結(jié)構(gòu)化教育在腦卒中患者的應用進展

張禮秀，陳 紅，岑 梅

（1.云南中醫(yī)藥大學，云南 昆明，650500；2.云南省昆明市呈貢區(qū)人民醫(yī)院護理部，云南 昆明，650500）

腦卒中（俗稱“中風”）是指各種原因引起的腦血管疾病急性發(fā)作，造成腦供血動脈狹窄或閉塞，或非外傷的腦實質(zhì)出血，并引起相應的臨床癥狀及體征，其中缺血性腦卒中是指因腦血管狹窄或閉塞引起的腦部供血障礙，引發(fā)腦組織損害［1］。急性缺血性腦卒中是最常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的60%～80%，此種類型的腦卒中又稱腦梗死或腦梗塞［2］。近年來，腦卒中發(fā)病率、致殘率、復發(fā)率、死亡率均呈上升趨勢，且腦卒中死亡率已成為國內(nèi)居民疾病死亡的第1位［3］。全世界每年有近1 700萬人患有腦血管疾病，其中死亡人數(shù)高達600萬人，另有600萬人患有永久殘疾［4］。存活的腦卒中患者中約有75%會喪失自我照護能力，且?guī)聿煌潭鹊恼兆o負擔和經(jīng)濟負擔［5］。腦卒中現(xiàn)階段的流行病學特征主要表現(xiàn)為：①年齡特征趨于發(fā)病年輕化；②性別差異表現(xiàn)為男高于女；③地域差異為北高南低，中部突出；④城鄉(xiāng)差異為農(nóng)村高于城市；⑤類型差異表現(xiàn)為缺血性卒中增多，出血性卒中降低［6］。

腦卒中幸存者可能存在自我照護障礙，盡早的、有效的健康教育干預能夠幫助患者及其照護者更好的掌握與腦卒中護理有關(guān)的知識，使其重視疾病康復，提高其依從性，對改善腦卒中患者的生活質(zhì)量效果顯著［7］。部分中風患者及其家鼠反饋，其未得到足夠的中風信息，無法應對出院后的居家生活，可見家庭護理人員需要接受護理專業(yè)人員關(guān)于中風患者居家護理的教育［8］。腦卒中后康復病程長、病情遷延不愈，管理不當還容易導致復發(fā)，而慢性病的自我管理也是該領(lǐng)域目前所面臨的一大難題［9］。國外結(jié)構(gòu)化教育作為一種系統(tǒng)化的健康教育形式在慢性病管理中應用較為廣泛且效果良好。目前，國內(nèi)也有較多領(lǐng)域的護理學者引入使用結(jié)構(gòu)化教育，取得了滿意的效果。國內(nèi)的結(jié)構(gòu)化教育在腦卒中患者中的應用也有相關(guān)文獻報道［10-16］，本文就結(jié)構(gòu)化教育在國內(nèi)的腦卒中領(lǐng)域的應用現(xiàn)狀進行綜述，以期為進一步規(guī)范腦卒中患者的健康宣教提供參考。

1 結(jié)構(gòu)化教育概述

1.1 結(jié)構(gòu)化教育概念

結(jié)構(gòu)化教育是美國學者Schopler最先提出并且主要應用于孤閉癥患兒教育方面［17-18］。2019年國外學者Rossella Messina等人在提升腦卒中幸存者自我管理的干預研究中將結(jié)構(gòu)化教育定義為經(jīng)過培訓的教育者使用了固定的課程來教會個人更有效地自我管理他們的疾?。?9］。

1.2 結(jié)構(gòu)化教育的標準和形式

英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）在關(guān)于糖尿病患者自我管理的教育和支持的國家標準中對結(jié)構(gòu)化教育的內(nèi)容提出了6大標準：①基于循證且符合患者需求；②有具體的目的及教育目標；③基于理論指導和循證證據(jù)的課程，課程以書面形式呈現(xiàn)并輔以相應的教學材料；④經(jīng)培訓的、有經(jīng)驗的施教者；⑤經(jīng)濟支持及多方面評估實施效果；⑥定期檢查并反饋教育效果［20］。隨后研究者在使用結(jié)構(gòu)化教育對不同疾病進行干預時，大多數(shù)是參考NICE的標準進行安排。栗江霞等［10］的研究中所擬結(jié)構(gòu)化教育方案是依據(jù)腦卒中自我管理行為評價量表與腦卒中知識和危險因素結(jié)合后形成的，該方案首先要用自我管理行為評價量表對患進行初步評估，明確患者的問題或是教育需求，進而為患者提供有重點的個性化教育，教育內(nèi)容主要包括4個方面：疾病與用藥、健康生活方式、心理指導、康復指導，整個干預持續(xù)4 h，在2周內(nèi)完成，具體的實施按照患者實際情況進行調(diào)整和安排。張彩虹等［11］在研究結(jié)構(gòu)化教育對腦卒中自我護理能力時所采用的結(jié)構(gòu)化教育方法為3階段6課時，其中各階段的教育主題為：腦卒中基本知識介紹；制定個性化的教育方案；腦卒中患者自我管理。張淑梅等［12］為探究結(jié)構(gòu)化教育在重癥腦卒中患者及家屬中的應用效果，設(shè)計了結(jié)構(gòu)化教育路徑，該路徑分為四階段：入科階段、治療階段、轉(zhuǎn)出階段、延續(xù)階段，每階段內(nèi)容詳細并且在實施過程中嚴格進行質(zhì)量控制，質(zhì)量控制主要體現(xiàn)在3個方面，一是宣教者在宣教內(nèi)容和宣教形式上須進行統(tǒng)一培訓；二是建立干預檔案，根據(jù)患者個性化需求及時調(diào)整干預內(nèi)容；三是質(zhì)量反饋，對學習依從性不高的干預對象做強化指導。

2 結(jié)構(gòu)化教育的應用效果

2.1 針對護理專業(yè)人員的效果

結(jié)構(gòu)化教育始終圍繞患者需求，貫穿全程，由專業(yè)的、受過培訓的護理人員在多方面給予支持，最終提高卒中家屬的卒中知識水平，同時也掌握了有效的照護技能，無論是心理還是生理方面的需求均得到了滿足，一定程度上給患者及患者家屬留下了良好的就醫(yī)體驗，由此提高了腦卒中患者家屬對護理工作的滿意度［21］。結(jié)構(gòu)化教育開展過程中，護理人員與患者及家屬能夠進行有效的交流與溝通，自然而然的形成了融洽的護患關(guān)系，這也是護理滿意度提高的原因之一［11］。此外，結(jié)構(gòu)化教育的標準要求施教者有臨床經(jīng)驗且必須經(jīng)過培訓，有利于提升護理人員的專業(yè)知識和技能，故可以認為結(jié)構(gòu)化教育間接促進了患者對護理人員工作能力的信任度。

2.2 針對患者及照護者的效果

研究［22］顯示，結(jié)構(gòu)化教育使個人自我管理其疾病并且產(chǎn)生生活方式的積極變化，從而以合理的成本產(chǎn)生額外的健康效益。健康教育應用在腦卒中康復護理中可以有效地改善患者對健康的認知，提高患者預后恢復效果［23］，常規(guī)健康教育對患者的有益性已非常明確，而針對患者及家屬特定需求所制定的結(jié)構(gòu)化教育可進一步加強宣教效果，進而促進患者康復。此外，有證據(jù)表明多次復習強化記憶法能幫助患者提高記憶能力，同時也提高記憶信心，由此良性循環(huán)，使卒中知識可以長時間保留在患者及患者家屬的記憶中［24］。結(jié)構(gòu)化教育對腦卒中患者及家屬進行卒中知識與技能集中化、系統(tǒng)化培訓，可以有效利用患者住院時的碎片時間進行強化學習，接受教育后將獲得的知識與技能在實際生活中加以運用，即可達到對結(jié)構(gòu)化教育的知識與技能多次復習強化的目的。結(jié)構(gòu)化教育采用的多媒體、互聯(lián)網(wǎng)甚至是微信教育方式，改變了傳統(tǒng)的健康教育傳播方式，內(nèi)容豐富，靈活性高，可以在患者出院后遠程康復指導并且及時追蹤患者實施情況，提高了健康教育的全程性和有效性，患者及家屬的依從性明顯提升，有助于改善卒中患者的生活質(zhì)量［25］。

3 小結(jié)

腦卒中作為心腦血管疾病中的典型疾病，關(guān)于其高危險因素的管理至關(guān)重要，醫(yī)護人員、患者及家屬應聯(lián)動起來，積極參與疾病管理，改善患者病情。腦卒中二級預防旨在強化患者的疾病控制意識，強調(diào)出院后的治療依從性，注重培養(yǎng)患者對疾病的自我管理能力，故有必要做好腦卒中的健康教育工作，為卒中二級預防打好基礎(chǔ)，盡可能降低卒中復發(fā)率、致殘率，改善卒中后患者的生活質(zhì)量。腦卒中的恢復期相對較為漫長，對其的管理已不再以治愈為目的，而是盡可能減少疾病帶來的損害和提高患者自我護理、自我管理的能力，預防卒中復發(fā)。

國外的結(jié)構(gòu)化教育在糖尿病領(lǐng)域已經(jīng)發(fā)展成熟，在其他疾病領(lǐng)域的應用也取得了廣泛地的成果。國內(nèi)的研究者參照標準的糖尿病結(jié)構(gòu)化治療與教育項目開發(fā)出結(jié)構(gòu)化教育課程，運用于高血壓［26-27］、慢性阻塞性肺疾?。?8］、痛風［29］等疾病，也取得了良好的效果。國內(nèi)結(jié)構(gòu)化教育起步較晚，尚未形成系統(tǒng)化、標準化的結(jié)構(gòu)化教育課程，后續(xù)開展卒中防治和管理工作仍需要不斷探索，使結(jié)構(gòu)化教育更加規(guī)范。目前，結(jié)構(gòu)化教育引入、調(diào)整并被應用于各個領(lǐng)域，其涵蓋重要的疾病自我管理內(nèi)容，是系統(tǒng)化健康教育項目，對提升患者自我管理能力、遵醫(yī)行為、自我效能、生活質(zhì)量有顯著效果，具有實用性。

臨床工作中，護理貫穿腦卒中預防、救護、診治和康復的每一環(huán)節(jié)，而結(jié)構(gòu)化教育需要多學科團隊協(xié)作，由此可以建立由護士主導的健康宣教流程，按照個體化的健康教育路徑，有針對性地設(shè)計教育活動，為患者提供專業(yè)化、科學化、連續(xù)化的指導和教育。綜上所述，結(jié)構(gòu)化教育對腦卒中的宣傳和教育工作、卒中后患者的康復和管理工作存在一定指導意義，值得臨床參考應用。