多生理參數(shù)的遠(yuǎn)程交互干預(yù)對居家老年共病患者的應(yīng)用

孔曉晅，曹瑞華，王慧泉，王盛書，蘆婷婷，高姍，王亞斌，李天志，范利*，曹豐*

(1中國人民解放軍醫(yī)學(xué)院，北京100853；2中國人民解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心心血管內(nèi)科，3國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，4中國人民解放軍總醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)研究所，北京100853； 5天津工業(yè)大學(xué)生命科學(xué)學(xué)院, 天津300387)

隨著人口老齡化的加速，老年慢性共病受到全球公共衛(wèi)生領(lǐng)域的普遍關(guān)注[1]。其中高血壓、冠心病及糖尿病是老年共病最常見的疾病[2]。然而，血壓、血脂及血糖等危險(xiǎn)因素的知曉率和控制率均較低[3]?；诳纱┐髦悄芙】翟O(shè)備的居家遠(yuǎn)程診療，可實(shí)現(xiàn)對慢性共病的長期管理及精準(zhǔn)的個(gè)體化治療。目前，健康遠(yuǎn)程監(jiān)測雖然已向多參數(shù)方向發(fā)展，但針對老年人心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)測的設(shè)備仍較少[4]，不能滿足老年共病多維健康數(shù)據(jù)的管理需求，且老年共病患者的院外健康管理存在盲區(qū)，健康數(shù)據(jù)未能與臨床醫(yī)師形成采集、分析與管理的閉環(huán)。本研究基于團(tuán)隊(duì)前期研制的多維血壓、血糖采集終端，通過采集冠心病、高血壓和糖尿病老年共病患者的血壓和血糖數(shù)據(jù)，探索居家遠(yuǎn)程醫(yī)患交互干預(yù)新模式對老年高血壓、冠心病和糖尿病共病患者健康管理的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020年6月至2021年1月于中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心門診(86例)和第二醫(yī)學(xué)中心病房(71例)明確診斷冠心病、高血壓和糖尿病的老年共病門診及社區(qū)患者157例。利用隨機(jī)種子獲取隨機(jī)數(shù)，將納入患者隨機(jī)分為2組，失訪25例，最終納入132例患者完成隨訪并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對照組患者66例，其中男性51例，女性15例，平均年齡(80.06±9.80)歲；遠(yuǎn)程試驗(yàn)組患者66例，其中男性51例，女性15例，平均年齡(78.70±10.20)歲。本研究由中國人民解放軍總醫(yī)院倫理研究委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號(hào)：倫審第S2021-220-01號(hào))，所有受試者均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲；(2)冠心病合并高血壓合并糖尿??；(3)能夠獨(dú)立操作設(shè)備，交流順暢；(4)患者及其家屬均知情，自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)由腎臟疾病、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤等引起的繼發(fā)性高血壓；(2)惡性腫瘤；(3)精神疾?。?4)基線數(shù)據(jù)不完整；(5)根據(jù)研究者的判斷，不適合參加本研究。終止和剔除標(biāo)準(zhǔn)：研究過程中發(fā)生特殊生理變化，不宜繼續(xù)完成測試；主動(dòng)要求退出。

1.2 方法

遠(yuǎn)程試驗(yàn)組采取遠(yuǎn)程醫(yī)患交互模式，并用多參數(shù)遠(yuǎn)程血壓(中國深圳，瑞光康泰科技有限公司，BP-88G型號(hào)，注冊證編號(hào)：粵械注準(zhǔn)20142200307)、血糖設(shè)備(中國杭州，微策生物技術(shù)有限公司，VGM2801型號(hào)，注冊證編號(hào)：浙械注準(zhǔn)20182220363)進(jìn)行血壓、血糖監(jiān)測?；颊呤褂眠h(yuǎn)程多參數(shù)設(shè)備于家中自測血壓、血糖，血壓每日至少2次(建議包含早、晚各1次)，血糖每周至少2次(包括空腹血糖和餐后血糖)，醫(yī)師每周主動(dòng)監(jiān)控并干預(yù)1～2次。醫(yī)師和患者均可通過醫(yī)患遠(yuǎn)程手機(jī)小程序?qū)崟r(shí)查看測量結(jié)果，及時(shí)與醫(yī)師進(jìn)行遠(yuǎn)程互動(dòng)，醫(yī)師可在電腦端美靈思監(jiān)護(hù)系統(tǒng)(中國寧波，美靈思醫(yī)療科技有限公司，注冊證編號(hào)：浙械注準(zhǔn)20152070070)遠(yuǎn)程關(guān)注患者情況，主動(dòng)提醒干預(yù)、進(jìn)行健康知識(shí)宣教和飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式指導(dǎo)。試驗(yàn)期間遠(yuǎn)程試驗(yàn)組患者在門診取藥，并遠(yuǎn)程問診。

對照組患者采用傳統(tǒng)門診就診模式，常規(guī)居家測量血壓，發(fā)放老年慢病共病宣教手冊，填寫包含血壓、血糖及服藥情況的記錄手冊，期間門診隨診。3個(gè)月后2組患者門診隨訪血脂、糖化血紅蛋白等生化指標(biāo)，統(tǒng)計(jì)疾病控制率。

1.3 疾病診斷

根據(jù)中國高血壓防治指南(2018年修訂版)[5]，高血壓定義為在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量診室血壓，收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg?；颊呒韧懈哐獕菏?，目前正在使用降壓藥物,血壓雖然低于140/90 mmHg,仍應(yīng)診斷為高血壓。根據(jù)2019年歐洲心臟病學(xué)會(huì)慢性冠狀動(dòng)脈綜合征指南[6]，慢性冠脈綜合征臨床情況包括：(1)疑似慢性冠狀動(dòng)脈缺血和有“穩(wěn)定”心絞痛癥狀，無論有無呼吸困難；(2)新出現(xiàn)的心力衰竭或左心室功能障礙，懷疑慢性冠狀動(dòng)脈缺血；(3)在急性冠狀動(dòng)脈綜合征后1年內(nèi)無癥狀或癥狀穩(wěn)定，或近期行血運(yùn)重建；(4)無論有無癥狀，在最初診斷或血運(yùn)重建后1年以上；(5)心絞痛、疑似血管痙攣或微循環(huán)疾??；(6)篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)冠心病的無癥狀患者。根據(jù)中國2型糖尿病防治指南(2017年版)[7]，糖尿病診斷依據(jù)為典型糖尿病癥狀(煩渴多飲、多尿、多食及不明原因的體質(zhì)量下降)且隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖≥7.0 mmol/L，或葡萄糖負(fù)荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L，無典型糖尿病癥狀，需再次復(fù)查確認(rèn)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)、隨訪參數(shù)及質(zhì)控措施

(1)人口學(xué)資料：年齡、性別、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、運(yùn)動(dòng)情況、個(gè)人史、既往史、家族史及藥物史等。(2)檢查檢驗(yàn)：血壓，包括收縮壓(systolic blood pressure，SBP)和舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)；血糖，包括空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)、餐后2 h血糖(2-hour post-prandial blood glucose，2hPG)、糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)；血脂，包括甘油三酯(triglyceride、TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)；腎功能，包括血清肌酐(serum creatinine，SCr)、估算腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)、血清尿酸(serum uric acid，UA)、C反應(yīng)蛋白(c-reactive protein，CRP)、肌鈣蛋白T(troponin T，TNT)、N末端腦利鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)。(3)隨訪指標(biāo)：患者血壓、血脂、血糖值及控制率；用藥依從性評(píng)分；血壓、血脂、血糖控制效果與交流頻次的關(guān)系。

根據(jù)中國高血壓防治指南(2018年修訂版)[5]，血壓<140/90 mmHg為血壓控制；根據(jù)中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)[8]，冠心病患者屬極高危人群，LDL-C<1.8 mmol/L為血脂達(dá)標(biāo)；根據(jù)中國2型糖尿病防治指南(2017年版)[7]，以FPG<7 mmol/L，2hPG<10 mmol/L，HbA1c<7%為血糖達(dá)標(biāo)；控制率=最近1次隨訪指標(biāo)達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理人數(shù)×100%。服藥依從性評(píng)分：采用Morisky用藥依從性問卷(Morisky Medication Adherence Scale，MMAS-8)[9]對受試者服藥依從性進(jìn)行評(píng)價(jià)， MMAS-8>8分為依從性好，6 分 ≤MMAS-8 ≤8分為依從性中等，MMAS-8<6分為依從性差。

血壓：取非同日測量的3次血壓值的平均值為SBP和DBP，測量時(shí)受試者靜坐至少5 min，測量受試者右臂血壓，重復(fù)3次；FBG：隔夜空腹在清晨6～8點(diǎn)抽血，采血前不用降糖藥、不吃早餐、不運(yùn)動(dòng)。檢查檢驗(yàn)均由經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員完成。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者基線資料比較

2組患者年齡、性別、BMI、吸煙、飲酒、SBP、DBP、TC、TG、HDL-C、LDL-C、FBG、2hPG、HbA1c、SCr、UA、eGFR、CRP、NT-proBNP及TNT比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表1)。

表1 2組患者基線資料比較

2.2 2組患者干預(yù)前后血壓、血糖及血脂水平比較

干預(yù)后，遠(yuǎn)程試驗(yàn)組SBP(133.23±11.77)mmHg、DBP(69.80±7.60)mmHg、TC(3.55±0.82)mmol/L、TG(1.41±0.61)mmol/L、LDL-C(2.05±0.70)mmol/L、FBG(6.50±1.15)mmol/L，均低于基線水平(均P<0.05)；對照組TG(1.50±0.63)mmol/L、LDL-C(2.35±0.41)mmol/L、FBG(6.92±0.66)mmol/L，均低于基線水平(均P<0.05)；遠(yuǎn)程試驗(yàn)組SBP、TC、LDL-C及FBG水平均低于對照組[(133.23±11.77)和(137.14±8.97)mmHg)，(3.55±0.82)和(3.96±0.59)，(2.05±0.70)和(2.35±0.41)mmol/L，(6.50±1.15)和(6.92±0.66)mmol/L]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。2組干預(yù)后2hPG、HbA1c水平與干預(yù)前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后，2組內(nèi)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖1)。

2.3 2組患者干預(yù)前后血壓、血脂及血糖控制率比較

干預(yù)后，遠(yuǎn)程試驗(yàn)組血壓、血脂及血糖控制率較基線時(shí)明顯提高；對照組血糖控制率明顯改善；遠(yuǎn)程試驗(yàn)組血壓、血脂及血糖控制率高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05；表2)。

2.4 2組患者服藥依從性比較

干預(yù)后，遠(yuǎn)程試驗(yàn)組MMAS-8評(píng)分較干預(yù)前明顯改善，且優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(7.10±0.77)和(6.67±0.78)，(6.80±0.73)分，P<0.05]。

2.5 血壓、血脂及血糖值與交流頻次的相關(guān)性分析和線性回歸模型

Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)程試驗(yàn)組血壓、血脂及血糖值與交流頻次(2.01±0.54)次/周呈負(fù)相關(guān)(P<0.01；表3)。

繪制散點(diǎn)圖顯示，對照組血壓、血糖值與門診次數(shù)(0.61±0.33)次/個(gè)月，遠(yuǎn)程試驗(yàn)組血壓、血脂及血糖值與交流頻次(2.01±0.54)次/周呈線性相關(guān)(圖2)。對照組：SBP值=-14.135×門診次數(shù)+145.789，據(jù)此得出門診次數(shù)>0.41次/個(gè)月時(shí)，SBP值<140[113，166]，達(dá)到控制效果；FBG值=-0.609×門診次數(shù)+7.298，據(jù)此得出門診次數(shù)>0.49次/個(gè)月時(shí)，F(xiàn)BG值<7.0[5.67，10.48]，達(dá)到控制效果。試驗(yàn)組：SBP值=-14.145×交流頻次+161.710，據(jù)此得出交流頻次>1.53次/周時(shí)，SBP值<140[111，165]，達(dá)到控制效果；LDL-C值=-0.797×交流頻次+3.655，據(jù)此得出交流頻次>2.33次/周時(shí)，LDL-C值<1.8[0.79，4.23]，達(dá)到控制效果；FBG值=-1.115×交流頻次+8.747，據(jù)此得出交流頻次>1.57次/周時(shí)，F(xiàn)BG值<7.0[3.74，9.60]，達(dá)到控制效果。

圖1 2組患者干預(yù)前后血壓、血糖及血脂水平比較Figure 1 Comparison of SBP, DBP, TC, TG, LDL-C, FBG, 2hPG and HbA1c levels between two groups before and after intervention(n=66)Compared with baseline in the same group, *P<0.05；compared with control group, #P<0.05. SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; TC: total cholesterol; TG: triglyceride; LDL-C: low-density lipoprotein cholesterol; FBG: fasting blood glucose; 2hPG: 2-hour post-prandial blood glucose; HbA1c: hemoglobin A1c. 1 mmHg= 0.133 kPa.

表2 2組患者干預(yù)前后血壓、血脂及血糖控制率比較

表3 2組患者SBP、LDL-C、FBG控制效果與交流頻次的相關(guān)性分析Table 3 Correlation of control effect of SBP, LDL-C and FBG with interaction frequency in two groups

圖2 控制效果與對照組門診次數(shù)/個(gè)月、遠(yuǎn)程試驗(yàn)組交流頻次/周散點(diǎn)圖Figure 2 Scatter chart of control effect of outpatient clinic times/month in control group and interaction times/week in remote intervention groupA: scatter chart of SBP value of outpatient clinic times/month in control group; B: scatter chart of FBG value of outpatient clinic times/month in control group; C: scatter chart of SBP value of interaction times/week in remote intervention group; D: scatter chart of LDL-C value of interaction times/week in remote intervention group; E: scatter chart of FBG value of interaction times /week in remote intervention group.SBP: systolic blood pressure; FBG: fasting blood glucose; LDL-C: low-density lipoprotein cholesterol.

3 討 論

居家養(yǎng)老目前仍將是我國社會(huì)養(yǎng)老的主要模式，但是由于各種社會(huì)原因，形成了大量空巢家庭，如何對居家老年人進(jìn)行健康監(jiān)護(hù)成為了全社會(huì)，尤其是醫(yī)療保健領(lǐng)域的關(guān)注點(diǎn)。由于很多重要的慢病指標(biāo)難以在院外進(jìn)行長期穩(wěn)定準(zhǔn)確的監(jiān)測，以及全國各地老年人對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療的需求與資源不足的矛盾，遠(yuǎn)程醫(yī)療成為應(yīng)對的新興手段[11]。近年來隨著科技的高速發(fā)展，心電圖、腦電圖、血壓、血氧飽和度和心音等眾多監(jiān)測設(shè)備的研發(fā)進(jìn)展，為居家數(shù)字遠(yuǎn)程診療帶來了新機(jī)遇；移動(dòng)通訊技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)的普及，為遠(yuǎn)程醫(yī)療的實(shí)現(xiàn)搭建了平臺(tái)。基于可穿戴智能健康設(shè)備的居家遠(yuǎn)程診療在包括心血管在內(nèi)的醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)揮出了巨大的潛力，可實(shí)現(xiàn)對慢性共病的長期管理及精準(zhǔn)的個(gè)體化治療[12]。

目前，有很多研究在針對老年慢病的可穿戴設(shè)備的研發(fā)和有效性驗(yàn)證方面取得進(jìn)展。例如，臂帶式[11，13]和小巧方便的指套式可穿戴設(shè)備[14]測量血壓的準(zhǔn)確性得到初步驗(yàn)證，將來可用于長期遠(yuǎn)程高血壓與心臟健康管理。王秀玲等[15]的研究表明移動(dòng)醫(yī)療對冠心病的二級(jí)預(yù)防有積極作用。對汗液[16]、唾液[17]、淚液[18]中的葡萄糖進(jìn)行無創(chuàng)檢測，將來也有望用于糖尿病患者的長期健康管理。Lim等[19]的研究中U-healthcare組(U醫(yī)療保健系統(tǒng)組)云管理平臺(tái)的試驗(yàn)組HbA1c水平顯著下降(P<0.01)，且U-healthcare組HbA1c水平<7%且無低血糖的患者比例為26%，明顯高于對照組的12%(P<0.05)，對老年2型糖尿病患者的治療效果顯著。但目前多參數(shù)可穿戴設(shè)備極少針對老年共病風(fēng)險(xiǎn)參數(shù)進(jìn)行監(jiān)測，無法實(shí)現(xiàn)血壓、血糖、心電監(jiān)護(hù)、血氧及心率等老年患者所需的多參數(shù)全維監(jiān)測，難以滿足老年共病管理的需求。

本研究利用適老、便攜的對生理參數(shù)可穿戴設(shè)備對老年共病患者進(jìn)行了遠(yuǎn)程交互的健康管理。具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)使用的設(shè)備測量參數(shù)具有針對性，可對老年患者常見慢病風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)血壓、血糖等進(jìn)行測量；(2)設(shè)備體積小、界面簡潔易學(xué)，便于老年人獨(dú)立操作、動(dòng)態(tài)測量，為老年患者出行與運(yùn)動(dòng)提供保障；(3)遠(yuǎn)程醫(yī)療減少了老年患者及陪護(hù)就診的經(jīng)濟(jì)和時(shí)間成本，一定程度上避免了出行造成的跌倒風(fēng)險(xiǎn)；(4)遠(yuǎn)程醫(yī)療方便了醫(yī)務(wù)人員靈活工作，為老年人提供24 h全天候的健康監(jiān)護(hù)與指導(dǎo)。生理參數(shù)可穿戴設(shè)備為未來老年人的居家養(yǎng)老和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者的遠(yuǎn)程管理提供了參考，可有效避免后疫情時(shí)代老年健康管理的接觸感染風(fēng)險(xiǎn)。

本研究通過對干預(yù)前后的試驗(yàn)組與對照組的生化指標(biāo)分析，發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)程試驗(yàn)組基于多維可穿戴設(shè)備的居家遠(yuǎn)程醫(yī)患交互干預(yù)新模式對老年共病患者的血壓、血脂、血糖指標(biāo)及控制率均有改善效果，這與遠(yuǎn)程試驗(yàn)組使用設(shè)備后對健康指標(biāo)關(guān)注度增加，根據(jù)醫(yī)師的健康知識(shí)宣講、改變飲食運(yùn)動(dòng)等生活習(xí)慣以及服藥依從性提高有關(guān)；遠(yuǎn)程試驗(yàn)組服藥依從性提高，說明醫(yī)患交互的新模式提高了患者對服藥的認(rèn)知及自我管理水平。相關(guān)性分析結(jié)果提示，遠(yuǎn)程試驗(yàn)組血壓、血脂、血糖值與交流頻次呈負(fù)相關(guān)；線性回歸得出，交流頻次>1.53、2.33、1.57次/周時(shí)，分別有助于高血壓、冠心病、糖尿病的控制。因此，建議每周醫(yī)患交互頻次>2次可有效控制高血壓、冠心病及糖尿病，相較對照組每2個(gè)月門診就診1次，節(jié)約了經(jīng)濟(jì)和時(shí)間成本。這表明醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)督和生活方式宣教對患者的預(yù)后有積極作用，此外，更樂意與醫(yī)師交流的患者對自身健康的重視程度更高，對醫(yī)師建議的采納度更高也能夠?qū)︻A(yù)后產(chǎn)生良性作用。

但本研究仍存在許多不足：(1)樣本量較小，下一步計(jì)劃在更大規(guī)模的老年共病人群中對結(jié)論的準(zhǔn)確性進(jìn)行驗(yàn)證；(2)隨訪時(shí)間較短，無法分析可穿戴設(shè)備和遠(yuǎn)程交互模式對患者的心血管事件發(fā)生情況的影響，后續(xù)還需要繼續(xù)對患者進(jìn)行長期隨訪。

綜上，基于適老型多參數(shù)可穿戴設(shè)備的居家遠(yuǎn)程醫(yī)患交互干預(yù)新模式對老年高血壓、冠心病和糖尿病共病患者健康管理有效。