顯微根尖外科手術(shù)臨床決策的口腔多學(xué)科考量

顯微根尖外科手術(shù)（endodontic microsurgery，EMS）是針對(duì)非手術(shù)治療未治愈的根管治療失敗病例，在手術(shù)顯微鏡下，利用顯微手術(shù)器械、超聲設(shè)備通過(guò)外科手術(shù)清除術(shù)區(qū)壞死和感染組織、切除根尖、嚴(yán)密封閉根管系統(tǒng)、避免再感染、促進(jìn)軟硬組織再生及新的附著形成的治療方法

。研究表明，EMS 的成功率已由傳統(tǒng)根尖外科手術(shù)的59%大幅提升至94%

，是保存天然牙的重要手段。

影響EMS 預(yù)后的因素眾多，包括患牙牙位、牙周條件、根尖周病變范圍及類(lèi)型、倒充填材料、咬合關(guān)系等，這些因素對(duì)臨床病例的診斷、治療決策具有重要指導(dǎo)意義。不同亞專(zhuān)業(yè)的口腔醫(yī)師往往只關(guān)注自身的專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域，易忽視口腔多學(xué)科之間以及口腔疾病與全身疾病之間的關(guān)聯(lián)，造成診斷和治療的偏差，貽誤病情并影響最終治療效果。

目前EMS 能有效處理復(fù)雜和疑難的“根尖”問(wèn)題，但其臨床決策過(guò)程中往往會(huì)涉及到牙周病學(xué)、口腔頜面外科學(xué)、口腔修復(fù)學(xué)、口腔種植學(xué)、口腔正畸學(xué)等多學(xué)科的知識(shí)與技術(shù)，常需要不同學(xué)科醫(yī)師根據(jù)專(zhuān)業(yè)要求給予相應(yīng)的檢查評(píng)估，共同制定高質(zhì)量高效、合理規(guī)范的序列治療方案。本文將根據(jù)國(guó)內(nèi)外的研究進(jìn)展，探討EMS 臨床決策的口腔多學(xué)科考量因素。

1 顯微根尖外科手術(shù)的牙周病學(xué)因素考量

1.1 與牙周病學(xué)因素相關(guān)的病例選擇及治療時(shí)機(jī)

牙髓組織與牙周支持組織之間的感染可通過(guò)根尖孔、側(cè)副根管、牙本質(zhì)小管、畸形舌側(cè)溝等天然的解剖結(jié)構(gòu)，或穿孔、牙根縱裂、牙根吸收等非解剖性因素形成的異常通道，發(fā)生相互擴(kuò)散，形成牙周牙髓聯(lián)合病變

。研究證實(shí)，牙周狀況對(duì)顯微根尖外科手術(shù)預(yù)后有重要影響

。2006 年，Kim等

將顯微根尖外科手術(shù)的病變類(lèi)型分為A ～F 6 類(lèi)（圖1），其中A ～C 類(lèi)僅表現(xiàn)為牙髓根尖周疾病，D ～F 類(lèi)為不同程度的牙周牙髓聯(lián)合病變。Song 等

研究結(jié)果顯示，166 例單純牙髓病變患牙的手術(shù)成功率可達(dá)87.3%，而83 例牙周牙髓聯(lián)合病變患牙的手術(shù)成功率明顯降低至72.3%。Sarnadas等

系統(tǒng)性回顧和Meta 分析結(jié)果提示，牙周附著喪失是EMS 預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素。因此，術(shù)前不僅要評(píng)估患牙的牙髓根尖周病變情況，還必須全面檢查患牙的牙周狀況，綜合考量以選擇合適的病例

。

若患牙牙槽骨吸收至根長(zhǎng)2/3 以上、根尖切除后冠根比＞1∶1、松動(dòng)度達(dá)Ⅱ度以上，不建議行EMS 手術(shù)；若探及窄而深的牙周袋或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)根側(cè)陰影，提示存在根折或牙根縱裂風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中應(yīng)結(jié)合亞甲基藍(lán)染色仔細(xì)探查，重新評(píng)估患牙保留價(jià)值；若存在牙周牙髓聯(lián)合病變，不僅需要甄別感染來(lái)源，還必須同步進(jìn)行牙周牙髓聯(lián)合治療

，從根本上去除病因，提高顯微根尖手術(shù)成功率。根管治療術(shù)、EMS 等牙髓治療手段對(duì)牙髓根尖周來(lái)源的感染具有良好的治療效果，但對(duì)于患牙的牙周情況并無(wú)改善作用。在完成牙髓治療后2 ～3 個(gè)月，應(yīng)再次對(duì)患牙的牙髓根尖周及牙周狀態(tài)進(jìn)行全面評(píng)估，針對(duì)遷延不愈的病變實(shí)施牙周聯(lián)合治療，以促進(jìn)病損的初期愈合，防止再感染。

1.2 瓣膜的設(shè)計(jì)

數(shù)碼媒體系黨總支在充分考慮到教工黨支部書(shū)記人選的政治素養(yǎng)、黨性意識(shí)、業(yè)務(wù)能力等的同時(shí)，也將群眾基礎(chǔ)和學(xué)科水平作為重點(diǎn)考察，將教工支部書(shū)記和支部委員會(huì)成員的選拔人選范圍集中在系領(lǐng)導(dǎo)班子成員、專(zhuān)業(yè)負(fù)責(zé)人、教研室負(fù)責(zé)人，更有利于黨建、行政、教科研工作的有機(jī)結(jié)合。為教工黨支部選配黨性強(qiáng)，教科研業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的中青年骨干黨員教師擔(dān)任支部委員，保證教工黨支部具有凝聚力和戰(zhàn)斗力，形成關(guān)鍵的堅(jiān)強(qiáng)核心。

手術(shù)切口與瓣膜設(shè)計(jì)主要以患牙牙位、病變位置與大小為導(dǎo)向，同時(shí)還應(yīng)考慮患牙的牙周相關(guān)因素。研究表明，薄齦型在EMS 術(shù)后易發(fā)生牙齦退縮

。為降低其發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，建議采用邊緣下瓣或者乳頭基底瓣，也可考慮于EMS 術(shù)中或術(shù)后行冠向復(fù)位瓣手術(shù)

。角化齦寬度也是瓣膜設(shè)計(jì)的考量因素之一，SMI 應(yīng)位于附著齦內(nèi)，并且過(guò)于靠近根方容易導(dǎo)致瘢痕愈合，故探診齦溝底部的附著齦寬度≤2 mm 時(shí)，不建議采用邊緣下瓣。溝內(nèi)瓣和乳頭基底瓣則對(duì)角化齦寬度無(wú)要求

。

1.3 引導(dǎo)組織再生技術(shù)的應(yīng)用

在探索性實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)上，選擇微波作用時(shí)間、微波功率、物料量為自變量，脫水量為響應(yīng)值，進(jìn)行Box-Behnken優(yōu)化設(shè)計(jì)，見(jiàn)表1。

筆者認(rèn)為，對(duì)于無(wú)保留價(jià)值的患牙，在根尖周疾病感染部位進(jìn)行徹底清創(chuàng)控制感染后，并且種植體能獲得一定初期穩(wěn)定性的情況下，采用規(guī)范化種植技術(shù)可實(shí)行即刻種植，結(jié)合引導(dǎo)骨再生技術(shù)，促進(jìn)骨再生，改善軟組織條件，有助于前牙的種植修復(fù)獲得初期穩(wěn)定性和較好的美學(xué)效果

。

隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)和信息技術(shù)的深入發(fā)展，語(yǔ)義網(wǎng)中的時(shí)態(tài)RDF數(shù)據(jù)也在快速的累積中，RDF數(shù)據(jù)的涉及到各個(gè)領(lǐng)域。時(shí)態(tài)信息在信息系統(tǒng)中扮演著日益重要的角色，時(shí)態(tài)RDF數(shù)據(jù)的一致性檢測(cè)和恢復(fù)也有助于提高時(shí)態(tài)RDF數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)的可靠性和高效性[3]，特別是對(duì)電子商務(wù)、數(shù)據(jù)挖掘、決策支持系統(tǒng)等信息系統(tǒng)有著越來(lái)越重要的意義和保障[4-6]。

在EMS 的GTR 材料選擇方面，尤其在骨替代材料的臨床應(yīng)用存在較大的爭(zhēng)議。大量研究表明，屏障膜和骨替代材料聯(lián)合應(yīng)用的作用優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用屏障膜或骨替代材料

。然而，該類(lèi)研究多采用影像學(xué)方法評(píng)價(jià)愈合效果，無(wú)法區(qū)分骨替代材料與自體骨，可能會(huì)高估骨替代材料的引導(dǎo)骨再生作用。一項(xiàng)組織學(xué)檢查的研究結(jié)果顯示，骨替代材料難以被機(jī)體完全吸收，并占據(jù)原骨缺損區(qū)的大部分空間，新生骨與骨替代材料相結(jié)合，同時(shí)被纖維結(jié)締組織包裹

。因此結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者建議骨腔內(nèi)可充盈血凝塊時(shí)單獨(dú)應(yīng)用屏障膜；僅在屏障膜無(wú)法實(shí)現(xiàn)空間維持原則與穩(wěn)定性原則時(shí)，才聯(lián)合應(yīng)用屏障膜和骨替代材料，防止膜塌陷。

2 顯微根尖外科手術(shù)的口腔修復(fù)學(xué)因素考量

2.1 口腔修復(fù)學(xué)相關(guān)的術(shù)前評(píng)估

為消除大部分根尖分歧和側(cè)支根管，EMS 需手術(shù)切除3 mm 根尖，再行倒預(yù)備及倒充填封閉根管系統(tǒng)，避免再感染

。Jang 等

的體外模型實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在正常的牙周支持下，切除3 mm 根尖并不會(huì)引起明顯的生理力學(xué)變化。但隨著根尖切除量的增加（例如牙根吸收、根尖段根管的側(cè)壁穿孔、術(shù)中染色發(fā)現(xiàn)的微裂紋），對(duì)牙本質(zhì)應(yīng)力集中和牙齒位移量也逐漸增加，最終引起患牙脫落

。

根尖切除會(huì)引起患牙的冠根比例增大及牙周支持組織部分喪失，影響后期修復(fù)效果。一般而言，選擇固定義齒的基牙時(shí)，理想的冠根比需要達(dá)到1∶1.5，至少應(yīng)達(dá)到1∶1。需要注意的是，不同于牙周炎引起的牙根冠方的牙槽骨吸收，根尖切除所致的牙周支持組織喪失位于根尖部分，由于牙根冠部的牙周膜面積顯著大于根尖部，所以牙周炎與根尖切除引起牙根長(zhǎng)度減少對(duì)預(yù)后的影響是截然不同的。同時(shí)，患牙在根尖切除后牙周支持組織和壓力分布將發(fā)生變化，因此目前冠根比的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患牙預(yù)后影響并不完全適用于根尖切除后的患牙，需要進(jìn)一步的研究明確。

目前的研究結(jié)果支持即刻種植可獲得較可觀(guān)的效果，可減少牙槽嵴吸收，避免再次手術(shù)，縮短治療過(guò)程

。近年，學(xué)者們進(jìn)一步探索了無(wú)癥狀根尖周炎行即刻種植的手術(shù)效果，發(fā)現(xiàn)根尖周病變的存在對(duì)即刻種植的1 年存活率沒(méi)有顯著影響，并且可以觀(guān)察到種植術(shù)后原根尖周透射區(qū)骨密度增高

。研究認(rèn)為，根尖周的急、慢性病變是原本局限于根管內(nèi)的細(xì)菌引起的免疫炎性反應(yīng)產(chǎn)物，當(dāng)患牙拔除后，殘留的炎性組織內(nèi)含有利于骨缺損愈合的干細(xì)胞，從而促進(jìn)骨組織的再生

。

古宇廟水庫(kù)水質(zhì)綜合狀況在Ⅲ、Ⅳ類(lèi)別。從2013年開(kāi)始，水質(zhì)評(píng)價(jià)一直處于Ⅲ類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)；2012年開(kāi)始，富營(yíng)養(yǎng)化評(píng)價(jià)處于貧營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；2006～2016年的水質(zhì)變化趨勢(shì)評(píng)價(jià)的評(píng)價(jià)參數(shù)都是下降趨勢(shì)。補(bǔ)水河流的隆昌河的水質(zhì)狀況處于Ⅴ類(lèi)和劣Ⅴ類(lèi)，因此，必須加大對(duì)隆昌河的整治力度，改善隆昌河的水質(zhì)現(xiàn)狀，古宇廟水庫(kù)的水質(zhì)狀況將會(huì)得到明顯的好轉(zhuǎn)。

術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估患牙冠根比例以及咬合關(guān)系，若患牙過(guò)短，則不建議行EMS；同時(shí)控制根尖切除量及冠根比，避免EMS 術(shù)后可能會(huì)造成患牙牙頸部的應(yīng)力集中以及松動(dòng)，影響患牙冠部修復(fù)及遠(yuǎn)期保存價(jià)值。

促進(jìn)根尖周病損的愈合是EMS 的最終目標(biāo)，其完全愈合包括牙槽骨、牙周膜和牙骨質(zhì)的再生。引導(dǎo)組織再生（guide tissue regeneration，GTR）技術(shù)通過(guò)屏障膜、骨替代材料、生物活性調(diào)節(jié)劑等材料以實(shí)現(xiàn)“PASS”原則

，包括初期創(chuàng)口閉合（primary wound closure）原則、血管再生（angiogenesis）原則、空間維持（space maintenance）原則以及穩(wěn)定性（stability）原則，促進(jìn)缺損再生。研究表明GTR 技術(shù)在牙周再生手術(shù)中能取得較好的臨床效果

，近年來(lái)逐漸在EMS 中得到廣泛關(guān)注和應(yīng)用。

2.2 顯微根尖外科手術(shù)后的牙體修復(fù)及美學(xué)考量

當(dāng)EMS 清除根管內(nèi)外的感染，為根尖周病變的愈合創(chuàng)造了良好條件后，根尖周骨缺損會(huì)逐漸恢復(fù)，一般修復(fù)時(shí)機(jī)的選擇評(píng)估與常規(guī)根管治療成功后評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)相類(lèi)似。實(shí)施EMS 的患牙存在冠方不良修復(fù)體時(shí)，特別是位于前牙美學(xué)區(qū)的患牙，在拆除不良修復(fù)體后，常出現(xiàn)臨床牙冠過(guò)短。若此時(shí)直接進(jìn)行再修復(fù)，修復(fù)體難以獲得良好的固位與穩(wěn)定。此類(lèi)患牙在獲得手術(shù)的初期成功后需行冠延長(zhǎng)術(shù)，再完成最終修復(fù)。為減少患者的就診次數(shù)，盡可能減輕患者手術(shù)創(chuàng)傷，可在EMS 治療過(guò)程中，同期進(jìn)行冠延長(zhǎng)術(shù)，增加臨床冠的高度與修復(fù)體的固位力，獲得協(xié)調(diào)穩(wěn)定的牙齦曲線(xiàn)，進(jìn)行最終的冠修復(fù)，以期達(dá)到理想的紅白美學(xué)效果。

3 顯微根尖外科手術(shù)的口腔種植學(xué)因素考量

前牙拔除后，唇側(cè)牙槽骨常發(fā)生大量吸收，伴隨牙齦組織退縮

，給后期的種植修復(fù)帶來(lái)困難，并且難以取得良好的美學(xué)修復(fù)效果。在EMS 的探查過(guò)程中，明確患牙無(wú)保留價(jià)值并拔除患牙后，待拔牙處完全愈合再行種植體植入手術(shù)，或于拔牙窩內(nèi)同期植入種植體（即刻種植），仍存在爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為，將種植體植入到感染部位會(huì)影響骨整合，甚至未來(lái)會(huì)引起逆行性種植體周?chē)?。Lefever 等

認(rèn)為根管治療后的患牙拔除后，即便患牙根尖區(qū)未發(fā)現(xiàn)明顯病變，行種植修復(fù)罹患逆行性種植體周?chē)椎娘L(fēng)險(xiǎn)顯著增加。因此，該類(lèi)學(xué)者認(rèn)為在拔除患牙，徹底清除感染，待拔牙處的牙槽骨恢復(fù)一定的高度與厚度后，再行種植體植入手術(shù)。

同時(shí)，在牙齒行使功能的過(guò)程中，咬合關(guān)系是動(dòng)態(tài)變化的。特別是伴有深覆蓋、深覆 時(shí)，牙齒的咬合接觸面積、接觸面的位置和作用力角度都會(huì)發(fā)生改變，進(jìn)而影響牙齒的生物力學(xué)反應(yīng)。Ran等

認(rèn)為正常的咬合關(guān)系下，根尖切除量應(yīng)控制在6 mm 以?xún)?nèi)，否則會(huì)引起牙頸部受到極大的應(yīng)力集中。而在深覆 或者深覆蓋的 位關(guān)系中，超過(guò)4 mm 或者5 mm 的根尖切除量即會(huì)導(dǎo)致應(yīng)力分布的明顯變化和增加牙齒位移。但是個(gè)體間牙根長(zhǎng)度差異較大，根尖切除量仍需要結(jié)合臨床決定。

(2)相互依賴(lài)與信任對(duì)信息溝通與共享、不確定性、協(xié)調(diào)績(jī)效和戰(zhàn)略目標(biāo)都具有直接相關(guān)關(guān)系，路徑系數(shù)分別為0.22、-0.18、0.12、0.54，假設(shè)H4、H5、H6和H7成立。蔣麗麗(2010)、Fynes等(2005)運(yùn)用SEM分析提出合作成員的信息溝通質(zhì)量與頻率的提高是信任機(jī)制建立的必然前提；本研究結(jié)果與葉飛(2009)等人的觀(guān)點(diǎn)相同，同時(shí)都認(rèn)可高互信水平對(duì)組織之間合作績(jī)效改善的積極影響。由路徑系數(shù)0.54可見(jiàn)相互信任與雙方戰(zhàn)略合作目標(biāo)呈顯著正相關(guān)關(guān)系。

根尖周囊腫是頜骨囊腫的一種，頜骨囊腫的治療方法通常是囊腫刮除術(shù)、開(kāi)窗減壓術(shù)，但根尖周囊腫的病因是根管內(nèi)外的感染，無(wú)法通過(guò)單純的囊腫刮除術(shù)達(dá)到徹底控制感染，保存天然牙的目標(biāo)（圖3）。因此，對(duì)于大范圍根尖周病變，明確診斷對(duì)于臨床決策具有重要的指導(dǎo)意義。當(dāng)根尖周囊腫逐步發(fā)展為大范圍的病變時(shí)，臨床診療過(guò)程中容易與其他牙源性囊腫、非牙源性囊腫及腫瘤性病變等混淆。

病變類(lèi)型是EMS 是否聯(lián)合應(yīng)用GTR 技術(shù)的重要考量因素。根尖周骨缺損的范圍是影響手術(shù)預(yù)后的重要因素之一，范圍越大（一般認(rèn)為直徑＞10 mm為大范圍病變），預(yù)后越差

，使用屏障膜有利于提高大范圍骨缺損愈合的成功率

。Taschieri等

與Dhamija 等

的研究發(fā)現(xiàn)，GTR 技術(shù)可提高累及唇（頰）腭（舌）側(cè)骨皮質(zhì)病損（貫通性病損）的手術(shù)成功率。Azim 等

利用CBCT 研究GTR 技術(shù)對(duì)EMS 后根尖骨改建的影響，結(jié)果顯示GTR 技術(shù)有利于促進(jìn)骨皮質(zhì)的重建，以及保持患牙頰側(cè)骨皮質(zhì)的高度與厚度。綜上，當(dāng)骨缺損直徑＞10 mm、存在貫通性病變、牙周牙髓聯(lián)合病變時(shí)，建議EMS 聯(lián)合應(yīng)用GTR 技術(shù)

。

目前臨床常用的水平切口為溝內(nèi)切口（sulcular incision，SI）、邊緣下切口（submarginal incision，SMI）以及兩者的組合形式乳頭基底切口（papilla base incision，PBI），分 別 對(duì) 應(yīng) 溝 內(nèi) 瓣（sulcular flap）、邊緣下瓣（submarginal flap）以及乳頭基底瓣（papilla base flap）。邊緣下瓣是最常用的美學(xué)瓣膜設(shè)計(jì)，常用于前牙區(qū)，溝內(nèi)瓣則常用于后牙區(qū)。根據(jù)垂直減張切口的數(shù)目，瓣膜又可分為三角瓣（triangle flap）和矩形瓣（rectangular flap）。綜上，EMS常用的瓣膜類(lèi)型為邊緣下矩形瓣、乳頭基底矩形瓣、溝內(nèi)矩形瓣、溝內(nèi)三角瓣等（圖2）。

4 顯微根尖外科手術(shù)的口腔頜面外科學(xué)因素考量

4.1 大范圍根尖周病變的鑒別診斷

總之，通過(guò)引入生活實(shí)例，利用數(shù)形結(jié)合，合理設(shè)置數(shù)形跨度，既可提高學(xué)生學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)的興趣，也讓學(xué)生在不斷的訓(xùn)練中感悟數(shù)學(xué)思想，豐富思維活動(dòng)，以提高學(xué)生的數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)能力，又可以完成數(shù)學(xué)教學(xué)中趣味性與思辨性的實(shí)踐探索。

4.2 顯微根尖外科手術(shù)處理大范圍根尖周病變的治療要點(diǎn)

大范圍的根尖周病變常累及鄰近重要解剖結(jié)構(gòu)，如上頜竇、鼻腔、下頜神經(jīng)管等。針對(duì)該類(lèi)病例，在去除根管內(nèi)感染的同時(shí)，可聯(lián)合口腔頜面外科行囊腫刮除術(shù)，或采用動(dòng)靜態(tài)導(dǎo)航技術(shù)輔助EMS 以保護(hù)毗鄰重要解剖結(jié)構(gòu)。此外，針對(duì)上頜牙根尖周病變引起慢性上頜竇炎者，可同期行上頜竇根治術(shù)；造成上頜竇骨壁大范圍破壞者，可同期進(jìn)行自體骨移植，恢復(fù)骨結(jié)構(gòu)；大范圍根尖周病變導(dǎo)致頜骨病理性骨折者，可在術(shù)中同期完成開(kāi)放復(fù)位堅(jiān)固內(nèi)固定術(shù)。同時(shí)，GTR 技術(shù)在大面積根尖周病損的愈合中亦發(fā)揮著積極的作用。

5 顯微根尖外科手術(shù)的口腔正畸學(xué)因素考量

關(guān)于根管治療術(shù)、EMS 與正畸治療相關(guān)性的研究不多，許多臨床問(wèn)題尚無(wú)定論。目前多數(shù)研究表明，正畸治療不會(huì)阻礙根管治療后根尖周組織的愈合，但會(huì)延長(zhǎng)愈合時(shí)間

，且尚不認(rèn)為正畸治療會(huì)導(dǎo)致根管治療失敗

。根管治療后的牙齒與活髓牙相同，可進(jìn)行正畸移動(dòng)，并且兩者可移動(dòng)的距離無(wú)明顯差異

。正畸過(guò)程中發(fā)生的牙根吸收，也不可歸因于根管治療。

EMS 聯(lián)合正畸治療的研究甚少，學(xué)者嘗試通過(guò)正畸手段減少慢性根尖周炎患牙根尖至頰側(cè)骨皮質(zhì)的距離，降低EMS 手術(shù)難度，幫助根尖精準(zhǔn)定位，減少去骨量，實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)化治療，提示根尖周病變的存在并非正畸治療的禁忌證

。類(lèi)似地，EMS術(shù)后的患牙也可行正畸治療，但正畸治療前的隨訪(fǎng)觀(guān)察期時(shí)間尚無(wú)定論。有研究表明，規(guī)范化根管治療后可在短時(shí)間內(nèi)開(kāi)展正畸治療，無(wú)需等待根尖周病變愈合

。在正畸正頜聯(lián)合治療中，正頜手術(shù)后無(wú)明顯并發(fā)癥并且張口度恢復(fù)正常，通常術(shù)后4 ～6 周即可開(kāi)始正畸治療。而EMS 的手術(shù)復(fù)雜性、術(shù)區(qū)范圍、對(duì)頜骨血供的影響等均較正頜手術(shù)小，故所需恢復(fù)時(shí)間較短。筆者認(rèn)為，一般至少隨訪(fǎng)3 ～6個(gè)月才能較好地評(píng)估根尖的愈合情況，待根尖周骨缺損有較明顯愈合時(shí)可進(jìn)行正畸治療。

總的來(lái)說(shuō)，EMS 史并非正畸治療的禁忌證，同樣地，正畸治療史也不是EMS 的禁忌證。牙體牙髓病科醫(yī)師與正畸科醫(yī)師可以共同探討治療方案，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證與治療時(shí)機(jī)，相互配合，以降低治療難度、提高治療效果。

本文通過(guò)集成電路中一個(gè)襯底與其上方多個(gè)導(dǎo)體的典型模型來(lái)說(shuō)明網(wǎng)格組合的靈活性并驗(yàn)證所提出方法的適用性，如圖5（a）所示的四導(dǎo)體靜電系統(tǒng)。在中間導(dǎo)體（主導(dǎo)體）上施加1 V電壓，其他導(dǎo)體（環(huán)境導(dǎo)體）均施以0 V電壓。在Dirichlet邊界，即導(dǎo)體邊界上對(duì)網(wǎng)格進(jìn)行了局部精細(xì)化加密。

6 小 結(jié)

在復(fù)雜疑難的根尖周疾病的診治過(guò)程中，牙體牙髓病專(zhuān)科醫(yī)師應(yīng)從宏觀(guān)視角出發(fā)，全面掌握患者的信息，積極與其他口腔亞專(zhuān)業(yè)的專(zhuān)科醫(yī)師溝通交流，相互協(xié)調(diào)配合，使EMS 與口腔各學(xué)科的專(zhuān)業(yè)技術(shù)發(fā)揮最大的優(yōu)勢(shì)與療效，不斷提高牙髓根尖周疾病的治愈率，保留更多的天然牙，實(shí)現(xiàn)功能與美學(xué)的重建。

【

】 Lin ZM wrote the article. He YC, Huang SH and Huang QT revised the article. Zhang XF and Lin HK collected the references and case materials. All authors read and approved the final manuscript as submitted.

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