經(jīng)陰道三維超聲聯(lián)合MRI對(duì)先天性子宮畸形的診斷價(jià)值

王嫦華，高白，王巖青，白夢(mèng)展

鄭州人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450000

先天性子宮畸形屬于臨床的一種常見(jiàn)生殖器官畸形疾病，發(fā)病主要有兩類原因，其一為內(nèi)源性因素，即胚胎時(shí)期生殖細(xì)胞染色體異常；其二為外源性因素，即某些性激素類藥物造成原始性腺發(fā)育異常[1]。部分先天性子宮畸形患者不存在明顯發(fā)病癥狀，另一部分患者則存在不同程度的發(fā)病癥狀，可導(dǎo)致月經(jīng)異常、不孕、妊娠不良結(jié)局等[2-3]。因此，有必要提高先天性子宮畸形的診斷效率，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行有效的針對(duì)性治療，以改善患者的生理功能與生活質(zhì)量。超聲檢查是婦科疾病的常用方法之一，其中經(jīng)陰道三維超聲(three-dimensional transvaginal ultrasound，3D-TVS)為當(dāng)前應(yīng)用較廣泛的超聲檢查方法，可將被檢查區(qū)域的截?cái)嗝嫣卣骷捌渲車M織關(guān)系等內(nèi)容清晰展示出來(lái)[4-5]。有研究指出，相比于3D-TVS，磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)在先天性子宮畸形病理類型方面的診斷效率更高，已逐漸成為臨床檢查子宮畸形的最佳方法[6]。為進(jìn)一步探索更高準(zhǔn)確率的診斷方案，本研究分析了我院收治的先天性子宮畸形患者的3D-TVS聯(lián)合MRI檢查結(jié)果，并對(duì)其單一檢查結(jié)果與聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性選取2018年6月至2020年6月于鄭州人民醫(yī)院接受診治的90例先天性子宮畸形患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)宮腔鏡或腹腔鏡檢查證實(shí)為先天性子宮畸形，符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)年齡＞18歲；(3)各項(xiàng)臨床記錄資料清晰完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重婦科疾??；(2)確診惡性腫瘤疾??；(3)確診自身免疫疾病或全身性感染；(4)確診神經(jīng)類精神疾病。經(jīng)臨床診斷，其中非完全縱20例膈子宮、完全縱膈子宮11例、殘角子宮10例、單角子宮18例、雙子宮7例、雙角子宮9例、弓形子宮7例、特殊型子宮8例。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則，患者及其親屬簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

1.2.1 3D-TVS檢查(1)儀器：邁瑞彩色多普勒超聲系統(tǒng)，型號(hào)DC-N2S；(2)參數(shù)：6.5 MHz腔內(nèi)探頭(R≤10 mm)；(3)方法：于患者月經(jīng)來(lái)潮前5 d進(jìn)行檢查，指導(dǎo)患者排空膀胱，采取截石位，先通過(guò)二維模式超聲檢測(cè)，對(duì)其子宮外形、宮腔結(jié)構(gòu)與邊緣輪廓等的具體形態(tài)進(jìn)行初步掃描，然后啟動(dòng)三維模式超聲檢測(cè)，設(shè)置貼合患者子宮長(zhǎng)度的二維容積框，掃描患者的子宮外形、子宮頸、宮腔內(nèi)部相關(guān)結(jié)構(gòu)、卵巢、盆腔等部位特征，采集三維容積相關(guān)數(shù)據(jù)，轉(zhuǎn)換X、Y、Z軸，顯示其子宮冠狀面圖像；(4)由兩位資深超聲影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行雙盲讀片，若結(jié)果存在差異則另尋一位資深超聲影像學(xué)醫(yī)師讀片，確定結(jié)果。

1.2.2 MRI檢查(1)儀器采用3.0T超導(dǎo)型磁共振機(jī)：(2)橫軸位T1WI相關(guān)參數(shù)：層厚6 mm、層間距7.2 mm、TR 600 ms、TE 9.4 ms；橫軸位T2WI相關(guān)參數(shù)：層厚6 mm、層間距7 mm、TR 700 ms、TE 10.6 ms；(3)方法：患者仰臥接受檢查，矢狀位圖像顯示后，按照子宮垂直宮腔長(zhǎng)軸對(duì)子宮軸位實(shí)施定位掃描，順宮腔長(zhǎng)軸施行斜冠狀位定位掃描；(4)由兩位資深MRI影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行雙盲讀片，若結(jié)果存在差異則另尋一位資深MRI影像學(xué)醫(yī)師讀片，確定結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)(1)3D-TVS和MRI檢查先天性子宮畸形的結(jié)果，確診率=確診例數(shù)/檢出例數(shù)×100%；(2)3D-TVS聯(lián)合MRI檢查先天性子宮畸形的結(jié)果，確診率=確診例數(shù)/檢出例數(shù)×100%；(4)三種檢查方法對(duì)先天性子宮畸形不同類型的診斷效能。以宮腔鏡或腹腔鏡檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確率=真陽(yáng)性例數(shù)/金標(biāo)準(zhǔn)×100%，假陰性率=漏診例數(shù)/金標(biāo)準(zhǔn)×100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=[真陽(yáng)性例數(shù)/(真陽(yáng)性+假陽(yáng)性)例數(shù)]×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；選擇Cohen’s kappa系數(shù)分析3D-TVS、MRI單項(xiàng)及兩者聯(lián)合的檢查結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)之間的一致性，Kappa系數(shù)依次為0.21～0.40、0.41～0.60、0.71～0.80、0.81～1.00分別表示低、中、良好、高度一致性。

2 結(jié)果

2.1 3D-TVS檢查先天性子宮畸形的結(jié)果以宮腔鏡或腹腔鏡檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，3D-TVS檢查檢出86例，確診70例，確診率為81.40%；漏診與誤診情況：4例非完全縱膈子宮患者漏診(其中2例被誤診為完全縱膈子宮、2例被誤診為單角子宮)，3例完全縱膈子宮患者漏診(其中1例被誤診為非完全縱膈子宮)，3例殘角子宮患者漏診(其中2例被誤診為單角子宮、1例被誤診為特殊型子宮)、2例單角子宮患者漏診(其中1例被誤診為殘角子宮、1例被誤診為弓形子宮)、2例雙子宮漏診(其中2例被誤診為雙角子宮)，3例雙角子宮患者漏診(其中2例被誤診為弓形子宮、1例被誤診為雙子宮)、2例弓形子宮患者漏診(2例均被誤診為雙子宮)、1例特殊型子宮患者漏診，見(jiàn)表1。

表1 3D-TVS檢查先天性子宮畸形的結(jié)果(例)

2.2 MRI檢查先天性子宮畸形的結(jié)果以宮腔鏡或腹腔鏡檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，MRI檢出總例數(shù)為89例，確診80例，確診率為89.89%；漏診與誤診具體結(jié)果：2例非完全縱膈子宮患者漏診(其中1例被誤診為完全縱膈子宮)，1例完全縱膈子宮患者漏診(被誤診為非完全縱膈子宮)，1例單角子宮患者漏診(被誤診為非完全縱膈子宮)，1例雙子宮患者漏診，1例雙角子宮漏診，1例弓形子宮漏診(被誤診為單角子宮)，1例特殊型子宮患者漏診，見(jiàn)表2。

表2 MRI檢查先天性子宮畸形的結(jié)果(例)

2.3 3D-TVS聯(lián)合MRI檢查先天性子宮畸形的結(jié)果以宮腔鏡或腹腔鏡檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，3D-TVS聯(lián)合MRI檢出總例數(shù)89例，確診88例的確診率為98.88%，具體結(jié)果：1例特殊型子宮患者漏診，見(jiàn)表3。

表3 不同方法檢查先天性子宮畸形的結(jié)果(例)

2.4 三種檢查方法對(duì)先天性子宮畸形不同類型的診斷效能3D-TVS聯(lián)合MRI檢查的假陰性率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值明顯優(yōu)于3D-TVS、MRI單獨(dú)檢查結(jié)果(見(jiàn)表4)。3D-TVS聯(lián)合MRI檢測(cè)的準(zhǔn)確率為97.78%(88/90)，高于3D-TVS的77.78%(70/90，χ2=16.778，P＜0.05)與MRI的88.89%(80/90，χ2=5.714，P＜0.05)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.000，P＜0.05)。3D-TVS、MRI、3D-TVS聯(lián)合MRI與金標(biāo)準(zhǔn)的Kappa系數(shù)分別 為0.79、0.88、0.93，見(jiàn)表5。

表4 三種檢查方法對(duì)先天性子宮畸形不同類型的診斷效能(%)

表5 三種檢查方法結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)之間的一致性

2.5 先天性子宮畸形的影像學(xué)資料(1)縱膈子宮：患者宮底肌層輕微凹陷或外凸(深度≤1 cm)，子宮內(nèi)膜中部分膈從宮腔底部往宮頸方向生長(zhǎng)，非完全縱膈子宮患者的分隔止于宮頸內(nèi)口前，內(nèi)膜形態(tài)為“Y”狀，完全縱膈子宮患者的分隔生長(zhǎng)至宮頸外口或內(nèi)口處，內(nèi)膜形態(tài)為“V”狀；(2)殘角子宮：患者子宮形態(tài)為梭狀，單角宮腔與另一側(cè)發(fā)育較好的子宮腔不相通；(3)單角子宮：患者子宮形態(tài)為梭狀，子宮輪廓與宮底橫徑值小，內(nèi)膜向右宮角彎曲；(4)雙子宮：盆腔內(nèi)部顯示兩個(gè)獨(dú)立存在的子宮，即宮體、宮腔及宮頸數(shù)量均為兩個(gè)，兩子宮間存在間隙；(5)雙角子宮：患者子宮內(nèi)膜、宮底肌層存在凹陷癥狀(深度＞1 cm)，兩宮角形態(tài)為“羊角狀”，宮頸未發(fā)生分隔；(6)弓形子宮：宮底組織往宮腔內(nèi)部方向增厚，內(nèi)膜向內(nèi)凹陷，兩側(cè)內(nèi)膜夾角超過(guò)90°，宮頸未發(fā)生分隔；(7)特殊型子宮：①子宮下段缺失，和陰道之間的連接消失；②雙角單宮頸雙宮頸管子宮，部分宮體、內(nèi)膜雙角狀，兩側(cè)宮體在下段相融，單宮頸伴隨薄縱隔。典型病例的3D-TVS、MRI檢查結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 3D-TVS與MRI檢查先天性子宮畸形的典型病例

3 討論

女性的生殖器官發(fā)育分為性未分化、性分化兩個(gè)階段，前者發(fā)生時(shí)期在胚胎發(fā)育的6～7周前，主要包括原始性腺、內(nèi)生殖器始基、外生殖器雛形的形成，而后者發(fā)生時(shí)期在胚胎發(fā)育的12周，主要包括性腺分化(形成卵巢)、內(nèi)生殖器衍生(形成輸卵管、子宮陰道管、陰道)與外生殖器發(fā)育，在此期間內(nèi)任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常都有可能導(dǎo)致生殖器官畸形[8-9]。臨床治療經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在子宮畸形所有類型中，縱膈子宮發(fā)生頻率較高[10]。本研究中，90例先天性子宮畸形患者的臨床診斷結(jié)果顯示：20例非完全縱膈子宮、11例完全縱膈子宮、10例殘角子宮、18例單角子宮、7例雙子宮、9例雙角子宮、7例弓形子宮、8例特殊型子宮，也提示縱膈子宮發(fā)病率較高。不同類型先天性子宮畸形患者的臨床癥狀也存在一定差異，如縱膈子宮患者臨床癥狀一般不明顯，但可造成妊娠困難，且妊娠不良結(jié)局發(fā)生率較高；若患者存在生育需求可通過(guò)宮腔鏡子宮縱隔切除進(jìn)行治療[11]；單角子宮患者只有一側(cè)的副中腎管發(fā)育為正常子宮形態(tài)(同側(cè)卵巢結(jié)構(gòu)、功能正常)，另一側(cè)的副中腎管未發(fā)育或發(fā)育不完全，影像學(xué)檢查結(jié)果顯示子宮為梭形、小且偏離中線，其臨床表現(xiàn)不明顯，但單角子宮孕婦妊娠期間需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)管理[12]；弓形子宮患者臨床癥狀不明顯，檢查可發(fā)現(xiàn)宮底部凹陷，有反復(fù)性流產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可通過(guò)子宮矯形術(shù)治療[13]。

分清子宮畸形類型有助于確定后續(xù)的治療方案，解決患者的健康問(wèn)題，本研究結(jié)果顯示，以臨床診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，3D-TVS、MRI、3D-TVS聯(lián)合MRI的確診率依次為76.67%、89.89%、98.88%，表明3D-TVS聯(lián)合MRI可以提高先天性子宮畸形的確診率，這與魏梅梅等[14]的研究結(jié)論相似，均證明聯(lián)合3D-TVS、MRI可優(yōu)化疾病確診效率。臨床較為常用的檢查方法包括超聲、MRI，兩者均屬于無(wú)創(chuàng)檢查方法，且均能為先天性子宮畸形的確診提供有價(jià)值的診斷依據(jù)。3D-TVS實(shí)現(xiàn)了人體局部組織器官的立體成像，可用于腹部及小器官的容積掃描，準(zhǔn)確測(cè)量局部組織器官，可從多方面、多角度分析圖像；但其軟組織分辨率低，無(wú)法準(zhǔn)確辨別子宮內(nèi)膜、肌層、子宮及宮頸，也無(wú)法完整清晰地呈現(xiàn)宮腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征。MRI軟組織分辨率高，可多參數(shù)、多方位呈現(xiàn)子宮畸形患者的病變特征，而3D-TVS聯(lián)合MRI可進(jìn)一步豐富子宮畸形的臨床診斷依據(jù)，減少漏診、誤診[15-16]。本研究結(jié)果顯示，3D-TVS檢查準(zhǔn)確率明顯低于MRI、3D-TVS聯(lián)合MRI，而MRI檢查準(zhǔn)確率明顯低于3D-TVS聯(lián)合MRI檢查，3D-TVS、MRI、3D-TVS聯(lián)合MRI與金標(biāo)準(zhǔn)的Kappa系數(shù)分別為0.79、0.88、0.93，提示MRI在單獨(dú)診斷子宮畸形方面具有突出優(yōu)勢(shì)。而3D-TVS聯(lián)合MRI可以進(jìn)一步提高確診率，但其未能明顯提升在先天性子宮畸形診斷方面的準(zhǔn)確率，可能原因在于，MRI可以作為3D-TVS檢查結(jié)果的補(bǔ)充，而3D-TVS多與MRI的檢查結(jié)果重合，也可能與樣本量過(guò)小有關(guān)[17]。

綜上所述，在先天性子宮畸形的診斷過(guò)程中，3D-TVS、MRI均存在一定的診斷準(zhǔn)確率，以MRI的單一診斷效能最高，而3D-TVS聯(lián)合MRI診斷先天性子宮畸形的價(jià)值更高。