鄧敏明
(資溪縣人民醫(yī)院骨科,江西 資溪 335300)
膝關(guān)節(jié)軟骨損傷(knee joint cartilage injury)是骨科常見(jiàn)病,多見(jiàn)于半月板損傷、前交叉韌帶損傷等局灶性損傷病例中。該病保守治療效果不佳,需及時(shí)給予手術(shù)干預(yù),但膝關(guān)節(jié)軟骨并無(wú)血管、神經(jīng)及淋巴組織,一旦損傷通常難以修復(fù),對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能造成了嚴(yán)重影響[1,2]?,F(xiàn)階段,自體骨軟骨鑲嵌移植成形術(shù)(mosaicplasty)與微骨折術(shù)(microfrature)均是治療膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的常用術(shù)式,前者可通過(guò)自體骨軟骨柱的鑲嵌式移植修復(fù)骨軟骨缺損,后者則可利用骨髓血凝塊分化而成的軟骨細(xì)胞達(dá)到填充及修復(fù)的目的[3],以上術(shù)式對(duì)軟骨缺損均具有確切的修復(fù)效果[4],但關(guān)于二者近、遠(yuǎn)期療效及術(shù)后并發(fā)癥情況的研究報(bào)道較少。本研究結(jié)合我院骨科就診的86例膝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者臨床資料,研究骨軟骨鑲嵌移植術(shù)與微骨折術(shù)治療膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的應(yīng)用價(jià)值及對(duì)患者膝關(guān)節(jié)評(píng)分及并發(fā)癥的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 選取2019 年2 月-2020 年2 月于在資溪縣人民醫(yī)院骨科就診的86 例膝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者為研究對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,各43 例。對(duì)照組男25 例,女18 例;年齡25~68 歲,平均年齡(45.48±5.36)歲;患側(cè):左膝22例,右膝21 例;病程2~12 周,平均病程(5.36±1.43)周。觀察組男27 例,女16 例;年齡24~67 歲,平均年齡(45.56±5.40)歲;患側(cè):左膝24 例,右膝19 例;病程2~12 周,平均病程(5.41±1.48)周。兩組患者在性別分布、年齡、患側(cè)、病程比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),研究可行。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者均知情且自愿參與,并簽署書(shū)面同意書(shū)。
1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)X 線片確診存在膝關(guān)節(jié)軟骨損傷[5];②均為單膝軟骨損傷,損傷面積<5 cm2;③符合手術(shù)治療條件。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、膝內(nèi)翻、膝外翻以及膝韌帶撕裂等狀況者;②存在既往膝關(guān)節(jié)外傷史及手術(shù)史的患者;③手術(shù)禁忌證者;④無(wú)法接受長(zhǎng)期隨訪者。
1.3 方法
1.3.1 對(duì)照組 采用微骨折術(shù)治療:常規(guī)關(guān)節(jié)清理術(shù)后,于關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下采用尖錐由軟骨邊緣向其缺損處進(jìn)行打孔,間隔為3.5 mm 左右,深度以骨髓散出脂肪滴為準(zhǔn);待骨髓充分釋放血滴及脂肪滴后,將液體抽干,結(jié)束手術(shù)。術(shù)后冰袋冷敷患膝24 h,若患者關(guān)節(jié)內(nèi)滲出液較多,可行穿刺進(jìn)行改善。
1.3.2 觀察組 采用骨軟骨鑲嵌移植術(shù)治療:常規(guī)關(guān)節(jié)清理術(shù)后,對(duì)膝關(guān)節(jié)及缺損區(qū)進(jìn)行評(píng)估,以此確定手術(shù)的移植物數(shù)量。隨后以外側(cè)滑車嵴及髁間窩為取材部位,選擇髕旁切開(kāi)入路,于缺損區(qū)垂直制備骨槽;待受區(qū)準(zhǔn)備完畢后將供區(qū)自體骨軟骨塊移植至損傷區(qū)骨槽中,并將損傷區(qū)取出的骨芯回填至供區(qū)骨槽中,同時(shí)調(diào)整移植軟骨的方向,使之與受區(qū)關(guān)節(jié)軟骨面保持一致。依據(jù)患者的損傷面積重復(fù)多次移植,待受區(qū)骨軟骨柱與周圍軟骨表面平齊后給予適當(dāng)調(diào)整,最后采用生物蛋白凝膠進(jìn)行封口并止血,完成移植。術(shù)后膝關(guān)節(jié)采用石膏進(jìn)行固定,并向骨軟骨移植側(cè)進(jìn)行適當(dāng)?shù)募訅海? 周后拆除。
1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)療效(包括近期療效與遠(yuǎn)期療效)、Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分[6](共100 分,包括疼痛、腫脹、不穩(wěn)定、支撐、交鎖、下蹲、跛行以及爬樓梯等內(nèi)容,分?jǐn)?shù)越高表示膝關(guān)節(jié)功能越好)以及術(shù)后并發(fā)癥情況(感染、修復(fù)不良、關(guān)節(jié)表面不規(guī)則等)。手術(shù)療效:分別于術(shù)后4 個(gè)月(到院復(fù)查)及術(shù)后1 年(電話隨訪)評(píng)估手術(shù)治療優(yōu)良率。依據(jù)Ogilvie-harris 判定標(biāo)準(zhǔn)[7]進(jìn)行判定,包括疼痛、腫脹、主觀評(píng)價(jià)、伸屈障礙以及功能等方面:優(yōu)(13~15分)、良(8~12 分)、可(4~7 分)、差(0~3 分)。手術(shù)治療優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件分析,計(jì)量資料以(±s)表示,比較行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示,比較行χ2檢驗(yàn);P<0.05 表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組近期療效比較 觀察組術(shù)后4 個(gè)月手術(shù)治療優(yōu)良率高于與對(duì)照組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。
表1 兩組近期療效比較[n(%)]
2.2 兩組遠(yuǎn)期療效比較 術(shù)后1 年,觀察組手術(shù)治療優(yōu)良率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。
表2 兩組遠(yuǎn)期療效比較[n(%)]
2.3 兩組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 兩組術(shù)后4 個(gè)月Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于術(shù)前,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組術(shù)后1 年Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于術(shù)后4 個(gè)月,且觀察組高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。
表3 兩組Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(±s,分)
表3 兩組Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(±s,分)
注:與術(shù)前比較,*P<0.05;與術(shù)后4 個(gè)月比較,#P<0.05
2.4 術(shù)后并發(fā)癥情況比較 術(shù)后1 年的隨訪中,兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),且兩組均未出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎以及畸形,見(jiàn)表4。
表4 術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n(%)]
軟骨自身并無(wú)血運(yùn)滋養(yǎng)、神經(jīng)分布以及淋巴回流等生理分布,其營(yíng)養(yǎng)多來(lái)源于關(guān)節(jié)液及軟骨下骨,因此,軟骨細(xì)胞的分裂增殖能力極其有限,一旦受損通常難以修復(fù)[8,9]。針對(duì)膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的治療不僅要保證缺損區(qū)域的完整,且需加強(qiáng)其修復(fù)組織的再生,以此促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的有效恢復(fù)[10]。骨軟骨鑲嵌移植術(shù)與微骨折術(shù)均是膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的常規(guī)治療術(shù)式。其中,微骨折術(shù)是在關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下于缺損區(qū)軟骨下骨板處進(jìn)行鉆孔,促使骨髓及血液自小孔中滲出形成血凝塊,最后利用凝塊分化而成的軟骨細(xì)胞達(dá)到填充與修復(fù)的目的[11,12]。該方式可為患者提供新的軟骨替代物,且有效保證了軟骨下板結(jié)構(gòu)的完整性,現(xiàn)已成為軟骨修復(fù)的一線治療手段[13]。而骨軟骨鑲嵌移植術(shù)則是取自體移植物與缺損區(qū)域進(jìn)行鑲嵌與匹配,以此達(dá)到修復(fù)的目的。該方式可快速實(shí)現(xiàn)軟骨下骨支撐的重建,進(jìn)而恢復(fù)軟骨面的平整性及完整性,對(duì)機(jī)體生物性能及機(jī)械性能均具有積極的治療意義[14,15]。上述方案均是膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的重要治療術(shù)式,但其近、遠(yuǎn)期療效通常存在一定差異[16]。
本研究結(jié)果顯示,兩組術(shù)后4 個(gè)月手術(shù)治療優(yōu)良率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),可見(jiàn)骨軟骨鑲嵌移植術(shù)與微骨折術(shù)治療膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的近期療效較為一致。但在術(shù)后1 年,觀察組手術(shù)治療優(yōu)良率高于對(duì)照組(P<0.05),提示骨軟骨鑲嵌移植術(shù)的遠(yuǎn)期療效優(yōu)于微骨折術(shù),可能與微骨折術(shù)主要是通過(guò)軟骨下骨板的刺穿,獲取相應(yīng)的間質(zhì)干細(xì)胞,并以此作為軟骨組織修復(fù)的主要材料;但該材料的生物力學(xué)特性較差,易導(dǎo)致再次受損,因此其遠(yuǎn)期療效通常并不理想,與既往研究一致[17]。而骨軟骨鑲嵌移植術(shù)的修復(fù)材料來(lái)自自身軟骨骨柱,可有效保證組織生物學(xué)功能的正常發(fā)揮,其修復(fù)組織的穩(wěn)定性更高,且存活時(shí)間長(zhǎng),遠(yuǎn)期療效更佳[18]。此外,術(shù)后4 個(gè)月,兩組Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于術(shù)前,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),可見(jiàn)兩種術(shù)式對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能均具有確切的改善作用。但在術(shù)后1 年,觀察組Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05),提示骨軟骨鑲嵌移植術(shù)在膝關(guān)節(jié)功能的長(zhǎng)期修復(fù)中具有更為穩(wěn)定、有效的作用,這與上述填充組織的生物力學(xué)性質(zhì)等原因存在密切的關(guān)聯(lián),與柳海峰等[19]研究結(jié)果較為一致。而在術(shù)后1 年的隨訪中,兩組并發(fā)癥情況比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),且兩組均未出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎以及畸形等不良情況。可見(jiàn)以上術(shù)式具有較高的安全性,二者均屬于微創(chuàng)治療,不僅創(chuàng)傷小,且無(wú)需外置設(shè)備的支持,有效避免了免疫排斥反應(yīng)的出現(xiàn),應(yīng)用安全性高[20]。但本次研究納入的例數(shù)較為有限,尚需臨床進(jìn)一步驗(yàn)證。
綜上所述,骨軟骨鑲嵌移植術(shù)與微骨折術(shù)在膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的治療中均具有較高的有效性及安全性,二者近期療效相當(dāng),可有效改善患者的膝關(guān)節(jié)功能,且術(shù)后并發(fā)癥少,但骨軟骨鑲嵌移植術(shù)遠(yuǎn)期療效更為理想。