基金支付風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療衛(wèi)生供給側(cè)改革

摘要：為了探索控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付風(fēng)險(xiǎn)的可行途徑，通過深入分析我國(guó)醫(yī)療需求側(cè)改革難以化解醫(yī)?；饾撛谥Ц讹L(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療供給側(cè)問題構(gòu)成醫(yī)保基金潛在支付風(fēng)險(xiǎn)以及以醫(yī)療供給側(cè)制度改革化解醫(yī)?；饾撛谥Ц讹L(fēng)險(xiǎn)幾方面問題。只有了解醫(yī)療服務(wù)提供者存在的問題和制度的主要原因，限制醫(yī)療服務(wù)提供者制度的改革，才能確保醫(yī)?；鸬闹Ц丁?/p>

關(guān)鍵詞：供給側(cè)改革;醫(yī)療服務(wù);支付風(fēng)險(xiǎn);醫(yī)療保險(xiǎn)基金

隨著社會(huì)的不斷發(fā)展以及各類科學(xué)技術(shù)水平的進(jìn)步，醫(yī)療衛(wèi)生供給側(cè)改革也在逐步落實(shí)當(dāng)中。面對(duì)新態(tài)勢(shì)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要不斷完善自身的管理機(jī)制，調(diào)整醫(yī)藥費(fèi)比例，適當(dāng)?shù)販p少不必要的藥物，或高價(jià)藥物，使各醫(yī)療資源都能夠得到充分利用，避免醫(yī)?；鹬Ц讹L(fēng)險(xiǎn)加大等不良現(xiàn)象的發(fā)生，秉持著服務(wù)理念更好的服務(wù)人民。與此同時(shí)，相關(guān)部門要加強(qiáng)公共衛(wèi)生工作管理，提高我國(guó)衛(wèi)生水平，降低人們出現(xiàn)重大疾病的幾率，以此更好的預(yù)防醫(yī)?；鹬Ц讹L(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)療衛(wèi)生改革的穩(wěn)步推進(jìn)。

1醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付風(fēng)險(xiǎn)概述

醫(yī)?；鹄U款又稱醫(yī)保補(bǔ)助，是一種基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助。按照國(guó)家主要政策，合理改變保障和費(fèi)用水平，將社會(huì)資金分配給參加基本保險(xiǎn)的居民和離退休職工?；蛘咭詡€(gè)人賬戶資金的形式支付員工和退休人員的其他醫(yī)療費(fèi)用。同時(shí)，科學(xué)的管理模式對(duì)醫(yī)保資金的良性運(yùn)行起到重要作用，讓資金發(fā)揮保值增值的作用，確保職工和居民得到最好的治療?，F(xiàn)在，隨著經(jīng)濟(jì)體制的改革，醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)生了很大的變化。對(duì)此，醫(yī)保制度存在的問題越來越明顯。由于對(duì)該制度缺乏了解，缺乏成本概念和防范潛在風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)，使得參保群眾很難在醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付上得到保障[1]。

2醫(yī)療需求側(cè)改革難以化解醫(yī)?；饾撛谥Ц讹L(fēng)險(xiǎn)

為保證醫(yī)?；鹗罩胶?，平衡多項(xiàng)目標(biāo)，一方面，新醫(yī)保制度改革致力于醫(yī)保制度的逐步改革，擴(kuò)大覆蓋醫(yī)保體系，減輕醫(yī)?；鹗罩毫ΑＡ硪环矫?，設(shè)計(jì)醫(yī)?；鸬闹Ц吨贫?。政府醫(yī)保管理部門高度關(guān)注弱勢(shì)群體，關(guān)注投保方中的弱勢(shì)群體，以免其出現(xiàn)逆向選擇等不良現(xiàn)象。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（稱為“新型農(nóng)村合作制度”）提供了家庭保險(xiǎn)制度，可以根據(jù)不同類型的人群制定出相應(yīng)補(bǔ)貼策略，有效地預(yù)防醫(yī)?；饾撛诘闹Ц讹L(fēng)險(xiǎn)。增加起付線等相關(guān)政策，設(shè)立支付額度、不同比例清算、最高限額等具體政策，建立醫(yī)療費(fèi)用分?jǐn)倷C(jī)制，減少患者追求高質(zhì)量、過度消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。

我國(guó)醫(yī)藥費(fèi)用快速攀升，主要源于醫(yī)療服務(wù)供給方的誘導(dǎo)需求，即醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn)。然而時(shí)至今日，政府醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門尚未從供給側(cè)發(fā)力，而是利用買方強(qiáng)大的市場(chǎng)力量，通過支付制度改革、成本審核機(jī)制等手段，通過提高效率來減少醫(yī)療供應(yīng)商，以降低醫(yī)療服務(wù)成本[2]。

在公立醫(yī)院行為呈現(xiàn)逐利性且逐利行為逐漸固化的現(xiàn)實(shí)背景下，從供給端發(fā)力，遏制公立醫(yī)院的過度醫(yī)療，能極大地降低醫(yī)藥費(fèi)用。但在管辦不分的公立醫(yī)院管理體制下，政府衛(wèi)生部門往往和公立醫(yī)院一道，利用其行政權(quán)力和專業(yè)權(quán)力，形成強(qiáng)大的改革阻力，致使公立醫(yī)院改革至今尚未破題。政府醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門也缺乏動(dòng)力知難而進(jìn)，破除部門利益，卻轉(zhuǎn)而從阻力更小的需求端下手進(jìn)行規(guī)制。

我國(guó)目前實(shí)行新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)三元并存的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。在報(bào)銷比例上，三種醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間的差別較大，其中新農(nóng)合報(bào)銷比例最低。在政府力推新農(nóng)合和城居保合二為一，并承諾逐步提高醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例的今天，在其他條件不變的情況下，醫(yī)?；鹬Ц讹L(fēng)險(xiǎn)勢(shì)必?cái)U(kuò)大[3]。

因此，支付醫(yī)?；鸬臐撛陲L(fēng)險(xiǎn)主要來自于參保人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的過度需求，從醫(yī)療需求側(cè)入手進(jìn)行更嚴(yán)厲的規(guī)制，潛力幾乎達(dá)到極限。它可能無助于化解醫(yī)保基金潛在支付風(fēng)險(xiǎn)問題，或者得不償失，甚至可能將問題的解決引入歧途。為了降低醫(yī)保資金的潛在風(fēng)險(xiǎn)，一些學(xué)者提出應(yīng)提高醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。在我國(guó)社保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)很高、經(jīng)濟(jì)下行壓力巨大的現(xiàn)實(shí)條件下，這必然進(jìn)一步加重企業(yè)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使企業(yè)雪上加霜，進(jìn)而降低企業(yè)在國(guó)際市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)力。只有從供給端這一繞不過的坎進(jìn)行改革，才可能從根本上管控好醫(yī)保基金的支付風(fēng)險(xiǎn)。

3我國(guó)醫(yī)療供給側(cè)問題構(gòu)成醫(yī)保基金潛在支付風(fēng)險(xiǎn)

從醫(yī)療供給側(cè)入手進(jìn)行改革的理由在于，醫(yī)療供給側(cè)是決定醫(yī)藥費(fèi)用的主要矛盾。并且目前我國(guó)醫(yī)療供給側(cè)存在的問題，是導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)用浪費(fèi)的直接原因。我國(guó)醫(yī)療供給側(cè)存在的問題包括：無論是政府還是居民個(gè)人，均存在重醫(yī)療輕預(yù)防的傾向，疾病的早期篩查和早期治療的重要性被嚴(yán)重低估;在醫(yī)療體系內(nèi)部，越級(jí)診療成為常態(tài)，更廉價(jià)的基層醫(yī)療服務(wù)利用嚴(yán)重不足。

影響醫(yī)療費(fèi)用的主要原因包括人的疾病、疾病的嚴(yán)重程度和醫(yī)生的行為。其中，公共衛(wèi)生活動(dòng)的質(zhì)量對(duì)減少人員流動(dòng)、預(yù)防疾病危害具有很大的作用。將疾病的嚴(yán)重程度與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平進(jìn)行準(zhǔn)確比較，充分利用基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“過?！狈?wù)能力，能有效地遏制，作為醫(yī)藥費(fèi)用決策者的醫(yī)生的誘導(dǎo)需求行為，這決定了醫(yī)療費(fèi)用，可以顯著降低醫(yī)療費(fèi)用[4]。

3.1公共衛(wèi)生工作的質(zhì)量

現(xiàn)階段我國(guó)公共衛(wèi)生工作質(zhì)量差強(qiáng)人意，疾病早期發(fā)現(xiàn)機(jī)制尚未有效建立，許多患者往往錯(cuò)過了早期治療的最佳時(shí)機(jī)，小病變大病，威脅著醫(yī)保基金支付安全。

在管辦不分的衛(wèi)生管理體制下，公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用人權(quán)被上收。政府衛(wèi)生部門安排大量非衛(wèi)生專業(yè)人員進(jìn)入公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。即使是衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，也由于缺乏必要的培訓(xùn)，其能力跟不上疾病防控形勢(shì)變化的客觀需要。由于缺乏必要的工作經(jīng)費(fèi)，難以開展日常的疾病監(jiān)測(cè)工作，流行病現(xiàn)場(chǎng)處置能力亦日益弱化。自SARS以來，興建了許多疾病控制大樓，添置了必要的設(shè)備。但由于專業(yè)的公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，以及承擔(dān)部分公共衛(wèi)生職能的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疾病防控能力弱化，公共衛(wèi)生工作的質(zhì)量令人擔(dān)憂。

3.2越級(jí)診療常態(tài)化

總體而言，現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)療體系的結(jié)構(gòu)性矛盾，致使醫(yī)療體系宏觀效率低下。在醫(yī)療服務(wù)利用上，患者越級(jí)診療呈現(xiàn)常態(tài)化。大量常見病、多發(fā)病的患.者，卻涌向大醫(yī)院，三級(jí)醫(yī)院病床使用率為104.5%，一級(jí)醫(yī)院病床使用率僅為60.49%。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，每門診人次費(fèi)用和每住院床日費(fèi)用存在巨大差異。衛(wèi)生部屬綜合醫(yī)院、省屬綜合醫(yī)院的人均住院費(fèi)用，分別是縣屬綜合醫(yī)院的4.85倍和3.7倍。但據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前在大醫(yī)院就診慢性病人中，有64.8%門診病人和61.6%住院病人可以分流到二級(jí)或-級(jí)醫(yī)院，由此可以分別節(jié)省40%和60%的醫(yī)療費(fèi)用。不受制度約束的居民越級(jí)診療行為，人為地抬高了醫(yī)藥費(fèi)用支出。

這不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也使得增加的醫(yī)療社會(huì)成本不可逆轉(zhuǎn)，構(gòu)成醫(yī)?；饾撛谥Ц讹L(fēng)險(xiǎn)。越級(jí)診療的患者，在空間上舍近求遠(yuǎn)，在價(jià)格上趨高避低，如此“不理性”的行為，源于傳統(tǒng)的求醫(yī)問藥心理和文化。的日常養(yǎng)成，國(guó)人疏于生活行為方式的日常養(yǎng)成，病急之際才不惜代價(jià)地亂投醫(yī)。因此期待僅通過有差別的報(bào)銷比例的醫(yī)保政策，來引導(dǎo)患者進(jìn)行分級(jí)治療，恐怕難以奏效。實(shí)際做法是限制高水平醫(yī)院和普通基層醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)，若高等級(jí)醫(yī)院治療普通疾病，醫(yī)保按基層醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付。從經(jīng)濟(jì)利益角度，迫使高等級(jí)醫(yī)院實(shí)施差異化策略，專注于疑難雜癥的診斷和治療。約束醫(yī)療服務(wù)供給方，是實(shí)施分級(jí)診療的良方[5]。在此基礎(chǔ)上，實(shí)行家庭醫(yī)生簽約的強(qiáng)制首診制度，以制度來約束患者的越級(jí)診療行為。同時(shí)，創(chuàng)建“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療信息平臺(tái)，發(fā)布醫(yī)療供求信息。專業(yè)醫(yī)生負(fù)責(zé)專業(yè)診斷，從而實(shí)現(xiàn)疾病診斷和治療的專業(yè)效率。

3.3過度醫(yī)療

在財(cái)政補(bǔ)償不到位的約束下，除了少量的經(jīng)證實(shí)的薪水外，醫(yī)生還為醫(yī)院服務(wù)的公司支付報(bào)酬。與此同時(shí)，醫(yī)生在做出醫(yī)療決策和企業(yè)收入方面扮演著相反的角色。醫(yī)院合同受專業(yè)醫(yī)療部門影響較大，受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)。醫(yī)師開始偏離醫(yī)德，給患者開昂貴的藥。

為了遏制藥價(jià)上漲的現(xiàn)象，一方面政府多次限制藥價(jià)，另一方面對(duì)公立醫(yī)院藥品收入比重實(shí)施控制措施。但是，臨床醫(yī)生已經(jīng)正式完成了政府的目標(biāo)控制率要求，即沒有大幅度減少不需要的藥物的使用，而是減少了昂貴的藥物的使用，引導(dǎo)患者進(jìn)行不必要的檢查。形成以高科技設(shè)備檢測(cè)為重點(diǎn)的新一輪過度醫(yī)療，不僅導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)，也給保險(xiǎn)基金帶來巨大風(fēng)險(xiǎn)。因此，越來越多的藥物引起的和醫(yī)源性疾病正在出現(xiàn)，它們不合理地消耗了很少的醫(yī)療資源，并進(jìn)一步增加了支付醫(yī)療保險(xiǎn)基金的風(fēng)險(xiǎn)。

4以醫(yī)療供給側(cè)制度改革化解醫(yī)?；饾撛谥Ц讹L(fēng)險(xiǎn)

4.1相關(guān)評(píng)估體系的構(gòu)建

隨著交通的不斷改善、全球人口流動(dòng)、疾病傳播的加速，這對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說既是挑戰(zhàn)，也是機(jī)遇。若把領(lǐng)導(dǎo)人的個(gè)人意愿獨(dú)立出來，實(shí)行公共衛(wèi)生工作，就必須建立公共衛(wèi)生框架，并在立法的基礎(chǔ)上完善評(píng)估體系。該制度是一種普遍的、強(qiáng)制性的控制措施，受到國(guó)家強(qiáng)制力的保護(hù)[6]。因此，規(guī)范性考核制度的設(shè)置對(duì)于醫(yī)療供給制度的改革及優(yōu)化來講有著很重要的作用，確保資金和組織對(duì)公共衛(wèi)生工作的有效性產(chǎn)生積極影響，提高工作質(zhì)量。公共衛(wèi)生系統(tǒng)的實(shí)施將減少疾病的傳播并更好地解決醫(yī)療保險(xiǎn)支付的風(fēng)險(xiǎn)?？梢钥闯觯⒈O(jiān)督評(píng)價(jià)體系對(duì)醫(yī)療供應(yīng)體系的改革和優(yōu)化起著非常重要的作用。它不僅可以提前預(yù)防重大問題，還可以成為問題發(fā)生后解決問題的重要參考點(diǎn)。

4.2有效的分工協(xié)調(diào)機(jī)制的確立

專業(yè)性對(duì)于任何工作的開展來講均有著很重要的作用，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來講尤為重要。當(dāng)下，我國(guó)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠根據(jù)患者病癥的嚴(yán)重程度，在治療過程中引入垂直化分工。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)有著密切聯(lián)系，他們能夠進(jìn)行分工協(xié)作，在各自發(fā)揮自身專業(yè)技能的基礎(chǔ)上共同醫(yī)治患者。由于醫(yī)院之間的醫(yī)療水平差異較大，醫(yī)療機(jī)構(gòu)很容易建立強(qiáng)硬的競(jìng)爭(zhēng)地位[7]。在這種情況下，贏家會(huì)越來越強(qiáng)，大醫(yī)院很可能會(huì)繼續(xù)大規(guī)模發(fā)展。有鑒于此，特殊醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)引入分工合作機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)院的職業(yè)培訓(xùn)，提升醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平，降低醫(yī)療費(fèi)用，保障醫(yī)療保險(xiǎn)金。同時(shí)，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源可以在一定程度上得到平衡，這對(duì)于患者的診斷和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體發(fā)展非常重要。

4.3醫(yī)院管理系統(tǒng)的優(yōu)化

雖然是時(shí)候放棄醫(yī)療管理模式，市場(chǎng)起決定性作用，但政府仍然是“看不見的手”，控制著一切。從本質(zhì)上講，政府作為國(guó)家管理中最重要的成員之一，是一個(gè)獨(dú)立的監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)。要對(duì)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)真檢查，發(fā)現(xiàn)監(jiān)測(cè)調(diào)查過程中存在的違法違規(guī)等行為。輕者給予警告，嚴(yán)重者要根據(jù)法律規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)懲，絕不姑息。這可以提高對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制。同時(shí)，有關(guān)部門要繼續(xù)完善經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制，結(jié)合疾病診療等多項(xiàng)因素，建立相應(yīng)的補(bǔ)償制度。這樣，就形成了與時(shí)俱進(jìn)的機(jī)制，為提高醫(yī)療服務(wù)效率奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[8]?？傊瑥墓┙o的角度來看，通過控制醫(yī)療的整體效率和微觀效率，通過這種方式避免不必要的醫(yī)藥費(fèi)用支出，將醫(yī)?；鹬Ц讹L(fēng)險(xiǎn)降到最低。

醫(yī)療供給側(cè)改革，本質(zhì)是結(jié)構(gòu)改革和存量改革，是不同利益集團(tuán)權(quán)力的重新配置。這就不可避免地會(huì)遭遇到來自受損方的巨大阻力，乃至激烈反抗。

醫(yī)療供給側(cè)改革的動(dòng)力機(jī)制，是進(jìn)一步研究的方向。將居民健康水平提升列為各級(jí)政府的考核目標(biāo)，使各級(jí)政府既有動(dòng)力又有壓力做好醫(yī)療衛(wèi)生工作。各級(jí)政府必然關(guān)注公共衛(wèi)生工作和醫(yī)療體系的宏觀效率，從源頭上減少疾病發(fā)生率和無效率的醫(yī)療支出;同時(shí)破除管辦不分的醫(yī)院管理體制，倒逼醫(yī)院改進(jìn)微觀運(yùn)行機(jī)制和效率，降低門診和住院成本，管控好醫(yī)?；鸬闹Ц讹L(fēng)險(xiǎn)。

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[7]于迪迪，杜亞平.醫(yī)?；鹪诨鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)中的支付方式現(xiàn)狀及其改革[C].浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì).2012年浙江省全科醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)年會(huì)論文匯編.浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)：浙江省科學(xué)技術(shù)協(xié)會(huì)，2012：186-190.

[8]陳妍.基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金長(zhǎng)期平衡分析——以天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)為例[C].北京大學(xué)中國(guó)保險(xiǎn)與社會(huì)保障研究中心（CCISSR）.十二五·新挑戰(zhàn)：經(jīng)濟(jì)社會(huì)綜合風(fēng)險(xiǎn)管理——北大賽瑟（CCISSR）論壇文集·2011.北京大學(xué)中國(guó)保險(xiǎn)與社會(huì)保障研究中心（CCISSR）：北京大學(xué)中國(guó)保險(xiǎn)與社會(huì)保障研究中心，2011：428-459.

作者簡(jiǎn)介：趙林（1977年）、性別：男、民族：漢、籍貫：安徽省含山縣、職稱：工程師、學(xué)歷：本科、研究方向：醫(yī)藥化工、郵箱：leonzl@163.com、郵編：225500