穴位貼敷對腹腔鏡術(shù)后胃腸功能恢復(fù)效果的Meta 分析

王小麗，魏鈺鈺，肖霞萍，唐 銳

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫(yī)院護(hù)理部，甘肅 蘭州 730050）

隨著微創(chuàng)手術(shù)的飛速發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已得到臨床的普遍認(rèn)同，極大的減少了患者的痛苦[1]。腹腔鏡手術(shù)雖具有創(chuàng)傷小、疼痛輕和恢復(fù)快等優(yōu)勢，但受氣腹和手術(shù)因素的影響，腹腔鏡術(shù)后引起的胃腸道紊亂尤為突出[2]。術(shù)后胃腸功能紊亂（postoperative gastrointestinal disorder，PGID）是指胃腸道的運(yùn)動(dòng)在術(shù)后3～5 d 仍未恢復(fù)正常，同時(shí)引起惡心嘔吐、腹脹腹痛、腸鳴音減弱或消失、肛門停止排氣排便等一系列癥狀和體征[3]。腹腔鏡術(shù)后胃腸道功能障礙引起的一系列癥狀，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后情況[4]。常規(guī)的治療和護(hù)理措施因圍手術(shù)期特殊要求及藥物不良反應(yīng)等限制[5]，不能有效的滿足患者需求，因此應(yīng)尋找有效的措施，減少腹腔鏡術(shù)后胃腸道障礙引起的不良反應(yīng)，從而促進(jìn)患者的康復(fù)[6]。近年來，中醫(yī)在治療腹腔鏡術(shù)后胃腸功能的方面取得了一定的成效[7]。穴位貼敷是以經(jīng)絡(luò)學(xué)為理論基礎(chǔ)，將藥物研成細(xì)末，用特殊介質(zhì)調(diào)成糊狀或軟膏，貼敷于相應(yīng)的穴位。作為一種經(jīng)濟(jì)適用又安全中醫(yī)外治法[8]，穴位貼敷在腹腔鏡術(shù)后胃腸道功能紊亂的臨床治療中已取得較大的發(fā)展[9]。研究表明[10]，穴位貼敷有助于腸鳴音的恢復(fù)，緩解胃腸道問題。穴位貼敷用于治療術(shù)后胃腸道功能紊亂的報(bào)道眾多[11-13]，但現(xiàn)有的研究大多為非多中心、大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)，影響單個(gè)研究的可信性。近年來少有研究系統(tǒng)性的探討穴位貼敷治療腹腔鏡術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的效果?；诖?，本文旨在通過Meta 分析方法對穴位貼敷在腹腔鏡術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的效果進(jìn)行分析，探究穴位貼敷的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 計(jì)算機(jī)檢索CNKI、維普（VIP）、萬方、CBM、PubMeb、Cochrane Library 數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間為建庫至2021 年5 月5 日。通過主題詞與自由詞相結(jié)合的方法，中文檢索詞以“穴位貼敷”“穴位敷貼”“中藥敷貼”“中藥貼敷”“中藥外敷”“敷臍”“腹腔鏡術(shù)后”“腹腔鏡手術(shù)”“胃腸”“胃腸功能”“胃腸動(dòng)力”為主題詞；英文檢索詞包括“point application therapy”“acupoint application”“Chinese acupoint application”“Chinese medicine plaster”“External applications”“Laparoscopic surgery”“Surgery,Laparoscopic”“gastrointestinal motility”“Motility,Intestinal”“randomized controlled trial”“Randomized”等。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究對象：腹腔鏡術(shù)后的患者，其性別、種族、年齡、術(shù)中麻醉方式和手術(shù)方式不限；②研究類型：臨床RCT 試驗(yàn)或者q-RCT 試驗(yàn)，無論是否使用盲法，研究各組失訪率不大于15%，研究文獻(xiàn)的語種為中英文文獻(xiàn)；③干預(yù)措施：對照組給予腹腔鏡術(shù)后的常規(guī)護(hù)理或者聯(lián)合安慰劑穴位貼敷，干預(yù)組在對照組的基礎(chǔ)上給予穴位貼敷，選穴的部位無特殊要求；④結(jié)局指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)包括術(shù)后腸鳴音恢復(fù)正常時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食的時(shí)間，次要結(jié)局指標(biāo)主要為術(shù)后腹脹的發(fā)生率。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①干預(yù)組除中藥穴位貼敷外還聯(lián)合其它中醫(yī)外治法；②穴位貼敷在術(shù)前即開始干預(yù)；③無明確的結(jié)局指標(biāo)；④信息不全且無法獲取相關(guān)數(shù)據(jù)；⑤同一試驗(yàn)重復(fù)發(fā)表；⑥動(dòng)物實(shí)驗(yàn)或綜述等二次研究。

1.4 文獻(xiàn)篩選 將數(shù)據(jù)庫中檢索到的文獻(xiàn)導(dǎo)入EndNote X9 中自動(dòng)去重，由兩名研究人員根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，若遇到分歧則咨詢第3 名研究者，并交叉核對納入結(jié)果。通過閱讀文獻(xiàn)題目和摘要后進(jìn)行初篩，排除不符合要求的文獻(xiàn)后，再閱讀全文完成復(fù)篩，確定最終納入文獻(xiàn)。

1.5 資料提取 在最終納入文獻(xiàn)中提取的主要內(nèi)容有：①基本資料，包含題目、作者、發(fā)表年份；②研究的基本信息，包含平均年齡、樣本量、試驗(yàn)組和對照組干預(yù)措施、干預(yù)時(shí)間；③研究的結(jié)局指標(biāo)。

1.6 質(zhì)量評價(jià) 文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)依據(jù)Cochrane 評估工具，主要包括以下7 個(gè)方面：①隨機(jī)分配的方法；②分配的隱藏；③對研究者和受試者設(shè)盲；④對結(jié)果測評者實(shí)施盲法；⑤結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；⑥選擇性報(bào)告；⑦其他可能的偏倚。質(zhì)量評價(jià)由兩名研究人員獨(dú)立完成并交叉核對評價(jià)結(jié)果，若有分歧則咨詢第3名研究人員。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.4 和Stata 14 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)差（MD）為效應(yīng)指標(biāo)，計(jì)數(shù)資料采用比值比（OR）為效應(yīng)指標(biāo)，顯著性水平設(shè)為α=0.05，同時(shí)計(jì)算95%置信區(qū)間（CI）。對于研究結(jié)果的異質(zhì)性檢驗(yàn)，若I2＞50%，P＜0.05 時(shí)，則應(yīng)尋找異質(zhì)性的來源，進(jìn)行亞組分析和敏感性分析；若無明顯異質(zhì)性來源則選用隨機(jī)效應(yīng)模型；若I2＜50%，P＞0.05 時(shí)，則選用固定效應(yīng)模型。文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚用漏斗圖結(jié)合Egger 檢驗(yàn)進(jìn)行定量分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索獲得1772 篇文獻(xiàn)，通過EndNote X9 去重后獲得1165 篇，通過閱讀題目和摘要，排除不符合要求文獻(xiàn)后剩余68 篇，閱讀全文后排除55 篇，最終納入13 篇。文獻(xiàn)篩選結(jié)果及流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 文獻(xiàn)基本信息 共納入13 篇文獻(xiàn)，均為雙臂的RCTs，納入研究對象共計(jì)1162 例，其中干預(yù)組603例，對照組559 例，干預(yù)組總計(jì)退出6 例，對照組退出7 例，涉及8 種艾灸方法：溫和灸、隔藥灸、隔姜灸、雷火灸、熱敏灸、溫灸箱灸、益元灸和溫針灸，納入研究的基本信息見表1。

表1 文獻(xiàn)基本信息

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 使用Cochrane 評估工具對納入的13 篇[14-26]文獻(xiàn)作質(zhì)量評價(jià)，其中6 篇[14-18，21，26]選用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行隨機(jī)分組，6 篇雖提及隨機(jī)的方法但具體措施不清楚，1 篇[19]按入院編號隨機(jī)分組有發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)偏倚的可能；僅1 篇[17]文獻(xiàn)提及盲法的使用和分配隱藏，其中12 篇文獻(xiàn)均未提及，故評價(jià)為偏倚風(fēng)險(xiǎn)不清楚。文獻(xiàn)評價(jià)結(jié)果見圖2。

圖2 文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)

2.4 Meta 分析結(jié)果

2.4.1 腸鳴音恢復(fù)正常時(shí)間 納入的13 篇[14-26]文獻(xiàn)均報(bào)道了術(shù)后腸鳴音恢復(fù)正常時(shí)間，異質(zhì)性檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（I2=86%，P＜0.00001），通過逐一剔除的方法進(jìn)行敏感性分析，仍無法消除其異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta 分析結(jié)果顯示，干預(yù)組腸鳴音恢復(fù)正常的時(shí)間早于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-6.61，95%CI：-7.77～-5.46，P＜0.001）。由于文獻(xiàn)異質(zhì)性較大，根據(jù)手術(shù)部位進(jìn)行亞組分析，分為腹腔鏡膽囊切除術(shù)后、腹腔鏡胃腸道術(shù)后和腹腔鏡婦科術(shù)后三個(gè)亞組，Meta 分析結(jié)果顯示，干預(yù)組在腹腔鏡膽囊切除術(shù)后（MD=-7.97，95%CI：-10.71～-5.23，P＜0.001）、腹腔鏡胃腸道術(shù)后（MD=-6.59，95%CI：-9.53～-3.53，P＜0.001）、腹腔鏡婦科術(shù)后（MD=-5.94，95%CI：-7.37～-4.50，P＜0.001）均能有效縮短腸鳴音恢復(fù)正常時(shí)間，見圖3。

圖3 腸鳴音恢復(fù)正常時(shí)間的Meta 分析

2.4.2 肛門首次排氣時(shí)間 納入的13 篇[14-26]文獻(xiàn)均報(bào)道了肛門首次排氣時(shí)間，異質(zhì)性檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（I2=99%，P＜0.00001），通過逐一剔除的方法進(jìn)行敏感性分析，仍無法消除異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta 分析結(jié)果顯示，干預(yù)組肛門首次排氣時(shí)間早于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-8.76，95%CI：-19.45～4.06，P＜0.01）。由于文獻(xiàn)異質(zhì)性較大，根據(jù)手術(shù)部位進(jìn)行亞組分析，分為腹腔鏡膽囊切除術(shù)后、腹腔鏡胃腸道術(shù)后和腹腔鏡婦科術(shù)后三個(gè)亞組，Meta 分析結(jié)果顯示，干預(yù)組在腹腔鏡膽囊切除術(shù)后（MD=-6.57，95%CI：-8.20～-4.94，P＜0.001）、腹腔鏡胃腸道術(shù)后（MD=-8.83，95%CI：-13.58～-4.08，P＜0.001）、腹腔鏡婦科術(shù)后（MD=-10.59，95%CI：-16.64～-4.54，P＜0.001）均能有效縮短肛門首次排氣時(shí)間，見圖4。

圖4 肛門首次排氣時(shí)間的Meta 分析

2.4.3 首次排便時(shí)間 共12 篇[14-25]文獻(xiàn)報(bào)道了首次排便時(shí)間，通過異質(zhì)性檢驗(yàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（I2=98%，P＜0.00001），通過逐一剔除的方法，仍無法消除異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta 分析結(jié)果顯示，干預(yù)組首次排便時(shí)間早于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-10.65，95%CI：-14.40～-6.81，P＜0.001）。由于文獻(xiàn)異質(zhì)性較大，根據(jù)手術(shù)部位進(jìn)行亞組分析，分為腹腔鏡膽囊切除術(shù)后、腹腔鏡胃腸道術(shù)后和腹腔鏡婦科術(shù)后三個(gè)亞組，Meta 分析結(jié)果顯示，干預(yù)組在腹腔鏡膽囊切除術(shù)后（MD=-11.69，95%CI：-14.64～-8.75，P＜0.001）、腹腔鏡胃腸道術(shù)后（MD=-9.08，95%CI：-15.23～-2.93，P＜0.001）、腹腔鏡婦科術(shù)后（MD=-10.19，95%CI：-16.22～-4.16，P＜0.001）均能有效縮短首次排便時(shí)間，見圖5。

圖5 首次排便時(shí)間的Meta 分析

2.4.4 術(shù)后首次進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食時(shí)間 共2 篇[20，26]文獻(xiàn)報(bào)道了首次進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食時(shí)間，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（I2=0%，P=0.69），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta 分析結(jié)果顯示，干預(yù)組首次進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食的時(shí)間早于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-10.73，95%CI：-12.27～-9.18，P＜0.001），見圖6。

圖6 術(shù)后首次進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食時(shí)間的Meta 分析

2.4.5 腹脹發(fā)生率 共5 篇[15-19]文獻(xiàn)報(bào)道了腹脹發(fā)生率，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（I2=31%，P=0.21），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta 分析結(jié)果顯示，干預(yù)組腹脹發(fā)生率少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.18，95%CI：0.12～0.28，P＜0.001），見圖7。

圖7 術(shù)后腹脹發(fā)生率的Meta 分析

2.5 發(fā)表偏倚分析 利用RevMan5.4 作漏斗圖和Stata 14 中的Egger 檢驗(yàn)對納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚作定性和定量分析。對納入研究的腸鳴音恢復(fù)正常時(shí)間作發(fā)表偏倚分析，結(jié)果顯示漏斗圖較為對稱，Egger 檢驗(yàn)中[21]，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.216），不存在發(fā)表偏倚，見圖8。

圖8 術(shù)后腸鳴音恢復(fù)正常時(shí)間的漏斗圖

3 討論

3.1 穴位貼敷對腹腔鏡術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的效果 腹腔鏡術(shù)后胃腸功能紊亂在中醫(yī)上屬于“痞滿”“嘔吐”“納呆”“吞酸”等疾病范疇。基本病機(jī)為術(shù)后患者氣血虧虛，全身氣機(jī)升降失司，氣血瘀滯則腹部脹痛不舒[27]。研究證明[28，29]，穴位貼敷對腹腔鏡術(shù)后引起的胃腸功能紊亂具有良好的療效。本研究結(jié)果表明，穴位貼敷在腹腔鏡術(shù)后胃腸功能恢復(fù)方面療效突出，具體表現(xiàn)為：可加快腸蠕動(dòng)恢復(fù)和肛門排氣排便時(shí)間、縮短首次進(jìn)食時(shí)間、降低術(shù)后腹脹的發(fā)生率。關(guān)于穴位貼敷發(fā)揮治療作用的機(jī)理，祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，穴位貼敷通過刺激患者的穴位，激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣[30]，藥物借助腧穴，肌膚等[31]，循經(jīng)絡(luò)而到達(dá)臟腑[32]，起到去除宿疾的作用[33]。穴位貼敷通過貼敷在特定穴位的藥物，藥物中有效成分經(jīng)過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，起到疏通氣機(jī)、消除氣滯的作用[34]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，穴位敷貼主要從藥物對機(jī)體的局部刺激、經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)以及透皮吸收3個(gè)方面來發(fā)揮作用[35]。穴位貼敷將穴位刺激和藥物效應(yīng)緊密結(jié)合起來，更有利于患者術(shù)后胃腸功能的緩解[36]。結(jié)合其作用于病變處的時(shí)間長、危害小、安全性高，因此更容易讓患者接受。同時(shí)研究表明，穴位貼敷、艾灸、穴位按摩等中醫(yī)外治法均可以降低術(shù)后腹脹發(fā)生率，其中穴位貼敷的治療效果最佳[37]。這可能由于經(jīng)穴對藥物具有外敏感性和放大效應(yīng)，不只是穴位刺激和藥物吸收兩者功效的簡單疊加，而是相互作用，可以取得單純用藥或其他中醫(yī)外治法無法達(dá)到的效果，產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)[38]。結(jié)合辨證論治的中醫(yī)理念[39]，將會(huì)使穴位貼敷具有更好的臨床優(yōu)勢。

3.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量 本研究中納入的文獻(xiàn)，其中12 篇未實(shí)施盲法和分配隱藏，6 篇雖提及隨機(jī)化，但未說明具體的隨機(jī)方法，納入的文獻(xiàn)質(zhì)量較低，可能對結(jié)果產(chǎn)生偏倚。納入研究的異質(zhì)性較大，影響結(jié)論的可靠性，其產(chǎn)生異質(zhì)性的原因可能有：①納入研究的對象雖然均為腹腔鏡術(shù)后的患者，但患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式和術(shù)后鎮(zhèn)痛措施等基線資料的報(bào)道均不完整，影響對于異質(zhì)性來源的詳細(xì)分析，所以采用隨機(jī)效應(yīng)模型對研究結(jié)果進(jìn)行分析，同時(shí)根據(jù)手術(shù)部位進(jìn)行亞組分析；②干預(yù)措施雖然均為中藥穴位貼敷，但干預(yù)介入的時(shí)間、干預(yù)的時(shí)間、干預(yù)的療程、穴位的選取和穴位貼敷所選的中藥方面都不盡相同，從而對結(jié)果產(chǎn)生偏倚；③在結(jié)局指標(biāo)的測量上，部分文獻(xiàn)未作出完整的報(bào)道，存在不穩(wěn)定性。

通過對納入文獻(xiàn)的質(zhì)量和異質(zhì)性來源分析，今后在此方向的研究應(yīng)注意：進(jìn)行大樣本、多中心和高質(zhì)量的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，并嚴(yán)格按照隨機(jī)對照試驗(yàn)的要求進(jìn)行客觀報(bào)道；制定標(biāo)準(zhǔn)化的穴位貼敷護(hù)理操作規(guī)范，以客觀數(shù)據(jù)作為評估實(shí)施的指標(biāo)；中醫(yī)強(qiáng)調(diào)辨證論治和辨證施護(hù)，應(yīng)加強(qiáng)中醫(yī)各種不同證型胃腸道功能的穴位貼敷研究；尚未見對于穴位貼敷具體療程的研究，穴位貼敷在術(shù)后患者的介入時(shí)機(jī)方面研究極少，今后的研究可在此方向上進(jìn)行深入探究。

3.3 本研究的局限性 本研究局限性包括：由于穴位貼敷方面發(fā)表的英文文獻(xiàn)較少，檢索范圍的限制，本研究納入的文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)；穴位貼敷中穴位、藥物、介入時(shí)機(jī)、干預(yù)時(shí)間和干預(yù)療程等差異較大，其本身會(huì)產(chǎn)生異質(zhì)性；本研究所納入的文獻(xiàn)均為陽性指標(biāo)，可能存在未發(fā)表的陰性指標(biāo)，會(huì)對結(jié)果產(chǎn)生偏倚。因此，以上因素會(huì)在一定程度上影響Meta 分析結(jié)果的可靠性。

綜上所述，穴位貼敷在腹腔鏡術(shù)后胃腸功能恢復(fù)中的效果突出，對患者術(shù)后的康復(fù)起到了促進(jìn)作用，但受文獻(xiàn)質(zhì)量的影響，仍需更多高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)對本研究結(jié)論進(jìn)行論證。