游離腹壁下動(dòng)靜脈穿支皮瓣在乳腺癌術(shù)后一期乳房重建中的應(yīng)用

林建華，吳千富，溫濟(jì)斌，李蘭新，劉雪瑩

（桂平市人民醫(yī)院普通外科1，醫(yī)院感染管理科2，廣西 桂平 537200）

乳腺癌（breast cancer）是女性最為常見(jiàn)的惡性腫瘤疾病，其發(fā)病率常年居高不下，確診后多以手術(shù)治療為主。乳腺癌改良根治術(shù)則是當(dāng)前乳腺癌外科治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，可通過(guò)切除病灶控制病情進(jìn)展，對(duì)患者預(yù)后生存具有重要意義[1]。但術(shù)后乳房缺失對(duì)女性外觀形象造成了較大影響，易引起心理、家庭關(guān)系及社會(huì)功能的綜合性負(fù)面反應(yīng)，不利于女性術(shù)后生存質(zhì)量的改善?；诖?，術(shù)后一期乳房重建現(xiàn)已成為乳腺癌手術(shù)治療的重要部分，以自體組織重建方案最為常用，包括背闊肌肌皮瓣（LDMF）乳房重建、橫行腹直肌肌皮瓣（TRAM）乳房重建與腹壁下動(dòng)靜脈穿支皮瓣（DIEP）乳房重建[2]。其中，LDMF 重建以背闊肌為供區(qū)，可提供的組織量較為有限，具有較大局限性[3]；而TRAM 與DIEP 均以腹直肌為供區(qū)，其皮瓣組織量大，應(yīng)用率相對(duì)較高。但TRAM重建手術(shù)創(chuàng)傷較大，易造成腹部局部肌肉缺損，伴有一定的腹壁疝風(fēng)險(xiǎn)[4]。DIEP 重建僅需切除供區(qū)的皮膚與脂肪，將血管蒂?gòu)母怪奔≈蟹蛛x出來(lái)，保證了腹直肌及其前鞘的完整性，避免了腹壁薄弱及腹壁疝的發(fā)生，且創(chuàng)傷小、重建效果好、術(shù)后恢復(fù)快，是當(dāng)前乳房重建的理想方案[5]。本研究結(jié)合2020 年7 月-2021 年7 月于桂平市人民醫(yī)院完成乳腺癌改良根治術(shù)的80 例乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌患者臨床資料，觀察DIEP 在乳腺癌術(shù)后一期乳房重建中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年7 月-2021 年7 月于桂平市人民醫(yī)院完成乳腺癌改良根治術(shù)的80 例乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌患者，均為女性，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，各40 例。對(duì)照組年齡36～58歲，平均年齡（48.65±4.52）歲；TNM 分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期21 例，ⅢA 期6 例；術(shù)后均為單側(cè)乳房缺失，左側(cè)22 例，右側(cè)18 例；觀察組年齡38～59 歲，平均年齡（48.73±4.60）歲；TNM 分期：Ⅰ期11 例，Ⅱ期22 例，ⅢA 期7 例；術(shù)后均為單側(cè)乳房缺失，左側(cè)21 例，右側(cè)19 例。兩組年齡、TNM 分期、乳房缺失部位比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究可行。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均自愿且參加，并簽署同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)病理學(xué)檢查確診為乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌；②符合乳腺癌改良根治術(shù)治療指征；③有乳房重建需求，且超聲探測(cè)顯示腹壁下動(dòng)脈穿支粗大，血管流通性好，具備相應(yīng)重建條件；④術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查未見(jiàn)明確轉(zhuǎn)移灶。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①手術(shù)禁忌證者；②合并其他惡性腫瘤者；③已出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；④患側(cè)乳房有既往手術(shù)史；⑤皮膚愈合能力存在一定障礙的患者。

1.3 方法 患者取仰臥位，采用氣管插管進(jìn)行全身麻醉，患側(cè)上肢外展與軀干呈90°，于乳腔鏡下保留乳頭、乳暈將腺體切除，盡量保留乳房皮瓣，且切除范圍在乳腺癌根治行切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，根據(jù)前哨淋巴結(jié)的術(shù)中快速冰凍病理報(bào)告給予腋窩淋巴清掃，并進(jìn)行一期乳房重建，重建方案如下：

1.3.1 對(duì)照組 行TRAM 乳房重建術(shù)，以腹直肌內(nèi)腹壁上、下血管交通網(wǎng)為蒂，于下腹部深筋膜及肌膜層次間游離皮瓣，隨后將對(duì)側(cè)腹直肌從其前鞘表面中分離，并于蒂部同側(cè)分離其腹直肌外側(cè)皮膚，顯露其血管穿支，確定腹壁下動(dòng)靜脈的完整性與通暢性后，經(jīng)胸部正中胸腹部隧道將皮瓣翻轉(zhuǎn)至患側(cè)乳腺組織缺損處覆蓋。

1.3.2 觀察組 采用DIEP 乳房重建術(shù)，以腹壁下血管為蒂，計(jì)算重建乳房體積。將其切開(kāi)范圍進(jìn)行標(biāo)記，隨后切開(kāi)皮膚及皮下脂肪層直至腹壁肌肉前鞘，于肌膜前方由外側(cè)向中線分離，找到供應(yīng)皮瓣血運(yùn)的主要穿支血管后（每側(cè)1～2 支），剪開(kāi)其周邊腹直肌前鞘，沿肌纖維走向頓性分離腹直肌，探查腹壁下動(dòng)、靜脈主干，取足夠長(zhǎng)血管蒂，完全游離出DIEP 皮瓣，并將小血管分支進(jìn)行結(jié)扎，保留腹壁臍部，縫合腹直肌前鞘后，拉攏縫合供區(qū)切口，留置負(fù)壓引流。同時(shí)將移出的DIEP 皮瓣血管蒂與胸背血管相吻合，將皮瓣去真皮、塑形后，縫于胸部受區(qū)。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組圍術(shù)期指標(biāo)（術(shù)中出血量、術(shù)后24h 引流量、術(shù)后疼痛度、住院時(shí)間）、重建乳房的皮瓣成活率、供區(qū)的腹壁疝發(fā)生率、術(shù)后并發(fā)癥（深靜脈血栓、肺炎、呼吸窘迫等）、外形滿意度、軀體活動(dòng)舒適度、心理滿意度、社會(huì)適應(yīng)能力。①術(shù)后疼痛度：采用疼痛視覺(jué)評(píng)分（VAS）評(píng)定，0～10 分，分?jǐn)?shù)越高疼痛程度越高；②外形滿意度：采用乳腺癌患者報(bào)告結(jié)局量表（BREAST-Q）[6]中患者滿意度模塊進(jìn)行評(píng)定，分值0～100 分，分?jǐn)?shù)越高外形滿意度越高；③軀體活動(dòng)舒適度：采用Kolcaba 的舒適狀況量表（GCQ）[7]進(jìn)行評(píng)定，共28 個(gè)條目，分值30～120 分，分?jǐn)?shù)越高舒適度越高；④心理滿意度：采用bradburn 的情感量表[8]進(jìn)行評(píng)定，包括正性情感、負(fù)性情感、情感平衡，得分1～9 分，分?jǐn)?shù)越高心理滿意度越高；⑤社會(huì)適應(yīng)能力：采用社會(huì)功能量表（SFRS）[9]進(jìn)行評(píng)定，分值0～7 分，分?jǐn)?shù)越高社會(huì)適應(yīng)能力越差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 兩組術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后24 h 引流量、術(shù)后疼痛度均小于對(duì)照組，且住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

2.2 兩組皮瓣成活率、腹壁疝及術(shù)后并發(fā)癥情況比較兩組皮瓣成活率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組腹壁疝及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組皮瓣成活率、腹壁疝發(fā)生率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組外形滿意度及軀體活動(dòng)舒適度比較 觀察組BREAST-Q 評(píng)分及GCQ 評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組BREAST-Q、GCQ 評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組BREAST-Q、GCQ 評(píng)分比較（±s，分）

2.4 兩組心理滿意度及社會(huì)適應(yīng)能力比較 觀察組情感量表評(píng)分高于對(duì)照組，SFRS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組心理滿意度及社會(huì)適應(yīng)能力比較（±s，分）

表4 兩組心理滿意度及社會(huì)適應(yīng)能力比較（±s，分）

3 討論

自體組織重建是當(dāng)前乳房重建的首選方式，可避免假體置入引起的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，且重建乳房形態(tài)自然、富有彈性，美學(xué)效果持久，其中以TRAM 重建及DIEP 重建最為常見(jiàn)[10]。二者均以腹部為皮瓣供區(qū)，其中TRAM 重建是以腹直肌內(nèi)腹壁上、下血管交通網(wǎng)為蒂，其皮瓣供應(yīng)量大，脂肪組織豐富，可改善重建乳房的萎縮情況，效果顯著[11]。但該方案需切開(kāi)腹直肌前鞘，導(dǎo)致一側(cè)腹直肌損失，術(shù)后可造成下腹部膨出、腹壁薄弱及腹壁疝等問(wèn)題，且腹壁與臍形態(tài)不對(duì)稱(chēng)，患者術(shù)后需嚴(yán)格的臥床休息，不適用于腹部存在縱形切口及有生育需求的患者[12，13]。同時(shí)，TRAM 皮瓣的血運(yùn)通常不足以支持整個(gè)皮瓣組，存在一定的皮瓣壞死概率。DIEP 重建則是以腹壁下血管為蒂，該方案可將腹壁下動(dòng)、靜脈及其穿支從腹直肌中游離出來(lái)，以女性下腹部為供瓣區(qū)，其皮瓣組織量大、血供好，可為乳房再造提供大體積軟組織材料，乳房重建效果好，有利于再造乳房美觀度的改善，且減少了腹壁脂肪，對(duì)患者具有一定減肥作用[14，15]。此外，相較于TRAM 等重建方案，DIEP重建不會(huì)導(dǎo)致腹壁深層結(jié)構(gòu)損壞，大大降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且DIEP 皮瓣不攜帶肌肉組織，避免了術(shù)后的皮瓣萎縮問(wèn)題，再造乳房形態(tài)更為穩(wěn)定，有利于術(shù)后恢復(fù)[16]。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組術(shù)后24 h 引流量、術(shù)后疼痛度均小于對(duì)照組，且住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），提示DIEP 重建方案引流量少、疼痛小、術(shù)后恢復(fù)快，相較于TRAM 重建手術(shù)具有更高的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。兩組皮瓣成活率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組腹壁疝及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），表明DIEP 重建可保證手術(shù)的皮瓣成活率，同時(shí)降低供區(qū)腹壁疝及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。分析認(rèn)為游離DIEP 皮瓣手術(shù)創(chuàng)傷更小，其腹部解剖較為淺表，因此腹壁疝及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，與既往研究一致[17]。此外，皮瓣組織血運(yùn)較為豐富，重建時(shí)可與胸背部血管相吻合，有效避免了皮瓣灌注不足等問(wèn)題，保證了皮瓣的成活率[18，19]。在外形及舒適度方面，觀察組BREAST-Q 評(píng)分及GCQ 評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），提示DIEP 重建乳房外形更佳，且軀體舒適度更為理想。分析原因?yàn)镈IEP 重建可將穿支血管從腹直肌中分離，其血管蒂更長(zhǎng)，更有利于乳房塑形，重建效果好，而術(shù)后疼痛的減輕則是改善患者軀體舒適度的主要原因[20-22]。在心理及社會(huì)適應(yīng)性方面，觀察組情感量表評(píng)分高于對(duì)照組，SFRS 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），表明DIEP 重建可提高患者的心理滿意度，增強(qiáng)其社會(huì)適應(yīng)性，可能與其重建后外形的改善存在直接相關(guān)，與呂春柳等[23]研究一致。

綜上所述，相較于傳統(tǒng)乳房重建，DIEP 重建手術(shù)疼痛小、術(shù)后恢復(fù)快，可在保證皮瓣成活率的基礎(chǔ)上，降低腹壁疝及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善患者的軀體活動(dòng)舒適度，同時(shí)提升其滿意度及社會(huì)適應(yīng)性，在乳腺癌術(shù)后乳房重建中具有較高的可行性。