殼聚糖蜂膠聯(lián)合自體富血小板血漿復(fù)合材料在骨科非急性感染性創(chuàng)面中的臨床應(yīng)用

邢濤 張應(yīng)拴 錢朝良 李向洲 韓李霞 楊博

1甘肅省中醫(yī)院（蘭州 730050）；2甘肅中醫(yī)藥大學(xué)（蘭州 730030）

骨科非急性感染性創(chuàng)面又稱慢性感染性創(chuàng)面，主要指超4 周而未愈合或無愈合傾向的創(chuàng)面［1］。臨床中以外傷導(dǎo)致的局部軟組織缺損、感染及骨科術(shù)后感染致局部組織壞死為主要的致病因素，其中感染是骨科慢性創(chuàng)面最常見的并發(fā)癥［2-3］。創(chuàng)面感染及慢性炎癥是創(chuàng)面軟組織不愈合或延遲愈合的主要原因，故清創(chuàng)和控制感染是非急性感染性創(chuàng)面治療的基礎(chǔ)和手段。其次創(chuàng)面壞死組織的存在影響創(chuàng)面肉芽組織新生和上皮化，此類創(chuàng)面在臨床的治療過程具有復(fù)雜性、難治性、病程長的特點，創(chuàng)面長時間不愈合，患者痛苦大、心理壓力大，且易反復(fù)感染，導(dǎo)致創(chuàng)周組織壞死，甚者可致細(xì)菌入血導(dǎo)致膿血癥、菌血癥等，嚴(yán)重者可致殘、致畸。隨著該類患者增加，治療過程中所需醫(yī)療費用成為了社會和家庭的沉重負(fù)擔(dān)，在美國，該類創(chuàng)面約占所有皮膚類疾病的1%，其中死亡數(shù)約占6.1%［4］。相關(guān)研究表明：以常規(guī)清潔換藥并配合抗生素和傳統(tǒng)中醫(yī)藥應(yīng)用于本病治療中效果欠佳，患者住院治療時間長，且創(chuàng)面平均愈合時長達(dá)80 d 以上。同時臨床治療中多次清潔換藥以及VSD 處理，也很難達(dá)到理想的治療效果［5］。因此在臨床治療開展中急需尋求一種抑菌、抗炎，改善創(chuàng)周微循環(huán)，促進創(chuàng)面肉芽新生的治療方法。研究表明，自體富血小板血漿、蜂膠和殼聚糖在感染性創(chuàng)面的愈合中具有明確的促進創(chuàng)周微循環(huán)建立、肉芽的新生和抑菌作用［6-7］。近期我院修復(fù)重建科與血液科采用殼聚糖敷料負(fù)載50%蜂膠乙醇萃取液聯(lián)合PRP（自體富血小板血漿）制備成新型復(fù)合材料應(yīng)運于該類臨床患者中，通過觀察發(fā)現(xiàn)該治療方法能夠明顯改善創(chuàng)面微環(huán)境，縮短患者創(chuàng)面愈合時間，且納入研究的60 例臨床患者，在治療過程中均未出現(xiàn)不良反應(yīng)?，F(xiàn)作如下回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集2020年1月至2021年10月，甘肅省中醫(yī)院骨科收治的四肢非急性感染性創(chuàng)面患者60 例，按隨機數(shù)字表法將患者分為A、B、C 3 組各20 例，一般情況比較見表1。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）創(chuàng)傷后感染且病程超過1 個月的住院患者；（2）滿足創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性、有炎癥指標(biāo)（白細(xì)胞計數(shù)、超敏C 反應(yīng)蛋白等）其中一項的患者；（3）接受治療且簽署知情同意書的患者。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重血液性疾病患者；（2）近期服用免疫抑制劑的患者；（3）感染急性期患者；（4）伴有嚴(yán)重并發(fā)癥患者（惡性腫瘤、白血病等）。本研究已通過醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

表1 各治療組一般資料比較情況Tab.1 A comparison of the general data for each treatment group ±s

表1 各治療組一般資料比較情況Tab.1 A comparison of the general data for each treatment group ±s

組別A 組B 組C 組F 值P 值例數(shù)20 20 20年齡（歲）39.35±3.56 40.80±2.89 39.80±3.22 1.052 0.356男［例（%）］9（45）12（60）13（65）0.852 0.432創(chuàng)面面積（cm2）36.55±5.50 33.80±6.95 35.40±5.27 1.075 0.348

1.2 方法

1.2.1 治療方案 A 組（殼聚糖蜂膠治療組）：治療前按創(chuàng)面比例修剪殼聚糖敷料（10 cm × 10 cm，湖北不愛藥業(yè)有限公司），修剪合適后將制備好的蜂膠乙醇萃取液（甘肅省生物科學(xué)研究所）與殼聚糖敷料融合后放入-4 ℃冰柜中凍干備用，患者創(chuàng)面清潔換藥后將制備好的殼聚糖蜂膠敷料敷于患者創(chuàng)面進行包扎，每7 d 更換一次，并觀察和測量創(chuàng)面變化情況，第12 天進行炎性指標(biāo)檢驗。

B 組（殼聚糖PRP 治療組）：殼聚糖敷料按比例修剪，在清潔換藥后，應(yīng)用PRP 凝膠均勻涂于殼聚糖敷料，將制備好的復(fù)合材料貼敷于患者創(chuàng)面后先用醫(yī)用生物薄膜包扎，然后再紗布包扎，余同上。

C 組（殼聚糖蜂膠PRP 復(fù)合材料治療組）：治療前將PRP 凝膠均勻涂抹于制備好的殼聚糖蜂膠復(fù)合材料（制備方法同A 組），余治療方法同B 組。

1.2.2 PRP 及殼聚糖蜂膠復(fù)合材料制備 PRP 采集制備過程中的具體操作和人員、設(shè)備、材料等基本要求嚴(yán)格按照最新的制備方案進行［11］。PRP 提取按照兩次離心法制備，制備前需由醫(yī)師負(fù)責(zé)處理采集過程中發(fā)生的不良反應(yīng)等情況，由護士抽取患者肘靜脈血20 mL，由醫(yī)技人員將其置入4 支裝有3.2%枸櫞酸鈉的離心管中，搖勻后，215g離心10 min，吸取去除上層、中層，收集血小板及血漿層置入另一離心管中，863g離心10 min，第二次結(jié)束后，在超凈臺內(nèi)，將上清液轉(zhuǎn)移至一潔凈離心管，去除上層血漿層，下層即為高度濃縮的血小板沉淀物約4 mL 與約1 mL 血漿留置的PPP（貧血小板血漿）重懸、充分混勻即為PRP（富含血小板血漿）；將制備好的PRP 置于-80 ℃超低溫冰箱中備用，然后使用一次性加樣槍抽取4 mL 50%蜂膠乙醇萃取液于一片殼聚糖敷料上，使其均勻與殼聚糖敷料融合，制備好后將其置于-4 ℃冷凍干燥儀中干燥，干燥后將PRP 取出解凍后加入凝血酶使其凝集為PRP 凝膠，將制備好的PRP 凝膠均勻涂抹于敷料上形成殼聚糖蜂膠復(fù)合材料。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察三組治療后12 d 采用視覺模擬評分評估三組治療前后疼痛評分、生活質(zhì)量評分，其中疼痛評分：采用VAS 標(biāo)準(zhǔn)進行評分，總10 分，分?jǐn)?shù)越高，患者治療過程中的疼痛程度越明顯；生活質(zhì)量評分：采用第三版生活質(zhì)量評分量表，總分100 分，分?jǐn)?shù)越高，患者的生活質(zhì)量越好。同時記錄三組創(chuàng)面愈合時間、治療前后炎性指標(biāo)（C 反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計數(shù)）及治療3、6、9、12 d 后創(chuàng)面愈合面積情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，三組比較用單因素方差分析，兩組數(shù)據(jù)比較用t檢驗，計數(shù)資料以例（%）表示，用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組治療前后炎性指標(biāo)比較 三組治療前C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療12 d 后，三組C 反應(yīng)蛋白值均降低，其中C 組C 反應(yīng)蛋白值與白細(xì)胞計數(shù)也均明顯低于A、B 兩組，且B 組兩項觀察指標(biāo)值在治療12 d 后的改善情況也都優(yōu)于A 組（P＜0.05）。見表2。

表2 三組治療前后炎性指標(biāo)的比較Tab.2 Comparison of inflammatory indicators before and after treatment in the three groups ±s

表2 三組治療前后炎性指標(biāo)的比較Tab.2 Comparison of inflammatory indicators before and after treatment in the three groups ±s

組別A組（n=20）B組（n=20）C組（n=20）F值P值C反應(yīng)蛋白（mg/L）治療前11.52±2.02 12.60±1.85 11.85±2.37 1.407 0.253治療第12天5.28±1.74 5.48±1.24 3.84±1.30 7.725 0.001白細(xì)胞計數(shù)（×109/L）治療前11.98±0.90 12.53±1.08 11.90±1.37 1.819 0.172治療第12天9.01±0.85 9.35±1.03 5.31±0.78 125.565＜0.001

2.2 三組創(chuàng)面愈合面積比較 治療3、6 d 后，各組患者創(chuàng)面面積均減小，三組創(chuàng)面面積差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療9、12 d 后，三組患者創(chuàng)面面積均明顯縮小，C 組患者創(chuàng)面面積小于A、B兩組，B 組創(chuàng)面愈合面積優(yōu)于A 組，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 三組創(chuàng)面面積比較Tab.3 Comparison of wound area ±s

表3 三組創(chuàng)面面積比較Tab.3 Comparison of wound area ±s

組別A 組（n=20）B 組（n=20）C 組（n=20）F 值P 值治療前25.97±6.35 28.83±7.24 27.01±6.72 1.329 0.155治療3 d 25.81±7.32 28.13±7.49 26.47±7.32 0.522 0.596治療6 d 25.55±7.73 26.45±7.49 20.53±7.44 3.585 0.034治療9 d 22.01±6.05 21.09±6.12 14.77±5.16 9.256＜0.001治療12 d 15.51±5.75 15.88±5.71 10.61±4.99 5.734 0.005

2.3 三組創(chuàng)面完全愈合時間比較 C 組患者創(chuàng)面完全愈合時間明顯短于A、B 組，其中三組創(chuàng)面愈合時間以A 組時間最長，以C 創(chuàng)面愈合時間最短；A、B 兩組患者創(chuàng)面愈合時間比較，B 組患者創(chuàng)面愈合時間短于A 組（P＜0.05）。見表4。

表4 三組創(chuàng)面完全愈合時間比較Tab.4 Comparison of complete healing times of three wound wounds ±s

表4 三組創(chuàng)面完全愈合時間比較Tab.4 Comparison of complete healing times of three wound wounds ±s

組別A 組（n=20）B 組（n=20）C 組（n=20）F 值P 值創(chuàng)面愈合時間（d）33.75±0.85 26.10±1.42 20.16±0.92 776.414＜0.001

2.4 三組治療前后疼痛評分、生活質(zhì)量評分對比治療前三組疼痛評分、生活質(zhì)量評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療12 d 后，C 組的疼痛評分、生活質(zhì)量評分均明顯低于A、B 兩組，A、B兩組治療前后評分比較，B 評分改善情況均優(yōu)于A組（P＜0.05）。見表5。

表5 三組患者治療前與治療后疼痛評分、生活質(zhì)量評分對比Tab.5 Comparison of pain scores and quality of life scores between the three groups before and after treatment x±s

2.5 PRP 聯(lián)合殼聚糖蜂膠復(fù)合材料治療非急性感染性創(chuàng)面的典型病例 患者1，男，27 歲，因車禍后致右下肢疼痛、畸形伴功能障礙，我院以“右脛骨近端開放性骨折合并股骨髁粉碎性骨折”收住入院，明確診斷后行右脛骨近端開放性骨折切開鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)+股骨髁粉碎性骨折切開鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)后，切口經(jīng)常規(guī)碘伏消毒清潔換藥傷口未見明顯愈合，可見一3 cm×1 cm×1 cm 竇道，且紅腫、潰爛，不愈合1月（圖1A）。于2020年11月4日我科應(yīng)用殼聚糖蜂膠聯(lián)合PRP 復(fù)合材料進行第一次治療（圖1B），2020年11月11日第二次治療，發(fā)現(xiàn)竇道內(nèi)新生肉芽填充（圖1C），2020年11月18日行第三次殼聚糖蜂膠PRP 復(fù)合材料治療，打開包扎敷可觀察到竇道已形成瘢痕愈合（圖1D）。

圖1 PRP 聯(lián)合殼聚糖蜂膠復(fù)合材料治療非急性感染創(chuàng)面的典型病例1Fig.1 Typical cases of P R P combined with chitosan propolis composite for non-acute infection wounds 1

患者2，男，51 歲，入院前因糖尿病足于我省某三甲醫(yī)院進行截趾+皮瓣移植術(shù)，術(shù)后兩月術(shù)區(qū)有部分組織發(fā)生了壞死和不愈合，遂至我院修復(fù)重建科就診，治療前清潔創(chuàng)面，發(fā)現(xiàn)部分移植皮瓣存活，創(chuàng)面四周移植皮瓣均壞死（圖2A）；治療前與患者簽署知情同意書后，于2021年4月11日進行第一次殼聚糖蜂膠聯(lián)合PRP 復(fù)合材料外敷治療（圖2B），1 周后進行第二次治療，并觀察創(chuàng)面愈合情況（圖2C）；2021年4月25日進行第三次治療，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面面積明顯縮?。▓D2D）；治療3 周后愈合。

圖2 PRP 聯(lián)合殼聚糖蜂膠復(fù)合材料治療非急性感染創(chuàng)面的典型病例2Fig.2 Typical cases of PRP combined with chitosan propolis composite for non-acute infection wounds 2

3 討論

非急性感染性創(chuàng)面是骨科臨床常見并發(fā)癥之一，創(chuàng)面清創(chuàng)不到位、內(nèi)固定物的植入等相關(guān)因素影響，導(dǎo)致骨折術(shù)后傷口感染并影響傷口正常愈合的過程，創(chuàng)面就會遷延不愈進而發(fā)展為慢性難愈性創(chuàng)面。創(chuàng)面的愈合過程中，肉芽組織生成的過程實際上就是大量的毛細(xì)血管及豐富的成纖維細(xì)胞及其他細(xì)胞參與統(tǒng)一的過程。因此，在臨床中對非急性感染性創(chuàng)面的治療過程中，需要不斷尋求和挖掘有效的手段刺激創(chuàng)周毛細(xì)血管的形成和成纖維等細(xì)胞因子的生殖，加快創(chuàng)面的愈合。

研究表明PRP 中富含大量生長因子［8-10］，如VEGF（血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子）等可刺激創(chuàng)周毛細(xì)血管網(wǎng)的形成，在創(chuàng)面及軟組織等修復(fù)中，發(fā)揮著重要作用。但GUO 等［11］通過研究發(fā)現(xiàn)，PRP 可以有效地通過RhoYAP 信號途徑，激活成纖維細(xì)胞并誘導(dǎo)其增殖和遷移，刺激血管和皮膚上皮的再生，但發(fā)現(xiàn)PRP 在治療過程中充分發(fā)揮有效作用時間較短。有研究表明［12-14］殼聚糖材料由于其多孔結(jié)構(gòu)具有吸附性能，可作為一種藥物載體將藥物吸附于其孔狀結(jié)構(gòu)中，然后長時間、緩慢釋放藥物活性成分，并且殼聚糖材料具有一定的抑菌作用。ABBASZADEH 等［15］用殼聚糖生物膜覆蓋于雄性Wistar 大鼠感染創(chuàng)面中，發(fā)現(xiàn)該生物膜顯著改善感染創(chuàng)面全層愈合的組織病理學(xué)指標(biāo)。LEFLER等［16］通過使用殼聚糖膜吸附成纖維細(xì)胞生長因子（bFGF），再應(yīng)用于皮膚組織工程中，發(fā)現(xiàn)該種復(fù)合成分具有優(yōu)良的抑菌能力和緩釋生長因子促進上皮生長的作用。此外，有研究表明中藥蜂膠中的有效成分可以通過清除自由基抗氧化活性有效地影響HDF（人真皮成纖維細(xì)胞）的遷移、增殖和活力并且具有抑菌和抗生物膜活性作用，可有效加速皮膚創(chuàng)傷愈合［17-19］。

本研究將殼聚糖敷料作為藥物負(fù)載物，將PRP 凝膠與中藥蜂膠作為復(fù)合物，制作成殼聚糖蜂膠PRP 復(fù)合材料應(yīng)用于臨床非急性感染性創(chuàng)面的治療中，同時設(shè)置殼聚糖蜂膠、殼聚糖PRP 復(fù)合材料為對照組。在研究觀察創(chuàng)面變化的過程中我們發(fā)現(xiàn)，殼聚糖蜂膠PRP 復(fù)合材料的效果明顯優(yōu)于其它兩個對照組，且通過最后數(shù)據(jù)分析顯示殼聚糖PRP 復(fù)合材料組的治療效果又優(yōu)于殼聚糖蜂膠復(fù)合材料組，雖然殼聚糖蜂膠治療組在改善創(chuàng)面微環(huán)境和創(chuàng)面愈合時間上，略差于其它兩組，但是也具有一定臨床治療效果。PRASATHKUMAR等［20］研制出殼聚糖一蜂膠復(fù)合納米乳劑并對其抑菌性進行檢測，他們發(fā)現(xiàn)復(fù)合殼聚糖蜂膠納米乳劑可有效抑制細(xì)菌生長，但起主要作用的是蜂膠與殼聚糖，推測蜂膠可與殼聚糖一起發(fā)揮作用。JAISWAL 等［21］利用殼聚糖材料的吸附、緩釋藥物的特性，將蜂膠融合于殼聚糖中制備成殼聚糖蜂膠乳劑，并用于抑制大腸桿菌的治療，發(fā)現(xiàn)殼聚糖蜂膠乳劑對口腔病菌的抗菌性能比洗必泰更好。均都驗證了蜂膠在創(chuàng)面愈合的過程中具有肯定的應(yīng)用價值。本研究通過對創(chuàng)面愈合時間和創(chuàng)面炎性指標(biāo)等結(jié)果分析中，認(rèn)為殼聚糖敷料復(fù)合蜂膠和PRP 對非急性感染性創(chuàng)面的促愈作用是明確的，其治療效果明顯優(yōu)于殼聚糖敷料復(fù)合單一RPR 和蜂膠的治療效果。

當(dāng)然，本研究主要是回顧性的臨床病例研究，納入的病例主要是由創(chuàng)傷及術(shù)后引起創(chuàng)面的非急性感染病例，樣本量較少。其次，目前對于PRP 的制備及儲存暫無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，其制備方法的不同是否對PRP 中所含有的生長因子有所影響；不同的儲存條件是否會影響PRP 中活性因子的存活等在本次研究中亦未做深入研究；其次，本研究分組方案中也納入殼聚糖蜂膠、殼聚糖PRP 凝膠復(fù)合材料的對照組，也明確了蜂膠和PRP 在非急性感染性創(chuàng)面的治療中均具有積極的治療效果。但從目前應(yīng)用的結(jié)果來看，自體富血小板血漿、蜂膠乙醇提取物與殼聚糖敷料對于創(chuàng)傷性的非急性感染創(chuàng)面治療取得了較為滿意的療效，具有臨床應(yīng)用價值。