神經(jīng)科醫(yī)護人員對腦卒中認知障礙管理知識及行為的調(diào)查分析

陸 銀，吳春燕，車彥軍，于 美

(靖江市人民醫(yī)院：1.神經(jīng)外科；2.護理部，江蘇 靖江 214500)

腦卒中認知功能障礙(PSCI)是指由腦卒中直接引起或與之密切相關(guān)的認知障礙，是腦卒中常見并發(fā)癥，也是腦卒中患者發(fā)生殘疾和死亡的主要原因[1-3]。根據(jù)認知障礙的嚴重程度，PSCI分為卒中后非癡呆(PSCIND)和卒中后癡呆(PSD)，然而限于目前醫(yī)學(xué)的發(fā)展，一旦發(fā)展至PSD階段則無特效方法治療。PSCI的發(fā)生不僅嚴重影響患者的臨床預(yù)后及生活質(zhì)量，也給家庭、社會帶來了沉重的負擔[4]。研究表明，醫(yī)護人員基于循證和最佳證據(jù)，結(jié)合臨床實際對患者實施早期系統(tǒng)的管理有助于減少并發(fā)癥，改善臨床結(jié)局[5-6]。本研究在前期基于循證構(gòu)建的PSCI管理的最佳證據(jù)[7]基礎(chǔ)上，制定醫(yī)護人員對腦卒中認知障礙患者管理知識和行為調(diào)查問卷，調(diào)查江蘇省蘇南、蘇中、蘇北3家收治PSCI患者的三級綜合性醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)外科醫(yī)護人員對于PSCI患者管理知識和行為掌握現(xiàn)況，并分析影響醫(yī)護人員對PSCI患者管理知識和行為水平因素，為臨床管理者制定適于臨床實踐的PSCI患者管理方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1調(diào)查對象 采用便利抽樣法，對江蘇省蘇南、蘇中、蘇北3家收治PSCI患者的三級綜合性醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)外科醫(yī)護人員進行調(diào)查。納入標準：神經(jīng)內(nèi)科或神經(jīng)外科工作，且管理過PSCI患者的醫(yī)護人員；知情同意，自愿參與本研究。排除標準：未取得執(zhí)業(yè)護士資質(zhì)或執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)的人員；近1年離開本?？瞥^3個月的人員；輪轉(zhuǎn)、進修人員。

1.1.2樣本量估計 參照國內(nèi)外PSCI相關(guān)最新實踐指南[4,8-10]及前期構(gòu)建的PSCI患者管理最佳證據(jù)[7]，收集包括篩查與評估、診斷、臨床表現(xiàn)、治療、預(yù)防5個方面的PSCI患者管理內(nèi)容，共計23個條目。樣本選取總條目數(shù)的5～10倍，考慮10%的無效問卷[11]，本研究便利選取163名滿足納入、排除標準的醫(yī)護人員作為調(diào)查對象。

1.2調(diào)查方法

1.2.1調(diào)查工具 基于文獻回顧和前期研究，自行設(shè)計醫(yī)護人員對腦卒中認知障礙患者管理知識和行為調(diào)查問卷。調(diào)查表共分為3個部分，第一部分為醫(yī)護人員一般資料，內(nèi)容涵蓋研究對象的工作醫(yī)院、醫(yī)院級別、年齡、性別、職稱、學(xué)歷、?？颇晗蕖⒓覲SCI培訓(xùn)經(jīng)歷等；第二部分和第三部分分別是PSCI患者管理知識和行為調(diào)查問卷，內(nèi)容涉及PSCI篩查與評估、診斷、臨床表現(xiàn)、治療、預(yù)防5個方面。知識問卷共13個條目、行為問卷共10個條目。知識問卷部分，每個條目選對計1分，選錯不得分，總分13分；行為問卷得分采用Likert-5級法，“從不”到“總是”分別計0～4分，總分40分。兩部分問卷總分53分。得分越高，表示醫(yī)護人員PSCI患者管理知識及行為水平越高，管理越規(guī)范。此次研究將不足標準化最高分數(shù)的60%判定為較差；將標準化最高分數(shù)的60%～80%判定為一般；將超過標準化最高分數(shù)的80%，判定為較好。

正式調(diào)查前，邀請神經(jīng)科臨床醫(yī)學(xué)專家和護理專家各2名，循證護理專家1名針對問卷進行審核與調(diào)適。抽取4名醫(yī)生、4名護士進行預(yù)調(diào)查，根據(jù)預(yù)調(diào)查結(jié)果對問卷進行修改完善。

1.2.2調(diào)查方法 本研究通過第三方網(wǎng)絡(luò)平臺“問卷星”，以發(fā)送二維碼的方式進行線上匿名調(diào)查?！皢柧硇恰闭{(diào)查不受時間、空間的約束，也可確保問卷的完整性和結(jié)果的客觀性。研究開始前，研究者將研究目的及方法告知各醫(yī)院神經(jīng)科主任及護士長，征求同意后，逐級發(fā)送二維碼。調(diào)查對象只需通過掃描二維碼，完成所有回答后點擊“提交”即可。

2 結(jié) 果

本次研究共發(fā)放問卷163份，回收有效問卷135份，有效回收率為82.82%。

2.1醫(yī)護人員知識和行為得分情況 本次調(diào)查中，65.93%的調(diào)查對象對PSCI患者管理的知識得分較差，較好的僅占1.48%；13.33%的調(diào)查對象行為得分較差，行為得分較好占40.00%，具體得分見表1。

表1 醫(yī)護人員管理知識和行為得分情況

2.2管理知識各維度得分情況 各維度標準化得分情況按照得分均值從高到低依次為預(yù)防、治療、診斷、篩查與評估、臨床表現(xiàn)。各維度得分見表2。

表2 管理知識各維度得分情況

2.3不同特征醫(yī)護人員對PSCI患者管理知識和行為得分的單因素分析 不同醫(yī)院級別、有無接受相關(guān)培訓(xùn)間醫(yī)護人員對PSCI患者管理知識和行為的得分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，不同?？颇晗蕖⒙毞Q間醫(yī)護人員對PSCI患者管理行為的得分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其他見表3。

2.4醫(yī)護人員對PSCI患者管理知識和行為得分的多因素分析 分別以醫(yī)護人員的知識得分和行為得分為因變量，對單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的自變量進行多元逐步logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，在知識回歸方程中，醫(yī)院級別和接受PSCI患者管理相關(guān)培訓(xùn)是影響因素[相關(guān)系數(shù)(R2)=0.302，P<0.05] ；在行為回歸方程中，接受PSCI患者管理相關(guān)培訓(xùn)、專科年限是影響因素(R2=0.435，P<0.05)。自變量賦值方式見表4，分析結(jié)果見表5。

表5 醫(yī)護人員對PSCI患者管理知識和行為的logistic

3 討 論

3.1臨床管理者及醫(yī)護人員應(yīng)重視PSCI患者管理 PSCI是腦卒中復(fù)發(fā)的獨立因素，復(fù)發(fā)性腦卒中又會增加PSCI的風(fēng)險，使原PSCI進一步惡化[12]。早期有效干預(yù)可盡早發(fā)現(xiàn)PSCIND，防止不可逆PSD的發(fā)生。國內(nèi)外關(guān)于醫(yī)護人員、患者及其照顧者對腦卒中常見并發(fā)癥，如運動障礙[13]、失語[14]、吞咽障礙[15-16]、抑郁[17-18]等認知及行為調(diào)查已有較多研究，而相較于上述顯而易見的卒中后功能障礙，認知受損整體發(fā)病率高，卻常常受到人們的忽視[19]，部分患者在腦卒中后身體機能完全恢復(fù)，卻往往因認知障礙而無法回歸正常生活。本次調(diào)查中，20.74%的調(diào)查對象從未接受過PSCI患者管理相關(guān)培訓(xùn)；條目“管理PSCI患者的主要依據(jù)”中，超三成的醫(yī)護人員回答主要依據(jù)臨床經(jīng)驗對患者進行管理，說明PSCI患者管理尚未受到臨床醫(yī)護人員的足夠重視。搜索國內(nèi)外各大數(shù)據(jù)庫，目前關(guān)于PSCI患者管理研究較少，針對醫(yī)護人員PSCI患者管理認知及行為相關(guān)研究則更少。因此，醫(yī)院管理者及醫(yī)護人員均應(yīng)提高對PSCI患者規(guī)范化管理的重視，增加PSCI患者管理相關(guān)的基礎(chǔ)研究。

3.2臨床醫(yī)護人員PSCI患者管理相關(guān)知識和行為的現(xiàn)狀分析

3.2.1醫(yī)護人員對PSCI患者管理相關(guān)知識水平較低 醫(yī)護人員的知識水平是提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療護理服務(wù)、改善患者預(yù)后的基礎(chǔ)。由表2可知，醫(yī)護人員知識得分平均分為(7.01±1.50)分，整體處于較低水平，低于劉楊楊等[20]研究，可能與本研究中調(diào)查對象既有來源于三級甲等醫(yī)院又有來源于三級乙等醫(yī)院有關(guān)。從知識得分各維度看，醫(yī)護人員對于PSCI患者篩查時機正確率得分最低，PSCI預(yù)防相關(guān)知識得分最高。表明大多數(shù)醫(yī)護人員知曉可加重認知障礙的相關(guān)因素，但對于患者入院后需提供的認知評估及篩查方面的知識較為欠缺。條目“認知功能應(yīng)在入院后多長時間內(nèi)給予篩查”，84.44%的醫(yī)護人員認為應(yīng)在入院后24 h內(nèi)給予篩查，僅4.44%的醫(yī)護人員認為在48 h內(nèi)給予篩查。認知篩查是盡早發(fā)現(xiàn)PSCI并提供有效干預(yù)的重要舉措[21]，2015版加拿大《卒中最佳實踐建議:急性住院病人卒中護理指南》[22]指出，跨專業(yè)團隊應(yīng)在入院后48 h內(nèi)對患者進行包括認知功能在內(nèi)的全面評估，說明目前臨床實踐與指南還存在一定差距。

3.2.2PSCI患者管理相關(guān)行為水平有待提高 醫(yī)護人員的行為水平是醫(yī)療管理質(zhì)量的決定要素。本研究中，醫(yī)護人員行為得分整體平均分占標準化得分的76.88%，整體處于中等水平，與既往研究結(jié)果一致[20]。從問卷各條目得分看，“對每例腦卒中患者行認知篩查”條目得分最低，僅28.89%醫(yī)護人員回答“總是”，31.11%的醫(yī)護人員回答“很少”，提示認知功能篩查在臨床管理中未列入常規(guī)評估項目，未受到足夠重視。美國[9]、英國[23]、澳大利亞[10]等腦卒中相關(guān)指南均指出，應(yīng)對所有入院患者實施認知篩查，同時對于存在認知障礙患者應(yīng)使用相應(yīng)功能的標準化評估工具給予進一步評估。本研究中，對于條目“對PSCI患者行進一步標準化功能評估”，37.78%的醫(yī)護人員回答“很少”，僅17.78%的醫(yī)護人員回答“總是”。說明目前臨床管理與循證、臨床實踐與指南還有較大差距，PSCI患者管理相關(guān)行為水平亟須提高。

3.3PSCI患者管理知識和行為水平相關(guān)因素分析

3.3.1三級甲等醫(yī)院醫(yī)護人員知識和行為水平相對較高 本研究將三級甲等與三級乙等醫(yī)護人員知識及行為水平進行比較，結(jié)果顯示三級甲等醫(yī)院醫(yī)護人員的知識水平均高于三級乙等醫(yī)院，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而行為水平盡管高于三級乙等醫(yī)院，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。一方面，可能與三級甲等醫(yī)院醫(yī)護人員接受PSCI患者管理相關(guān)培訓(xùn)機會更多有關(guān)；另一方面，可能與三級甲等醫(yī)院專科人才更集中，專科研究更深入，醫(yī)患比、護患比更合理，專科發(fā)展更前沿，臨床管理者制定?？浦贫?、規(guī)范更及時完善有關(guān)，為臨床醫(yī)護人員臨床管理提供了可靠依據(jù)，其專科知識水平整體較高。研究顯示，綜合考量工資薪酬、發(fā)展前景、晉升機遇等，臨床醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后更傾向于到高等發(fā)達地區(qū)及綜合性三級甲等醫(yī)院就業(yè)[24]。隨著循證醫(yī)學(xué)及醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展，三級乙等醫(yī)院可通過交流、學(xué)習(xí)、進修等形式向上級醫(yī)院取經(jīng)，實現(xiàn)?？仆|(zhì)化發(fā)展。同時，政府應(yīng)加強政策傾斜，鼓勵醫(yī)學(xué)生及優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才加入基層醫(yī)療機構(gòu)，縮小基層醫(yī)院與大型綜合性醫(yī)院差距，助力基層衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

3.3.2開展PSCI患者管理相關(guān)培訓(xùn)可提升醫(yī)護人員知識及行為水平 本研究結(jié)果顯示，接受PSCI患者管理培訓(xùn)對于提升知識及行為水平均具有積極作用，提示醫(yī)院管理者可通過加強PSCI患者管理相關(guān)知識的培訓(xùn)提升醫(yī)護人員PSCI患者管理水平。logistic回歸分析結(jié)果顯示，與未接受PSCI患者管理相關(guān)培訓(xùn)的醫(yī)護人員相比，接受過相關(guān)培訓(xùn)的醫(yī)護人員知識及行為水平明顯提高，與劉楊楊等[20]研究結(jié)果一致。本研究中，回答“未接受過相關(guān)培訓(xùn)”的醫(yī)護人員中，46.24%人員回答“從未聽說過相關(guān)培訓(xùn)”，21.43%回答“因醫(yī)護人員少、患者病情重、沒有時間和精力參加相關(guān)培訓(xùn)”。提示：一方面醫(yī)院管理者應(yīng)強化培訓(xùn)體系，增加PSCI患者管理的相關(guān)培訓(xùn)；另一方面，醫(yī)院應(yīng)通過合理人力配置、薪酬晉升等政策傾斜，切實減輕臨床一線醫(yī)護人員的工作負擔，降低職業(yè)倦怠感，進而促使醫(yī)護人員開展規(guī)范實踐活動，提升PSCI患者管理水平。

3.3.3?？颇晗夼c醫(yī)護人員PSCI患者管理行為水平呈正相關(guān) 本研究結(jié)果顯示，專科年限僅與醫(yī)護人員PSCI患者管理行為水平呈正相關(guān)(P<0.05)，而知識水平盡管隨著?？颇晗薜脑鲩L有一定程度的提升，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與王清等[13]研究結(jié)果有所不同?？赡芘c醫(yī)院人員在執(zhí)行醫(yī)療護理時，主要依據(jù)醫(yī)院管理規(guī)范、制度，達到同質(zhì)化標準化管理。隨著工作年限的增加，?？平?jīng)驗及專業(yè)知識更加豐富，醫(yī)護人員行為水平不斷提升；而對于專科知識水平，臨床醫(yī)護人員更多的是根據(jù)醫(yī)院?？乒芾碇贫冗M行統(tǒng)一管理，能夠自行查閱相關(guān)論文、指南的醫(yī)護人員相對較少。本次研究中，51.11%的醫(yī)護人員回答“主要依據(jù)醫(yī)院規(guī)章制度進行管理”，34.08%醫(yī)護人員回答“主要依據(jù)臨床經(jīng)驗進行管理”，14.81%醫(yī)護人員回答“主要通過查閱文獻、指南進行臨床實踐”。一方面說明了規(guī)章制度對于臨床實踐的重要性；另一方面也說明了臨床PSCI患者管理仍存在許多管理缺陷。因此，臨床工作中，臨床管理者需根據(jù)最新指南及時更新各項制度、流程供臨床參考，另外也需為醫(yī)護人員主動學(xué)習(xí)制定激勵措施，如提供學(xué)習(xí)機會、改善學(xué)習(xí)的方式、增加醫(yī)護人員的人力等，促使醫(yī)護人員有時間、有精力、有途徑開展學(xué)習(xí)、主動更新知識，便于更好地服務(wù)臨床。

2016年《腦卒中綜合防治工作方案》[25]指出應(yīng)需構(gòu)建腦卒中預(yù)防、篩查、干預(yù)、治療、康復(fù)全程管理，深化腦卒中防治體系建設(shè)，認知障礙作為腦卒中常見并發(fā)癥，其早期高效管理勢在必行。此次研究結(jié)果表明，臨床醫(yī)護人員對PSCI患者管理相關(guān)知識掌握不足，行為水平有待提高，提示臨床管理者應(yīng)深入了解醫(yī)護人員對PSCI患者管理相關(guān)知識掌握情況及行為依從性，并查找障礙因素，基于循證和最佳證據(jù)，制定更科學(xué)、完善的PSCI患者管理制度，以便更好地為臨床實踐提供指導(dǎo)，促進患者康復(fù)。然而，本次研究僅調(diào)查了江蘇省3所綜合性醫(yī)院，樣本數(shù)量少，不能完全代表神經(jīng)科醫(yī)護人員對PSCI患者管理的知識和行為水平，未來將擴大樣本量，進行大樣本多中心研究。