的關(guān)系還有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，夾層累及腹腔干動脈、腎下腹主動脈存在大破口、腹主動脈破口數(shù)目均與Stanford B型主動脈夾層患者TEVAR術(shù)后腹主動脈擴(kuò)張有關(guān)，其中，腎下腹主動脈區(qū)域存在大破口是Stanford B型主動脈夾層患者發(fā)生腹主動脈擴(kuò)張的獨(dú)立危險因素。對于遠(yuǎn)端破口采取曠置處理的Stanford B型主動脈夾層患者，尤其是破口數(shù)目較多、腎下腹主動脈區(qū)域假腔流出道不足的患者，中遠(yuǎn)期隨訪尤為重要。