經頸靜脈肝內門體靜脈分流術后規(guī)范化護理效果觀察

王晨璐，張 婷

（上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院 血管外科，上海，200120）

肝硬化是多種慢性肝病引起肝損傷的最終共同病理途徑［1］，是由一種或多種病因反復作用誘導出的慢性彌散性肝病。慢性乙型肝炎、酗酒、慢性丙型肝炎病毒感染、非酒精性脂肪性生活疾?。∟AFLD）、遺傳性疾病等都可能誘發(fā)肝硬化［2］。雖然肝硬化的病因是多方面的，但有一些病理特征是所有肝硬化病例共有的，包括肝細胞變性和壞死，肝實質被纖維化組織和再生結節(jié)替代，肝功能喪失，嚴重危害患者的生命健康安全［3-6］。有數據顯示，肝硬化在普通人群中的患病率高達30%，而60%的肝硬化患者被診斷為食管靜脈曲張，出血率高達65%［7］。因此，選擇合適的技術手段治療食管靜脈曲張是目前的研究熱點。

經頸靜脈肝內門體靜脈分流術（TIPS）是目前臨床醫(yī)學上非常普遍的用于治療門靜脈高壓癥的一種技術，自從上個世紀八十年代被引進以來就得到了各地的廣泛使用［8-9］。該手術的技術原理是通過Seldinger技術在患者的右頸部處進行穿刺治療，從而形成頸靜脈-上腔靜脈-右心房-下腔靜脈-右肝靜脈的通路，接著從右靜脈或下靜脈處靜脈流進行門靜脈分支從而建立出人工通道，從而起到血流分流和降低門靜脈壓力的作用。通過這種技術路徑可以有效治療消化道出血問題和頑固性腹水積水等疾?。?0-11］。研究報道，發(fā)現該類治療方法與標準內鏡治療和藥物治療相比，具有術后不良反應輕微、出血率低等多方面的臨床應用優(yōu)勢［9］。但TIPS因其技術難度大、手術風險高、術后并發(fā)癥多等特點，在使用過程中需要高度謹慎和重視，因此需要在常規(guī)護理的基礎上進行優(yōu)化，進一步形成規(guī)范化護理措施，以確?；颊咛幱谧罴训男睦?、生理和社會關系狀態(tài)，減輕甚至消除不良情緒，有利于患者舒適、安全地度過手術期［12］。本研究觀察了TIPS術后規(guī)范化護理措施的實施效果，旨在更好地探索TIPS的科學有效的術后護理方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—12月醫(yī)院收治的行TIPS的肝硬化門靜脈高壓癥患者66例為研究對象，入組標準：①具有肝硬化門靜脈高壓癥診斷報告書；②經頸靜脈肝內門靜脈分流術手術成功；③術后觀察期內未觀察到嚴重并發(fā)癥；④精神狀態(tài)和語言表達能力正常；⑤愿意參加研究并簽署知情同意書。66例患者隨機分為觀察組和對照組，各33例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核，患者及其家屬均知情同意。

1.2 方法

手術完成后清點器械，醫(yī)護人員協(xié)助術者穿刺點壓迫25min后加壓包扎穿刺部位，巡回護士和外科醫(yī)生把患者送到病房。

對照組采用常規(guī)護理措施。①基礎護理：術后給予患者吸氧，嚴密檢測患者各項生命體征（面容、排尿、體溫等），準確記錄患者引流物的性質和量。在引流過程中，患者還應安裝固定引流管，防止引流管脫落或阻塞，保持使用過程中的暢通。注意術后敷料的滲出情況，若引流液鮮紅要及時告知醫(yī)生。⑵發(fā)熱護理：密切關注患者的體溫和發(fā)熱情況，并要及時進行復測。若患者體溫持續(xù)高熱，則可以采用酒精或冰塊冷敷使其迅速降溫。若體溫＞39℃，在進行藥物降溫的同時還要嚴密關注患者的脈搏脈率，避免高熱出汗導致患者虛脫。③日常飲食護理：：對于暫時禁食患者可采用靜脈輸液的方式補充營養(yǎng)和電解質。鼓勵患者多喝水。④腹水的護理：手術會導致患者門靜脈壓力急劇升高，肝功能不全進而導致腹水，因此護理時要選擇合理的利尿藥物，注意密切觀察患者的電解質紊亂情況，并測量患者腹圍，延長拆線時間，及時更換敷料等防止感染和切口裂開。

觀察組患者在對照組基礎上增加規(guī)范化護理措施。

1.2.1 術后觀察：術后8～12 h是穿刺部位出血的危險期，按壓頸靜脈穿刺點6 h，力度適中，穿刺點無出血，患者無呼吸困難。在此期間，建議患者盡量不要搖頭。在穿刺處方線出現移位和血液浸潤、皮下血腫和肢體末端血液滲透的情況下，早期嚴格觀察頸靜脈和肝內穿刺點；同時觀察患者有無肝區(qū)疼痛、胸壓、空氣刺激及心電圖監(jiān)測指標并記錄；如有任何變化，請通知醫(yī)生。術后還需要觀察每日排便情況，一般情況下，患者每日應排便2～3次，術前測量腹圍和體質量，記錄腹水情況。

1.2.2 并發(fā)癥的預防和護理：術后晚期和觀察期要對患者進行并發(fā)癥觀察和護理工作。主要包括以下幾個方面：①消化道出血：觀察患者治療后的血壓值和生命體征等指標。特別注意觀察治療后患者的胃出血情況，若有惡心、嘔吐、吐血、發(fā)黑或腫脹等癥狀，準確記錄表述其癥狀特征、吐血顏色、頻率等，立即向醫(yī)生匯報。經過醫(yī)生診斷確認后及時進行腸內血腫和細菌的清除。②血栓形成：支架術后血栓形成是影響手術療效的重要原因?；颊咝g后應接受抗凝治療，用藥期間應觀察記錄患者牙齦出血、皮下瘀斑、大便隱血等狀況，一旦出現以上情況或凝血酶原時間超過2倍以上應立即停止藥物服用，凝血指標正常后可繼續(xù)服藥。③肝性腦?。河^察患者術后精神狀態(tài)和軀體活動狀態(tài)，若患者表現出異常的興奮、激動、幻聽、幻覺、四肢震顫、步態(tài)不穩(wěn)等，應立即記錄并通知醫(yī)生，確認診斷后再進行護理。當患者出現精神障礙和懷疑疾病時，應引起高度注意，安排個人護理，并采取安全保護措施。

1.2.3 飲食護理：飲食指導對于肝硬化門脈高壓癥患者預防術后肝性腦病和排尿道出血具有非常重要的作用。主要包括以下三個方面：①患者由于處于肝硬化失代償期，大多數伴有食管和胃腸道靜脈曲張的癥狀，因此應給予氨基酸含量豐富的食物。②需要嚴格控制蛋白質攝入量。③增加植物性飲食，以保證患者營養(yǎng)平衡，防止便秘。

1.2.4 出院指導：健康教育對于患者經頸靜脈肝內門靜脈分流術的預防和防止復發(fā)有著至關重要的作用。出院指導主要包括以下幾個方面：①保持健康舒暢的心情，避免生氣、暴躁等極端情緒的發(fā)生。②保持規(guī)律的生活習慣和生活方式，避免劇烈運動和過度勞累，避免支架移位。③保持健康的飲食習慣，禁止吃辛辣的食物，多食用易于消化的液體飲食。④保持大便暢通，如有必要，可給予乳果糖以幫助排空。⑤定期檢查，積極定期去相關門診進行檢查凝血、肝功能、血氨、甲胎蛋白、腹部超聲和胃鏡檢查，若出現異常積極進行診斷治療。

1.3 觀察指標

術后1周統(tǒng)計相關指標：①患者生活質量：根據生活質量評價量表（SF-36），評價患者生活質量情況，具體指標分為社會功能、生理功能、精神狀況、總體健康，總分為100分，分數越高代表生活質量越好。②并發(fā)癥：統(tǒng)計并發(fā)癥發(fā)生情況，主要為術后發(fā)熱、術后腹腔內出血、肝性腦病、血栓形成。③滿意度：采用自制滿意度表進行評估，得分≥90分代表非常滿意，70～＜90分代表比較滿意，＜70分代表不滿意。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 生活質量評價

術后1周評價患者生活質量，觀察組患者SF-36量表社會功能、生理功能、精神狀況和總體健康維度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表1。

表1 兩組患者生活質量評分比較（±s） 分

表1 兩組患者生活質量評分比較（±s） 分

組別對照組（n=33）觀察組（n=33）t P社會功能60.22±1.59 70.94±2.97 18.279＜0.001生理功能72.19±0.05 78.21±0.04 540.084＜0.001精神狀況43.05±6.92 56.87±2.55 10.764＜0.001總體健康49.03±2.71 57.32±3.21 11.336＜0.001

2.2 術后并發(fā)癥

觀察組術后發(fā)熱、術后腹腔內出血、肝性腦病、血栓形成的發(fā)生均低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3 滿意度評價

觀察組護理滿意度90.91%（30/31），高于對照組的72.73%（24/33），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組滿意度比較［n（%）］

3 討論

隨著TIPS技術應用的普遍化和規(guī)范化，其在國內的研究治療越來越嫻熟精湛，手術的術后并發(fā)癥也越來越少。然而，即便如此，行TIPS的患者中還有一部分人會產生各種各樣的并發(fā)癥，除了患者本身的體質因素、損傷因素和醫(yī)生的技術外，術后護理質量也可能影響并發(fā)癥的產生?；颊咴谧≡褐委熀陀^察期間會得到專業(yè)的診斷治療和護理，但部分患者及其家屬對疾病認知不足或自我管理缺乏的問題，影響術后康復效果［13］。

近年來，規(guī)范化護理模式一直是護理學界探討的熱點。本研究將規(guī)范化護理措施應用于肝硬化門靜脈高壓癥患者TIPS術后護理中，旨在最大限度地發(fā)揮醫(yī)院護理的技術優(yōu)勢和力量，并可以起到醫(yī)院治療護理以及術后出院家庭護理一體化的作用［14］。結果顯示，術后觀察組患者SF-36量表社會功能、生理功能、精神狀況和總體健康維度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。觀察組術后腹腔內出血、術后發(fā)熱、肝性腦病、血栓形成的發(fā)生率均低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這可能和研究樣本含量偏小有關。TIPS術后最常見的危及生命的并發(fā)癥是再出血、肝性腦病和支架狹窄。雖然患者在術后很長一段時間內無法控制硬食物的攝入，但規(guī)范化護理的重點是幫助患者和護理人員獲得疾病相關注意事項及緊急預防等知識和技能，從患者自身出發(fā)預防相關并發(fā)癥的發(fā)生［15］。另外，飲食問題也是患者需要非常注意的問題，行TIPS術治療的患者嚴禁高蛋白的飲食結構，避免誘發(fā)便秘。規(guī)范化護理要求醫(yī)護人員持續(xù)關注患者蛋白質飲食和預防便秘，從而減少肝性腦病的發(fā)生風險。另外，患者應該注意抗凝劑的使用，若該藥物長時間的使用不當會引發(fā)分流道變窄或閉塞，從而可能會導致門靜脈高壓癥、消化道出血和肝性腦病等并發(fā)癥。此外，應及時進行護理監(jiān)督和護理跟蹤，以進一步規(guī)范患者的用藥和復查情況。

肝硬化門靜脈高壓癥是一種常見的慢性病，并且會導致多種并發(fā)癥的產生，嚴重時可能危及患者的生命。因此需要醫(yī)務人員進行長期、規(guī)范的隨訪，減少該類疾病并發(fā)癥的發(fā)生。疾病的預后和康復是手術成功關鍵的因素之一，有效降低術后并發(fā)癥的發(fā)生風險，對于手術的成功和患者術后康復及生活質量具有重要意義［16］。采用積極有效和規(guī)范的護理措施，可以提高肝硬化門靜脈高壓癥TIPS手術的長期療效，從側面節(jié)約了醫(yī)療資源，減輕患者負擔，從而給社會和患者帶來積極的影響。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。