案例式PBL結(jié)合師生立體式評(píng)價(jià)教學(xué)法在普外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用

肖承佐 郝俊 劉仁紅 徐鵬 鄧宇晴 鄒林翰 劉冰

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬深圳沙井醫(yī)院肝膽外科，深圳 518104

醫(yī)學(xué)是理論和實(shí)踐密切結(jié)合的特殊學(xué)科，在學(xué)習(xí)和工作中，需要理性認(rèn)識(shí)與感性認(rèn)識(shí)相結(jié)合，并相互轉(zhuǎn)化。為適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀念和臨床各專科的發(fā)展，醫(yī)學(xué)教育必須注重醫(yī)學(xué)生解決臨床問(wèn)題能力的培養(yǎng)和進(jìn)行臨床操作能力的培養(yǎng)［1］。臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)是將理論與實(shí)踐相互轉(zhuǎn)化、理性認(rèn)識(shí)和感性認(rèn)識(shí)聯(lián)系起來(lái)的紐帶，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維的重要手段，直接影響醫(yī)學(xué)生開(kāi)展臨床工作的狀態(tài)。外科學(xué)在臨床工作中具有一定的復(fù)雜性，手術(shù)具有相應(yīng)的難度，外科疾病的治療更注重綜合治療以及個(gè)體化治療相結(jié)合，具體的方法和理念也隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展不斷更新。如何確保外科臨床教學(xué)的效果，如何為以后的臨床工作做好充分的準(zhǔn)備是一個(gè)重要的課題。

如今的教學(xué)方法種類繁多，案例式教學(xué)法是教師根據(jù)教學(xué)目標(biāo)要求，根據(jù)教學(xué)內(nèi)容的需要，在課堂上采用典型案例創(chuàng)設(shè)良好的實(shí)踐情景，組織學(xué)生進(jìn)行思考、分析、討論，達(dá)到學(xué)習(xí)目標(biāo)的教學(xué)法。學(xué)生以教師提出目標(biāo)問(wèn)題作為學(xué)習(xí)的開(kāi)端，圍繞問(wèn)題分組進(jìn)行討論從需達(dá)到教學(xué)目標(biāo)的教學(xué)方法，稱之為以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（PBL）［2］。案例式PBL教學(xué)法則是將案例教學(xué)法與PBL教學(xué)法相結(jié)合，根據(jù)教學(xué)目標(biāo)要求，挑選出典型臨床病例，展開(kāi)對(duì)相關(guān)問(wèn)題的探討，學(xué)生主動(dòng)地理解和掌握相關(guān)理論知識(shí)［3］。案例式PBL教學(xué)法在實(shí)際教學(xué)過(guò)程中還是存在各種不足，本研究旨在結(jié)合普外科臨床教學(xué)特點(diǎn)，經(jīng)過(guò)案例式PBL教學(xué)實(shí)踐，結(jié)合師生課前后的綜合性評(píng)價(jià)（簡(jiǎn)稱立體式評(píng)價(jià)），在教學(xué)過(guò)程中不斷完善教學(xué)流程，改進(jìn)教學(xué)方法，在醫(yī)學(xué)臨床教育中作一些新的嘗試，以期提高外科臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)效果。

資料與方法

1、一般資料

選取深圳沙井醫(yī)院2017年1月至2019年9月在普通外科實(shí)習(xí)的本科生為研究對(duì)象，共入組135名。在本研究開(kāi)始前詳細(xì)了解所有參與實(shí)驗(yàn)的實(shí)習(xí)生對(duì)本次實(shí)驗(yàn)的了解程度，所有入組實(shí)習(xí)生均屬自愿參與，對(duì)本研究了解程度合適。使用計(jì)算機(jī)雙盲法將所有實(shí)習(xí)生分為傳統(tǒng)組（45例）、對(duì)照組（45例）和觀察組（45例），3組實(shí)習(xí)生在性別、年齡、成績(jī)方面等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），具有可比性。

表1 3組實(shí)習(xí)生一般資料分析

2、方法

傳統(tǒng)組的45名實(shí)習(xí)生采用傳統(tǒng)授課法進(jìn)行教學(xué)，對(duì)照組的45名實(shí)習(xí)生則給予案例式PBL教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)，觀察組的45名實(shí)習(xí)生則采用案例式PBL結(jié)合師生立體式評(píng)價(jià)法進(jìn)行教學(xué)。傳統(tǒng)授課法以教師授課和講解為中心，將普外科疾病結(jié)合臨床病例進(jìn)行分析、講解，并輔以小討論和要點(diǎn)復(fù)習(xí)。對(duì)照組開(kāi)展形式：（1）提前發(fā)放典型病例資料；（2）明確關(guān)鍵信息、提出假設(shè)、討論相關(guān)機(jī)制；（3）學(xué)生自主探究和合作來(lái)解決問(wèn)題；（4）陳述、分析、討論、解決問(wèn)題［4］。觀察組開(kāi)展形式：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，開(kāi)課前師生均做一個(gè)開(kāi)課前的預(yù)評(píng)，課程結(jié)束后師生再次對(duì)教學(xué)進(jìn)行評(píng)價(jià)。針對(duì)師生評(píng)價(jià)的要求和建議，教師不斷調(diào)理教學(xué)方式和重點(diǎn)，改進(jìn)教學(xué)細(xì)節(jié)；學(xué)生做好充分的課前和課中準(zhǔn)備、課后總結(jié)，調(diào)整學(xué)習(xí)態(tài)度，充分發(fā)揮學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性。

3、觀察指標(biāo)

3.1、課程結(jié)束后教師對(duì)教學(xué)效果評(píng)價(jià) 課程結(jié)束后，教師對(duì)教學(xué)效果的評(píng)價(jià)為有效性評(píng)價(jià)，分為無(wú)效、有效、顯效3個(gè)檔次。無(wú)效：學(xué)生對(duì)授課知識(shí)掌握一般，甚至部分不佳，臨床實(shí)踐能力差；有效：學(xué)生對(duì)授課知識(shí)掌握較好，臨床實(shí)踐能力有待進(jìn)步；顯效：學(xué)生對(duì)授課知識(shí)掌握好，臨床實(shí)踐能力佳。教學(xué)總有效率為顯效例數(shù)加有效例數(shù)占總例數(shù)的百分比。

3.2、課程結(jié)束后學(xué)生對(duì)教學(xué)效果評(píng)價(jià) 課程結(jié)束后，學(xué)生對(duì)教學(xué)效果的評(píng)價(jià)分有趣性和有效性兩方面。有趣性：對(duì)課程感興趣的程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，50分；有效性：對(duì)課程的教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，50分；二項(xiàng)分值匯總（總分為100分）為學(xué)生的教學(xué)效果評(píng)價(jià)得分。

3.3、滿意度評(píng)價(jià) 每次課結(jié)束后，教師根據(jù)所有學(xué)生課堂中的精神面貌、課前準(zhǔn)備情況、課中發(fā)言的積極性、課程中的協(xié)作精神、是否達(dá)到預(yù)望標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行評(píng)分，共100分。每位老師授課結(jié)束后，學(xué)生根據(jù)授課老師的典型病案的設(shè)定、備課內(nèi)容的豐富度、課堂互動(dòng)性、課堂引導(dǎo)力、語(yǔ)言表達(dá)能力、精神面貌、人文修養(yǎng)等進(jìn)行評(píng)分，共100分。

3.4、考試成績(jī) 普外科實(shí)習(xí)結(jié)束后，所有同學(xué)進(jìn)行出科考核，分理論考核和臨床實(shí)踐能力考核。（1）理論考核主要考核以下內(nèi)容：①以本科教材為主的普外科相關(guān)理論知識(shí)；②臨床病例的診治分析；③相關(guān)疾病的診療進(jìn)展，總分為100分。（2）臨床實(shí)踐能力考核主要考核以下內(nèi)容：①普外科的簡(jiǎn)單、基本操作，如傷口清創(chuàng)、切口換藥、拆線、腹腔穿刺、切開(kāi)、縫合等；②血常規(guī)、凝血功能、生化、肝功能、血尿淀粉酶等結(jié)果判讀、分析；③超聲、X線、CT、核磁共振等影像學(xué)結(jié)果的分析和判斷，總分為100分。為確保不同批次同學(xué)考題的難度相當(dāng)，實(shí)驗(yàn)開(kāi)始前已出好5套難度相當(dāng)考題，考前隨機(jī)抽取其中的1套。每批次同學(xué)同時(shí)進(jìn)行考試，考題相同?？荚嚦煽?jī)?yōu)槔碚摽己顺煽?jī)和臨床實(shí)踐能力考核成績(jī)的均值，最后統(tǒng)計(jì)各組同學(xué)的考試成績(jī)并分析。

4、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，用（±s）表示，多組間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢查，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、課程結(jié)束后教師對(duì)教學(xué)效果評(píng)價(jià)結(jié)果

觀察組顯效例數(shù)多于對(duì)照組，對(duì)照組顯效例數(shù)多于傳統(tǒng)組；在有效率方面，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，而對(duì)照組優(yōu)于傳統(tǒng)組；觀察組、對(duì)照組與傳統(tǒng)組在顯效率、有效率上的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 課程結(jié)束后教師對(duì)3組實(shí)習(xí)生教學(xué)效果評(píng)價(jià)結(jié)果

2、課程結(jié)束后學(xué)生對(duì)教學(xué)效果評(píng)價(jià)結(jié)果

傳統(tǒng)教學(xué)組為（80.2±12.5）分，對(duì)照組為（85.6±12.8）分，觀察組為（90.3±9.4）分，觀察組教學(xué)效果優(yōu)于對(duì)照組，對(duì)照組的教學(xué)效果優(yōu)于傳統(tǒng)組，3個(gè)教學(xué)組的教學(xué)效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=8.443 0，P=0.000 4）。

3、教師及學(xué)生對(duì)各方法的滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果

教師滿意度方面，觀察組高于對(duì)照組，對(duì)照組高于傳統(tǒng)組；學(xué)生滿意度方面，觀察組高于對(duì)照組，對(duì)照組高于傳統(tǒng)組；在教師及學(xué)生滿意度方面，3組的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 27名教師及3組實(shí)習(xí)生對(duì)各方法的滿意度

4、出科成績(jī)

學(xué)習(xí)結(jié)束后的出科考試中，傳統(tǒng)組的考試成績(jī)?yōu)椋?9.9±11.9）分，對(duì)照組的考試成績(jī)?yōu)椋?2.4±12.5）分，觀察組考試成績(jī)?yōu)椋?7.5±10.3）分；對(duì)照組的考試成績(jī)高于傳統(tǒng)組，觀察組考試成績(jī)高于對(duì)照組，3個(gè)教學(xué)組的出科考試成績(jī)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=5.014 0，P=0.008 0）。

討 論

普通外科是外科學(xué)其他亞?？频幕A(chǔ)，是一門(mén)實(shí)踐技能很強(qiáng)的臨床學(xué)科，學(xué)好這門(mén)學(xué)科是學(xué)習(xí)其他學(xué)科的良好鋪墊，有利于臨床實(shí)踐技能的提高，有利于臨床思維的培養(yǎng)［5］。好的教學(xué)方法，可以讓學(xué)生學(xué)習(xí)效率事半功倍，取得更好的學(xué)習(xí)效果，有利于搞好普外科教學(xué)，是外科教學(xué)重要的一步。傳統(tǒng)的授課方法為老師對(duì)課本內(nèi)容進(jìn)行純理論化的講授，雖然學(xué)生有時(shí)參加部分內(nèi)容的分析、討論，但課堂的主角是老師，問(wèn)題的提出和解答主要是老師。學(xué)生缺乏臨床實(shí)景帶來(lái)的直觀感受，無(wú)法對(duì)所學(xué)理論進(jìn)行深入、具體的思考，且臨床經(jīng)驗(yàn)有限，處于被動(dòng)接受狀態(tài)，會(huì)覺(jué)得教學(xué)過(guò)程枯燥乏味。尤其對(duì)于未來(lái)工作方向不是外科的同學(xué)來(lái)說(shuō)，更無(wú)異于味同嚼蠟，臨床教學(xué)難以達(dá)到預(yù)期效果［6］。案例式PBL教學(xué)方法是以學(xué)生作為教學(xué)的主體，在帶教老師的指導(dǎo)下，學(xué)生們圍繞老師篩選的典型病例，對(duì)其診斷、治療等相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行系統(tǒng)討論，最后作出總結(jié)。在課堂上，學(xué)生體驗(yàn)臨床現(xiàn)實(shí)情景，依據(jù)所學(xué)理論知識(shí)，進(jìn)行判斷，做出決定。這種教學(xué)方法促使學(xué)生將所學(xué)的理論知識(shí)積極用于臨床工作中，有利于增強(qiáng)學(xué)生的獨(dú)立思考和獨(dú)立決策能力［7］。

醫(yī)學(xué)本身具備的特殊性和復(fù)雜性，決定了臨床工作中要結(jié)合所學(xué)理論知識(shí)，對(duì)具體問(wèn)題進(jìn)行深度分析、判斷，才能制定出合理且有效的診療方案［8］。每一位學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度、學(xué)習(xí)的積極主動(dòng)性、掌握理論知識(shí)的程度等方面均不同，所以在案例式PBL教學(xué)過(guò)程中，教師要緊密地聯(lián)系教學(xué)大綱選擇典型的病例，提出的問(wèn)題為臨床實(shí)際問(wèn)題，依據(jù)學(xué)生學(xué)習(xí)狀態(tài)制定相關(guān)的教學(xué)細(xì)節(jié)，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和主動(dòng)性，促進(jìn)學(xué)生對(duì)問(wèn)題的思考，不斷提高學(xué)生解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力［9］。在教學(xué)過(guò)程中，學(xué)生也需要結(jié)合自身理論、實(shí)踐能力和教師能力、具體要求作一些微調(diào)，在輕松的教學(xué)氛圍中，通過(guò)為患者找到問(wèn)題、解決問(wèn)題，達(dá)到最佳的學(xué)習(xí)效果［10］。所以，在案例式PBL教學(xué)的實(shí)施過(guò)程中，師生立體式互評(píng)，是教學(xué)過(guò)程中揚(yáng)長(zhǎng)避短、不斷完善的最佳途徑。

從本研究結(jié)果可以看出，對(duì)于理論知識(shí)扎實(shí)且善于動(dòng)腦的本科實(shí)習(xí)生，案例式PBL結(jié)合師生立體式評(píng)價(jià)教學(xué)法是系統(tǒng)性、靈活性、綜合性的教學(xué)法，在教學(xué)過(guò)程中師生間有深層次的互動(dòng)、互助，可充分調(diào)動(dòng)教師教和學(xué)生學(xué)的積極性，有效地提高教學(xué)效果，更有利于提升師生雙方面滿意度。本教學(xué)法深受學(xué)生歡迎，能很好地激發(fā)學(xué)生學(xué)的興致，提高學(xué)習(xí)效果。主要原因：學(xué)習(xí)前學(xué)生帶著問(wèn)題復(fù)習(xí)，并按照教師的課前評(píng)價(jià)要求進(jìn)行課前準(zhǔn)備，相關(guān)理論知識(shí)得到了鞏固；整個(gè)教學(xué)過(guò)程中學(xué)生均積極參與，鍛煉學(xué)生的組織能力和溝通能力；教學(xué)過(guò)程是學(xué)生展示自我的好機(jī)會(huì)，可增強(qiáng)個(gè)人自信心；整個(gè)教學(xué)過(guò)程中，學(xué)生圍繞問(wèn)題思考，針對(duì)案例查閱相關(guān)的文獻(xiàn)，增長(zhǎng)了課外的知識(shí)，開(kāi)拓了學(xué)生的視野；教學(xué)活動(dòng)分組進(jìn)行，同學(xué)間互動(dòng)和交流，提高了學(xué)生的人際溝通、協(xié)作能力，有利于改善同學(xué)間的關(guān)系。教學(xué)過(guò)程中，要求教師針對(duì)學(xué)生及同事評(píng)價(jià)結(jié)果不斷改進(jìn)教學(xué)細(xì)節(jié)，不斷地學(xué)習(xí)，不斷地調(diào)整教學(xué)狀態(tài)。教師如何教，教什么，什么是重點(diǎn)，什么是難點(diǎn)，如何提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，一直伴隨在整個(gè)教學(xué)過(guò)程中，直接影響學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，影響學(xué)生學(xué)習(xí)的效果和效率。教師不僅要理論知識(shí)扎實(shí)，還要對(duì)基礎(chǔ)和臨床最新進(jìn)展非常了解，有敏銳的觀察力，具備良好的控場(chǎng)能力和語(yǔ)言表達(dá)能力，使課堂討論氣氛既激烈又融洽，提升學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性，提高教學(xué)質(zhì)量。案例式PBL結(jié)合師生立體式評(píng)價(jià)教學(xué)法促進(jìn)師生共同進(jìn)步，起到教學(xué)相長(zhǎng)的作用，教學(xué)效果更佳。