母細胞性漿細胞樣樹突狀細胞腫瘤臨床與實驗室特點分析

方穎慧，王衛(wèi)國，張 華，古 艷，鄭 芳，李麗萍

（南昌市第一醫(yī)院檢驗科，江西 南昌 330000）

母細胞性漿細胞樣樹突狀細胞腫瘤（blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm，BPDCN）是一種罕見的以未成熟漿細胞樣樹突狀細胞（plasmacytoid dendric cell precursor，pDC）克隆性增生為特征的，具有高度侵襲性的造血系統(tǒng)惡性腫瘤，表達pDC相關抗原，如CD123、TCL1、BDCA2和BDCA4[1]，最早于1994年由ADACHI等[2]報道，直到2008年，世界衛(wèi)生組織才正式將其命名為BPDCN，單列為一種獨立的疾病類型[3]。BPDCN發(fā)病無種族傾向，多發(fā)于老年人群，且男性較多，兒童患者罕見[4-5]。大部分BPDCN患者以皮膚侵犯為首發(fā)癥狀，表現為無誘因孤立或多發(fā)的腫塊伴紅褐色色素沉著、紫癜或潰瘍[6-7]，同時伴有淋巴結腫大。隨著BPDCN病程的進展，骨髓、胸腹隔膜、中樞神經系統(tǒng)及肺部等均可累及。相對于累及皮膚病變的BPDCN患者而言，未累及皮膚并以白血病起病的BPDCN患者中位生存時間更短、病情更兇險。有研究結果顯示，約有6%的BPDCN患者有骨髓系統(tǒng)腫瘤病史[7]，如急性或慢性髓系白血病、慢性單核細胞白血病、骨髓增生異常綜合征等[5]。本研究報道1例有長期2型糖尿病病史的BPDCN患者的診斷過程，并結合文獻復習，旨在提高臨床和實驗室人員對該病的認識，為臨床診療提供參考。

1 材料和方法

1.1 病例資料

患者，男，80歲，因全身皮膚腫塊2月余，2021年6月被收治于南昌市第一醫(yī)院血液科?；颊呔裆锌?，無貧血癥狀。2個月前無明顯誘因出現全身多處皮膚腫塊，以軀干部為主，后累及四肢及顏面部，無瘙癢，無明顯紅、熱及疼痛，無破潰，無出血，無膿性分泌物，無畏寒、發(fā)熱，無胸悶、氣促，無呼吸困難，無夜間盜汗，無骨關節(jié)疼痛，無消瘦等。既往患2型糖尿病10余年，目前使用阿卡波糖、二甲雙胍、格列美脲聯(lián)合胰島素降糖。無高血壓、冠心病病史，無肝炎、結核等傳染病病史，無食物、藥物過敏史。由于長期注射胰島素，患者腹部有皮膚結節(jié)，故發(fā)病初期軀干部出現皮膚腫塊時未予重視。

1.2 方法

（1）對患者進行詳細的體格檢查。

（2）采集患者靜脈血2 mL，乙二胺四乙酸二鉀抗凝。采用BC-6800Plus全自動血液分析流水線（深圳邁瑞公司）及配套試劑、質控品檢測血常規(guī)：白細胞計數[參考區(qū)間為（3.5～9.5）×109/L]、中性粒細胞絕對數[參考區(qū)間為（1.8～6.3）×109/L]、淋巴細胞絕對數[參考區(qū)間為（1.1～3.2）×109/L]、血紅蛋白（參考區(qū)間為115～150 g/L）、血小板計數[參考區(qū)間為（125～350）×109/L]、網織紅細胞百分比（參考區(qū)間為0.5%～1.5%）。

（3）采集患者靜脈血2 mL，離心分離血清，用于血糖和糖化血紅蛋白檢測，試劑購自寧波美康公司，質控品購自英國朗道公司，檢測儀器為AU008全自動生化分析儀（日本日立公司）。血糖的參考區(qū)間為3.9～6.1 mmol/L。糖化血紅蛋白參考區(qū)間為3.8%～5.8%。

（4）采用蘇木素精-伊紅染色和免疫組化染色對患者右側肩部皮膚腫物進行組織病理活檢。染色試劑購自北京中杉金橋生物技術有限公司。免疫組化一抗包括抗CD4、抗B淋巴細胞瘤-2（B-cell lymphoma-2，Bcl-2）、抗CD56、抗CD10、抗髓過氧化物酶（myeloperoxidase，MPO）、抗CD3、抗B細胞特異性活化蛋白（B-cell-specific activator protein，BSAP；又稱Pax-5）、抗趨化因子-13（chemokine ligand-13，CXCL-13）、抗間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）、抗上皮膜抗原（epithelial membrane antigen，EMA）、抗C-myc、抗周期蛋白-D1、抗末端脫氧核苷酸轉移酶（terminal deoxynucleotidyl transferase，TdT）、抗CD68、抗CD23、抗CD21。

（5）取患者骨髓穿刺液，涂片后分別進行瑞氏-吉姆薩染色、過氧化物酶（peroxidase，POX）染色、過碘酸-希夫（periodic acidschiff，PAS）染色（又稱糖原染色），染色試劑均購自珠海貝索生物技術有限公司。采用CX-31型光學顯微鏡（日本OLYMPUS公司）觀察染色結果，進行骨髓細胞形態(tài)學分析。

（6）采用FACSCanto Ⅱ流式細胞儀（美國BD公司）及配套試劑檢測骨髓細胞免疫表型，抗體包括抗人類白細胞抗原-DR（human leucocyte antigen-DR，HLA-DR）、抗CD56、抗CD123、抗CD33、抗CD7、抗CD4、抗CD38、抗cCD3、抗cCD22、抗cMPO、抗CD3、抗CD10、抗CD34、抗CD117。

（7）采用G顯帶核型分析法檢測骨髓樣本20個分裂中期細胞的染色體核型。

2 結果

2.1 體格檢查

本例患者皮膚及黏膜無黃染、出血點，軀干部、顏面部及四肢多發(fā)皮膚紅褐色腫塊，質中，活動度差，無破潰，無明顯疼痛，見圖1。雙側頸部可觸及數個腫大淋巴結，較大的淋巴結直徑約1 cm，右側腋下可觸及1個直徑約2 cm的腫大淋巴結，雙側腹股溝可觸及數個腫大淋巴結。

圖1 本例患者皮膚局部病灶

2.2 血常規(guī)及生化項目檢測結果

白細胞計數3.36×109/L，中性粒細胞絕對數1.85×109/L，淋巴細胞絕對數1.01×109/L，血紅蛋白119 g/L，血小板計數88×109/L，網織紅細胞1.06%。血糖9.75 mmol/L，糖化血紅蛋白6.25%。

2.3 皮膚腫物組織病理活檢結果

腫物真皮層有單一形態(tài)的中等大小細胞浸潤。免疫組化結果為：CD4弱陽性，Bcl-2陽性，CD56弱陽性，CD10、MPO、CD3、PAX-5、CXCL-13、ALK、EMA、C-myc、TdT、CD68、CD23、CD21均陰性。

2.4 骨髓細胞形態(tài)學與免疫表型分析

骨髓涂片瑞氏-吉姆薩染色示：骨髓增生明顯活躍，原始細胞37.5%，該類細胞中等大小，呈圓形或橢圓形；核圓形、橢圓形或不規(guī)則形，染色質細致，核仁隱顯不一；胞質量中等，灰藍色，無顆粒，部分細胞胞質中有沿細胞膜分布的空泡和偽足；POX染色陰性，PAS染色為紅色顆粒狀陽性。見圖2。

圖2 骨髓涂片染色結果

骨髓流式細胞學檢測結果示：異常細胞群約占有核細胞的13.15%，強表達HLA-DR、CD56、CD123，表達CD33、CD7、CD4，部分表達CD38，不表達cCD3、cCD22、cMPO、CD3、CD10、CD34、CD117。見圖3。

圖3 骨髓細胞免疫表型

2.5 遺傳學檢查

骨髓細胞培養(yǎng)后其染色體核型分析結果為46，XY（20）。

2.6 臨床診斷

根據患者相關病史和體格檢查，排除因注射胰島素原因造成的皮膚結節(jié)、過敏、麻疹以及系統(tǒng)性紅斑狼瘡引起皮膚癥狀的可能。初步認為瘤細胞浸潤可能性較大。

血常規(guī)顯示白細胞和血小板的絕對值相對降低，提示造血系統(tǒng)可能被累及，而皮膚病理活檢結果提示淋巴瘤或BPDCN待排除。骨髓細胞涂片結果證實瘤細胞已累及骨髓，瘤細胞的形態(tài)特征和免疫組化特性均符合BPDCN的特點，骨髓細胞免疫分型提示瘤細胞免疫表型符合BPDCN表型。綜合患者臨床資料和實驗室檢測結果診斷為BPDCN，且患者瘤細胞廣泛累及多個系統(tǒng)，告知患者預后較差后患者放棄后續(xù)治療。

3 討論

目前，BPDCN的診斷主要依靠臨床表現、形態(tài)學、免疫學檢查結果進行診斷。BPDCN組織活檢形態(tài)學特征為：常見形態(tài)單一的中等大小腫瘤細胞彌漫性浸潤。皮膚受累時，腫瘤細胞侵犯真皮層，傾向于真皮層的血管周圍，一般不侵及皮膚表層細胞，偶見表皮浸潤，或皮膚附屬器受累，極少有血管破損。骨髓受累時，涂片瑞氏-吉姆薩染色可見中等大小腫瘤細胞，細胞核不規(guī)則，染色質細致均勻，核仁不明顯或者1個、多個，胞質量中等，無顆粒，部分細胞胞質中有沿細胞膜分布的空泡或偽足；當病程進展和骨髓廣泛受累時，正常造血細胞減少，殘存的細胞可見發(fā)育異常，尤其是巨核系細胞[3]。BPDCN的診斷僅靠形態(tài)學檢查很容易誤診，故免疫學診斷必不可少。根據2008年世界衛(wèi)生組織對血液腫瘤的分類標準[3]：BPDCN特異性表達CD4、CD56、CD123及TCL1，同時可表達其他的pDC相關抗原；極少數病例CD56或CD4不表達，如果有其他的特異性抗原存在時也不能排除此病。本例患者臨床表型、皮膚組織病理活檢、骨髓形態(tài)學檢查和骨髓流式免疫分型結果均支持BPDCN的診斷，并且患者骨髓和淋巴結已經被廣泛累及，造血細胞減少，表現為外周血白細胞和血小板數量均減少，全身多發(fā)淋巴結腫大。

由于患者有2型糖尿病病史，腹部皮膚有注射胰島素造成的結節(jié)，在發(fā)病初期的軀干部出現皮膚腫塊時未予重視，未及時就醫(yī)，錯過了最佳的治療期。建議臨床遇到任何有單一的中等大小且未成熟細胞的浸潤，尤其是累及皮膚或淋巴結時，考慮BPDCN的可能，利用其特異性標志物進行鑒別診斷，盡快確診，盡早進行治療，以改善患者預后。

當臨床懷疑BPDCN時，需依靠免疫組化檢查對未累及骨髓和外周血的患者進一步確診，與淋系腫瘤、髓系腫瘤、原發(fā)或轉移的未分化腫瘤（Merkel細胞神經內分泌癌）等進行鑒別；對于已經累及骨髓和外周血的患者，建議采用流式細胞術檢測腫瘤細胞免疫表型，可為BPDCN的診斷及鑒別診斷提供可靠的依據。

BPDCN的免疫組化診斷依據包括2個方面：一方面因BPDCN細胞不表達淋系（CD19、CD20、CD3、Pax-5）、髓系（MPO、Lysozyme）、原始粒細胞（CD13、MPO）、單核母細胞（CD14、溶菌酶）等特異性抗原，故可以通過這些特異性抗體標記排除淋系和髓系腫瘤；另一方面，BPDCN確診需特異性標志物CD4或CD56陽性，且有1種或1種以上的BPDCN特異性標志物（CD123、TCL1、CD2AP、BDCA2、CLA）陽性[3]。

采用流式細胞術檢測BPDCN免疫表型時，須準確描述表達CD4、CD56、CD123、CD33、CD36、CD38、HLA-DR，不表達MPO、CD34、CD19等多系列造血相關標志物，并據此與其他疾病進行鑒別[3]。

BPDCN患者分子遺傳學表現復雜多樣，常涉及多條染色體畸變，當前尚無統(tǒng)一的特異性遺傳學標志物。常見的染色體缺失有5q21或5q32（72%）、12p13（64%）、13q13-21（64%）、6q23-ter（50%）、15q（43%）、9（28%）[5]。相關基因突變通常涉及TET2、ASXL1、NRAS和ATM。不涉及染色體擴增的過表達致癌基因有HES6、RUNX2和FLT3[5]。BPDCN和急性髓系白血病分子水平的共同之處為：RB1、TP53、CDKN2A和CDKN1B等抑癌基因低表達，ARAS、KRAS、HES6、RUNX2、FLT3等致癌基因活躍，TET2、TET1、DNMT3A、IDH1、IDH2等表觀遺傳調節(jié)基因突變[5]。這些發(fā)現在分子水平上解釋了BPDCN的組織學特性，如腫瘤細胞的快速增殖和高度侵襲，以及對化療藥物的耐受。

目前BPDCN尚無標準的治療方案，但對患者盡早治療是臨床普遍的認識。大多基于急性淋巴細胞白血病和非霍奇金淋巴瘤的化療方案對BPDCN早期緩解有很好的療效，但易復發(fā)[8]。有研究結果顯示，異基因造血干細胞移植是一個積極的治療方案，可延長各個年齡段BPDCN患者的生存期[9]。靶向治療是當前最有前景的研究方向之一，針對BPDCN細胞表面分子CD123（白細胞介素3受體α）的靶向藥物抗毒素tagraxofusp（SL-401）是第1個被臨床證明能有效治療BPDCN的靶向藥物[10-11]，一線治療總緩解率（overall response rate，ORR）為90%，所有治療ORR為67%[5]，體外試驗結果也證明其能有效抑制BPDCN細胞的增殖，提高細胞凋亡相關基因的表達[10-11]。還有研究結果顯示，BPDCN對BCL2的抑制劑維奈托克敏感[12]。但受限于BPDCN的罕見性，新的治療方案或治療藥物研究進展緩慢，仍需要進一步探索。

綜上所述，臨床遇到不明誘因皮膚孤立或多發(fā)的腫塊，且伴隨紅褐色色素沉著、紫癜等癥狀的患者時，建議行皮膚組織活檢，以排除BPDCN，進一步確診則需要通過免疫組化或流式細胞術進行細胞免疫表型檢測。