小劑量右美托咪定聯(lián)合經(jīng)鼻高流量氧療治療急性心力衰竭的臨床療效

張學(xué)森，王 瑞，伍鼎建

（聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四五醫(yī)院心腎內(nèi)科，四川 雅安 622500）

急性左心衰竭（acute left heart failure）具有發(fā)病率高、起病急、進(jìn)展快、死亡率高的特點(diǎn)，嚴(yán)重時(shí)會(huì)發(fā)生心源性休克[1]。藥物治療可增強(qiáng)心肌收縮能力，減輕肺水腫，進(jìn)而改善呼吸困難等癥狀[2]。但單純藥物治療難以在短時(shí)間內(nèi)減輕肺水腫、改善氧合。經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）可以糾正急性左心衰患者的低氧血癥，改善呼吸困難和預(yù)后[3]。然而高流量氧氣會(huì)對(duì)鼻腔黏膜產(chǎn)生刺激，加之部分患者對(duì)該治療方式認(rèn)知較低，容易產(chǎn)生恐懼等不良心理，從而增加耗氧量，使心率、呼吸頻率升高[4]。研究顯示，小劑量右美托咪定的應(yīng)用可實(shí)現(xiàn)一定的鎮(zhèn)靜作用，從而促進(jìn)HFNC 的順利進(jìn)行。但是，關(guān)于小劑量右美托咪定聯(lián)合HFNC 治療急性心力衰竭臨床療效研究較少[5]。本研究結(jié)合我院接診的130 例急性心力衰竭患者臨床資料，觀察小劑量右美托咪定聯(lián)合HFNC 治療急性心力衰竭的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年9 月-2020 年10 月聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四五醫(yī)院接診的130 例急性心力衰竭患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各65 例。對(duì)照組男33 例，女32 例；年齡54～79 歲，平均年齡（65.19±2.90）歲。觀察組男35例，女30 例；年齡52～80 歲，平均年齡（64.23±3.11）歲。兩組年齡、性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究可行。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②經(jīng)心電圖、心臟超聲確診[7]；③伴不同程度呼吸困難、心率加快等癥狀[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝、腎、心腦血管系統(tǒng)等嚴(yán)重疾??；②支氣管哮喘、間質(zhì)性肺炎、非心源性肺水腫、慢性阻塞性肺疾病急性加重期；③大氣道堵塞、自主呼吸微弱、需要緊急氣管插管、氣胸；④惡性心律失常；⑤心跳停止或猝死；⑥低血壓休克；⑦急性呼吸窘迫綜合征。

1.3 方法 兩組患者入院后均給予常規(guī)處置，包括立即給予心電監(jiān)測(cè)、半臥位、記出入量，進(jìn)行各項(xiàng)臨床檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，常規(guī)予以擴(kuò)張血管、利尿、強(qiáng)心等藥物，必要時(shí)進(jìn)行升壓治療。

1.3.1 對(duì)照組 采用HFNC 治療，具體方法：采用呼吸濕化治療儀（AirVoTM 呼吸濕化治療儀，JM0000-030392）行HFNC，初始溫度為37 ℃，氣體流速設(shè)定為50 L/min，氧濃度依據(jù)患者血?dú)庵笜?biāo)條件，使血氧飽和度維持在90%以上，如果血氧飽和度大于95%，氧濃度調(diào)整為30%。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上予小劑量右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248，規(guī)格：2 ml∶200 μg），前10 min 給予靜脈泵入負(fù)荷量0.25 μg/kg，然后以0.1～0.3 μg/（kg·h）維持至脫機(jī)。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組臨床治療呼吸和心功能指標(biāo)（HR、RR、LVEF）、血?dú)庵笜?biāo)（SpO2、PaO2、PCO2）、療效、HFNC 時(shí)間、氣管插管和譫妄以及病死率。

1.4.1 臨床療效[9]①顯效：臨床癥狀顯著改善，呼吸功能基本恢復(fù)，心功能改善Ⅱ級(jí)以上；②有效：心力衰竭癥狀減輕，呼吸困難改善，心功能改善Ⅰ級(jí)以上；③無(wú)效：以上指標(biāo)均未達(dá)到?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS 21.0 版本對(duì)本研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 說(shuō)明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組呼吸和心功能指標(biāo)比較 兩組HR、RR 均低于治療前，LVEF 大于治療前，且觀察組HR、RR 均低于對(duì)照組，LVEF 大于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組呼吸和心功能指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組呼吸和心功能指標(biāo)比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05

2.2 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較 兩組SpO2、PaO2均高于治療前，PCO2均小于治療前，且觀察組SpO2、PaO2大于對(duì)照組，PCO2小于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較（±s）

表2 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05

2.3 兩組療效比較 觀察組治療總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組療效比較[n（%）]

2.4 兩組HFNC 時(shí)間比較 觀察組HFNC 時(shí)間為（18.87±7.67）h，短于對(duì)照組的（26.78±4.68）h，（t=9.222，P=0.002）。

2.5 兩組治療與轉(zhuǎn)歸比較 觀察組氣管插管、譫妄發(fā)生率均小于對(duì)照組（P＜0.05），病死率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組治療與轉(zhuǎn)歸比較[n（%）]

3 討論

急性左心衰發(fā)生嚴(yán)重低氧血癥，會(huì)增加患者死亡率，嚴(yán)重威脅患者生命安全[10，11]。嚴(yán)重低氧血癥會(huì)增加肺毛細(xì)血管壓力，導(dǎo)致漿液滲入肺泡，加重肺水腫，影響機(jī)體通氣功能[12]，患者呼吸頻率加快，氧耗增加，病情加重。呼吸輔助支持是常用治療方法通過(guò)輔助通氣手段完全或部分替代自主呼吸，降低呼吸肌功耗[13]。通過(guò)糾正缺氧以改善冠狀動(dòng)脈血供，從而減輕心臟負(fù)擔(dān)[14]。輔助通氣手段的PEEP 功能能部分改善心功能[15]。高濃度氧吸入可緩解低氧性肺血管收縮，降低肺動(dòng)脈壓、右心室壓力，減少右心室對(duì)左心室的壓力，促進(jìn)心功能的改善[16]。HFNC 為無(wú)創(chuàng)呼吸支持手段。右美托咪定為高選擇性α2腎上腺受體激動(dòng)劑，有良好的鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛和抑制交感神經(jīng)活性作用，可控制心臟耗氧量、維持心肌氧供平衡狀態(tài)[17]，但小劑量右美托咪定聯(lián)合HFNC 治療急性心力衰竭效果如何，還需臨進(jìn)一步探究[18]。

本研究中兩組HR、RR 均低于治療前，LVEF 大于治療前，且觀察組HR、RR 均低于對(duì)照組，LVEF 大于對(duì)照組（P＜0.05），提示小劑量右美托咪定聯(lián)合HFNC 可改善急性心力衰竭患者呼吸功能和心功能指標(biāo)。兩組SpO2、PaO2均高于治療前，PCO2均小于治療前，且觀察組SpO2、PaO2大于對(duì)照組，PCO2小于對(duì)照組（P＜0.05），表明該方法治療可提高血氧飽和度，及時(shí)糾正缺氧所致的心臟負(fù)擔(dān)，進(jìn)而改善患者通氣功能。觀察組治療總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），提示HFNC 聯(lián)合小劑量右美托咪定是一種有效、可行的治療方案。觀察組HFNC 時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），提示該方案治療可縮短患者無(wú)創(chuàng)正壓通氣時(shí)間，利于患者自主呼吸功能的快速恢復(fù)。觀察組氣管插管、譫妄發(fā)生率均小于對(duì)照組（P＜0.05），病死率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），該結(jié)論提示可降低氣管插管、譫妄發(fā)生，提高治療的安全性，且不會(huì)增加病死率。分析原因?yàn)橛颐劳羞涠砂l(fā)揮鎮(zhèn)靜、催眠作用，有效預(yù)防因煩躁、疼痛等引起的交感神經(jīng)活性亢進(jìn)所致的心衰，控制心臟耗氧量、維持心肌氧供平衡狀態(tài)，促進(jìn)心功能恢復(fù)[19]。

綜上所述，小劑量右美托咪定聯(lián)合HFNC 治療急性心力衰竭效果確切，可提高治療總有效率，糾正血?dú)庵笜?biāo)，改善心功能，縮短無(wú)創(chuàng)正壓通氣時(shí)間，降低氣管插管、譫妄發(fā)生率，是一種安全、有效的方案。