骨軟骨鑲嵌移植術(shù)與微骨折術(shù)治療膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的應(yīng)用及其對(duì)患者膝關(guān)節(jié)評(píng)分及并發(fā)癥的影響

鄧敏明

（資溪縣人民醫(yī)院骨科，江西 資溪 335300）

膝關(guān)節(jié)軟骨損傷（knee joint cartilage injury）是骨科常見(jiàn)病，多見(jiàn)于半月板損傷、前交叉韌帶損傷等局灶性損傷病例中。該病保守治療效果不佳，需及時(shí)給予手術(shù)干預(yù)，但膝關(guān)節(jié)軟骨并無(wú)血管、神經(jīng)及淋巴組織，一旦損傷通常難以修復(fù)，對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能造成了嚴(yán)重影響[1，2]?，F(xiàn)階段，自體骨軟骨鑲嵌移植成形術(shù)（mosaicplasty）與微骨折術(shù)（microfrature）均是治療膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的常用術(shù)式，前者可通過(guò)自體骨軟骨柱的鑲嵌式移植修復(fù)骨軟骨缺損，后者則可利用骨髓血凝塊分化而成的軟骨細(xì)胞達(dá)到填充及修復(fù)的目的[3]，以上術(shù)式對(duì)軟骨缺損均具有確切的修復(fù)效果[4]，但關(guān)于二者近、遠(yuǎn)期療效及術(shù)后并發(fā)癥情況的研究報(bào)道較少。本研究結(jié)合我院骨科就診的86例膝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者臨床資料，研究骨軟骨鑲嵌移植術(shù)與微骨折術(shù)治療膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的應(yīng)用價(jià)值及對(duì)患者膝關(guān)節(jié)評(píng)分及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年2 月-2020 年2 月于在資溪縣人民醫(yī)院骨科就診的86 例膝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各43 例。對(duì)照組男25 例，女18 例；年齡25～68 歲，平均年齡（45.48±5.36）歲；患側(cè)：左膝22例，右膝21 例；病程2～12 周，平均病程（5.36±1.43）周。觀察組男27 例，女16 例；年齡24～67 歲，平均年齡（45.56±5.40）歲；患側(cè)：左膝24 例，右膝19 例；病程2～12 周，平均病程（5.41±1.48）周。兩組患者在性別分布、年齡、患側(cè)、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究可行。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情且自愿參與，并簽署書(shū)面同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X 線片確診存在膝關(guān)節(jié)軟骨損傷[5]；②均為單膝軟骨損傷，損傷面積＜5 cm2；③符合手術(shù)治療條件。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、膝內(nèi)翻、膝外翻以及膝韌帶撕裂等狀況者；②存在既往膝關(guān)節(jié)外傷史及手術(shù)史的患者；③手術(shù)禁忌證者；④無(wú)法接受長(zhǎng)期隨訪者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 采用微骨折術(shù)治療：常規(guī)關(guān)節(jié)清理術(shù)后，于關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下采用尖錐由軟骨邊緣向其缺損處進(jìn)行打孔，間隔為3.5 mm 左右，深度以骨髓散出脂肪滴為準(zhǔn)；待骨髓充分釋放血滴及脂肪滴后，將液體抽干，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后冰袋冷敷患膝24 h，若患者關(guān)節(jié)內(nèi)滲出液較多，可行穿刺進(jìn)行改善。

1.3.2 觀察組 采用骨軟骨鑲嵌移植術(shù)治療：常規(guī)關(guān)節(jié)清理術(shù)后，對(duì)膝關(guān)節(jié)及缺損區(qū)進(jìn)行評(píng)估，以此確定手術(shù)的移植物數(shù)量。隨后以外側(cè)滑車嵴及髁間窩為取材部位，選擇髕旁切開(kāi)入路，于缺損區(qū)垂直制備骨槽；待受區(qū)準(zhǔn)備完畢后將供區(qū)自體骨軟骨塊移植至損傷區(qū)骨槽中，并將損傷區(qū)取出的骨芯回填至供區(qū)骨槽中，同時(shí)調(diào)整移植軟骨的方向，使之與受區(qū)關(guān)節(jié)軟骨面保持一致。依據(jù)患者的損傷面積重復(fù)多次移植，待受區(qū)骨軟骨柱與周圍軟骨表面平齊后給予適當(dāng)調(diào)整，最后采用生物蛋白凝膠進(jìn)行封口并止血，完成移植。術(shù)后膝關(guān)節(jié)采用石膏進(jìn)行固定，并向骨軟骨移植側(cè)進(jìn)行適當(dāng)?shù)募訅海? 周后拆除。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)療效（包括近期療效與遠(yuǎn)期療效）、Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分[6]（共100 分，包括疼痛、腫脹、不穩(wěn)定、支撐、交鎖、下蹲、跛行以及爬樓梯等內(nèi)容，分?jǐn)?shù)越高表示膝關(guān)節(jié)功能越好）以及術(shù)后并發(fā)癥情況（感染、修復(fù)不良、關(guān)節(jié)表面不規(guī)則等）。手術(shù)療效：分別于術(shù)后4 個(gè)月（到院復(fù)查）及術(shù)后1 年（電話隨訪）評(píng)估手術(shù)治療優(yōu)良率。依據(jù)Ogilvie-harris 判定標(biāo)準(zhǔn)[7]進(jìn)行判定，包括疼痛、腫脹、主觀評(píng)價(jià)、伸屈障礙以及功能等方面：優(yōu)（13～15分）、良（8～12 分）、可（4～7 分）、差（0～3 分）。手術(shù)治療優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件分析，計(jì)量資料以（±s）表示，比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組近期療效比較 觀察組術(shù)后4 個(gè)月手術(shù)治療優(yōu)良率高于與對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組近期療效比較[n（%）]

2.2 兩組遠(yuǎn)期療效比較 術(shù)后1 年，觀察組手術(shù)治療優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組遠(yuǎn)期療效比較[n（%）]

2.3 兩組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 兩組術(shù)后4 個(gè)月Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于術(shù)前，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后1 年Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于術(shù)后4 個(gè)月，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（±s，分）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與術(shù)后4 個(gè)月比較，#P＜0.05

2.4 術(shù)后并發(fā)癥情況比較 術(shù)后1 年的隨訪中，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且兩組均未出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎以及畸形，見(jiàn)表4。

表4 術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n（%）]

3 討論

軟骨自身并無(wú)血運(yùn)滋養(yǎng)、神經(jīng)分布以及淋巴回流等生理分布，其營(yíng)養(yǎng)多來(lái)源于關(guān)節(jié)液及軟骨下骨，因此，軟骨細(xì)胞的分裂增殖能力極其有限，一旦受損通常難以修復(fù)[8，9]。針對(duì)膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的治療不僅要保證缺損區(qū)域的完整，且需加強(qiáng)其修復(fù)組織的再生，以此促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的有效恢復(fù)[10]。骨軟骨鑲嵌移植術(shù)與微骨折術(shù)均是膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的常規(guī)治療術(shù)式。其中，微骨折術(shù)是在關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下于缺損區(qū)軟骨下骨板處進(jìn)行鉆孔，促使骨髓及血液自小孔中滲出形成血凝塊，最后利用凝塊分化而成的軟骨細(xì)胞達(dá)到填充與修復(fù)的目的[11，12]。該方式可為患者提供新的軟骨替代物，且有效保證了軟骨下板結(jié)構(gòu)的完整性，現(xiàn)已成為軟骨修復(fù)的一線治療手段[13]。而骨軟骨鑲嵌移植術(shù)則是取自體移植物與缺損區(qū)域進(jìn)行鑲嵌與匹配，以此達(dá)到修復(fù)的目的。該方式可快速實(shí)現(xiàn)軟骨下骨支撐的重建，進(jìn)而恢復(fù)軟骨面的平整性及完整性，對(duì)機(jī)體生物性能及機(jī)械性能均具有積極的治療意義[14，15]。上述方案均是膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的重要治療術(shù)式，但其近、遠(yuǎn)期療效通常存在一定差異[16]。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后4 個(gè)月手術(shù)治療優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可見(jiàn)骨軟骨鑲嵌移植術(shù)與微骨折術(shù)治療膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的近期療效較為一致。但在術(shù)后1 年，觀察組手術(shù)治療優(yōu)良率高于對(duì)照組（P＜0.05），提示骨軟骨鑲嵌移植術(shù)的遠(yuǎn)期療效優(yōu)于微骨折術(shù)，可能與微骨折術(shù)主要是通過(guò)軟骨下骨板的刺穿，獲取相應(yīng)的間質(zhì)干細(xì)胞，并以此作為軟骨組織修復(fù)的主要材料；但該材料的生物力學(xué)特性較差，易導(dǎo)致再次受損，因此其遠(yuǎn)期療效通常并不理想，與既往研究一致[17]。而骨軟骨鑲嵌移植術(shù)的修復(fù)材料來(lái)自自身軟骨骨柱，可有效保證組織生物學(xué)功能的正常發(fā)揮，其修復(fù)組織的穩(wěn)定性更高，且存活時(shí)間長(zhǎng)，遠(yuǎn)期療效更佳[18]。此外，術(shù)后4 個(gè)月，兩組Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于術(shù)前，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可見(jiàn)兩種術(shù)式對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能均具有確切的改善作用。但在術(shù)后1 年，觀察組Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），提示骨軟骨鑲嵌移植術(shù)在膝關(guān)節(jié)功能的長(zhǎng)期修復(fù)中具有更為穩(wěn)定、有效的作用，這與上述填充組織的生物力學(xué)性質(zhì)等原因存在密切的關(guān)聯(lián)，與柳海峰等[19]研究結(jié)果較為一致。而在術(shù)后1 年的隨訪中，兩組并發(fā)癥情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且兩組均未出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎以及畸形等不良情況。可見(jiàn)以上術(shù)式具有較高的安全性，二者均屬于微創(chuàng)治療，不僅創(chuàng)傷小，且無(wú)需外置設(shè)備的支持，有效避免了免疫排斥反應(yīng)的出現(xiàn)，應(yīng)用安全性高[20]。但本次研究納入的例數(shù)較為有限，尚需臨床進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，骨軟骨鑲嵌移植術(shù)與微骨折術(shù)在膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的治療中均具有較高的有效性及安全性，二者近期療效相當(dāng)，可有效改善患者的膝關(guān)節(jié)功能，且術(shù)后并發(fā)癥少，但骨軟骨鑲嵌移植術(shù)遠(yuǎn)期療效更為理想。