藥師指導(dǎo)對(duì)吸入裝置操作正確率的影響及操作錯(cuò)誤因素分析

張捷青 金知萍 張靜 李曉宇 呂遷洲 葉曉芬

摘 要 目的：發(fā)現(xiàn)患者在吸入劑使用中存在的問題及其影響因素，并分析藥師指導(dǎo)患者使用吸入裝置的效果。方法：臨床藥師對(duì)2018年3月—2019年3月在本院就診于吸入藥物指導(dǎo)門診的245例患者現(xiàn)場演示吸入裝置步驟進(jìn)行評(píng)估打分，采用χ2檢驗(yàn)和二元logistic回歸分析患者使用吸入劑時(shí)的錯(cuò)誤操作步驟及其影響因素。結(jié)果：患者經(jīng)藥師指導(dǎo)后首次使用吸入裝置與自學(xué)后操作裝置錯(cuò)誤率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（17.70% vs 58.33%，P<0.001）。操作步驟錯(cuò)誤率排在前3位的分別為吸入后未漱口（14.29%）、呼氣動(dòng)作錯(cuò)誤未呼氣/對(duì)著吸嘴呼氣（11.43%）、吸入DPI未用力深吸氣/ MDI吸氣和按壓不同步（8.16%）。使用干粉吸入裝置操作錯(cuò)誤的影響因素為使用裝置數(shù)量和是否經(jīng)藥師指導(dǎo)使用裝置（P<0.05）。結(jié)論：臨床藥師面對(duì)面指導(dǎo)患者使用吸入劑對(duì)于減少患者操作錯(cuò)誤是有效的，但需根據(jù)患者使用的裝置數(shù)量、年齡等情況，進(jìn)行針對(duì)性的指導(dǎo)和健康教育，以提高吸入藥物的治療效果。

關(guān)鍵詞 吸入裝置 哮喘 慢性阻塞性肺病 用藥教育 影響因素

中圖分類號(hào)：R974.3； R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2022）09-0063-04

引用本文 張捷青， 金知萍， 張靜， 等. 藥師指導(dǎo)對(duì)吸入裝置操作正確率的影響及操作錯(cuò)誤因素分析[J]. 上海醫(yī)藥， 2022， 43（9）： 63-66.

Effect of pharmacist guidance on operation accuracy of inhalation device and analysis of operation error factors

ZHANG Jieqing1， JIN Zhiping1， ZHANG Jing2， LI Xiaoyu1， LYU Qianzhou 1， YE Xiaofen1（1. Department of Pharmacy； 2. Department of Respiratory and Critical Care Medicine， Zhongshan Hospital of Fudan University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT Objective： To find out the problems and influencing factors in the use of inhalants in patients and analyze the effect of pharmacists’ guidance on the use of inhalation devices in patients. Methods： The clinical pharmacist evaluated and scored the operation steps of inhalation device by 245 patients with on-site demonstration who visited the clinic of inhalation drug guidance in our hospital from March 2018 to March 2019. The wrong operation steps of the use of inhalants in the patients and their influencing factors were analyzed by Chi-square test and binary logistic regression. Results： There was a significant difference in the error rate between the first use of inhalation device under the guidance of pharmacists and the operation of inhalation device after self-study （17.70% vs 58.33%， P<0.001）. The top 3 procedure error rates were not gargling after inhalation（14.29%）， not exhaling or exhaling against the suction nozzle （11.43%）， no force deep inspirations when using DPI or inhaling and not synchronizing compressions when using MDI （8.16%）. The influencing factors of operating errors in the use of dry powder inhalation devices were the number of devices used and whether patients were using the device under the guidance of pharmacists （P<0.05）. Conclusion： Face-to-face instruction of clinical pharmacists to the use of inhalants is effective in reducing patient manipulation errors. However， targeted guidance and health education should be carried out according to the number of devices used and age of patients to improve the therapeutic effect of inhalants.

KEY WORDS inhalation device； asthma； chronic obstructive pulmonary disease； medication education； influencing factors

吸入藥物是治療哮喘、慢性阻塞性肺炎（簡稱“慢阻肺”）等慢性氣道疾病的主要治療藥物。臨床上吸入裝置種類較多，如定量吸入劑（metered dose inhaler， MDI）、干粉吸入劑（dry powder inhaler， DPI，準(zhǔn)納器、都保、吸樂、比斯海樂等）、軟霧吸入劑（soft mist inhaler， SMI）等。不同吸入裝置的使用方法不同，操作較復(fù)雜，不容易掌握，同時(shí)廣大患者還對(duì)吸入治療存在一定誤區(qū)，需要對(duì)患者進(jìn)行全面的健康教育及用藥指導(dǎo)，確?；颊哒_、規(guī)律用藥。作為臨床治療團(tuán)隊(duì)中的一員，臨床藥師有必要對(duì)患者進(jìn)行吸入藥物指導(dǎo)，對(duì)慢性氣道病患者進(jìn)行規(guī)范化全程管理。本研究選擇我院呼吸科門診使用吸入劑的患者為研究對(duì)象，由藥師開展患者吸入劑使用指導(dǎo)，旨在發(fā)現(xiàn)患者在吸入劑使用中存在的問題及其影響因素，分析藥師指導(dǎo)患者使用吸入劑裝置的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2018年3月—2019年3月就診于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院吸入藥物指導(dǎo)門診、使用吸入劑的患者共245例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為哮喘、慢阻肺者；②具有基本讀寫能力，溝通交流無障礙；③初次使用吸入裝置或既往自學(xué)使用吸入裝置者。

1.2 研究方法

1.2.1 基本資料收集

信息采集包括：①一般人口學(xué)資料，如性別、年齡、吸煙情況（分為目前吸煙、已戒煙、從不吸煙）；②疾病診斷；③用藥信息，如吸入裝置種類、是否聯(lián)合等。

1.2.2 吸入劑操作評(píng)估

采用當(dāng)場吸入方法演示評(píng)分及問卷調(diào)查的方法對(duì)患者吸入裝置使用評(píng)分等進(jìn)行評(píng)估。藥師指導(dǎo)：初次使用過吸入劑的患者，由臨床藥師首先教授患者吸入劑的使用方法，之后由患者現(xiàn)場演示吸入，臨床藥師對(duì)其使用過程進(jìn)行評(píng)估并打分。患者自學(xué)：對(duì)既往自學(xué)使用吸入劑患者，首先由患者現(xiàn)場演示1次，臨床藥師對(duì)其使用過程進(jìn)行評(píng)估并打分，并開展針對(duì)性補(bǔ)充教育，之后再次評(píng)估。評(píng)估方法采用評(píng)估表格，按吸入裝置的各個(gè)操作步驟設(shè)計(jì)分值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。影響因素分析采用二元logistic回歸，P<0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的基本情況（表1）

245例患者中，男性 151（61.63%），女性 94（38.37%）；年齡16～90歲，平均年齡（58.62±16.51）；疾病診斷為哮喘150人（61.23%），慢阻肺95人（38.78%）。初次使用吸入劑共209人（85.31%），經(jīng)藥師面授操作方法1次后操作錯(cuò)誤37人（17.70%）；既往自學(xué)使用36人（14.69%），操作錯(cuò)誤21人（58.33%）?；颊呤褂梦胙b置經(jīng)藥師指導(dǎo)后與自學(xué)后操作錯(cuò)誤率有顯著性差異（P<0.001）。

2.2 MDI與DPI的使用情況

根據(jù)使用裝置類型，DPI使用總數(shù)為233人，MDI使用總數(shù)為21人（其中9人為DPI+MDI）。DPI和MDI使用操作錯(cuò)誤之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.3 裝置操作步驟錯(cuò)誤情況

使用總數(shù)計(jì)算方式為每位患者操作使用1次相對(duì)應(yīng)的裝置類型，進(jìn)行1次打分所得計(jì)數(shù)。操作錯(cuò)誤率排在前3位的分別為吸入后未漱口（35/245，14.29%），呼氣動(dòng)作錯(cuò)誤（未呼氣/對(duì)著吸嘴呼氣）（28/245，11.43%）、吸入動(dòng)作錯(cuò)誤（DPI未用力深吸氣/MDI吸氣和按壓不同步）（20/245，8.16%）。兩類吸入劑僅在吸入過程中DPI未用力深吸氣/MDI吸氣和按壓不同步方面比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其他無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表3，P>0.05）。

2.4 操作錯(cuò)誤多因素分析

以是否操作錯(cuò)誤為因變量（賦值：否=0，是=1），以性別、年齡（賦值：≤45歲=0；46～69歲=1；>69歲=2）、吸煙情況（賦值：吸煙=0；已戒煙=1；不吸煙=2），使用吸入裝置數(shù)量、是否首次使用為自變量，進(jìn)行二元logistic回歸分析。結(jié)果顯示，使用裝置數(shù)量和是否經(jīng)藥師指導(dǎo)使用裝置是患者使用干粉吸入裝置操作錯(cuò)誤的影響因素（表4，P<0.05）。

3 討論

正確使用吸入劑裝置對(duì)達(dá)到預(yù)期治療效果十分重要，雖然本研究中DPI（21.89%）和MDI（14.29%）裝置使用錯(cuò)誤率無顯著差異，但操作步驟中仍有較多錯(cuò)誤。與其他研究不同[1]，此次發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤率最高的是吸入后未漱口（14.29%），主要集中在自學(xué)使用裝置患者中，而未漱口易導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生，如抗膽堿能藥物可能引起的口干，吸入性糖皮質(zhì)激素引起的口咽部假絲酵母感染等，因此在指導(dǎo)使用裝置過程中，特別提醒患者要注意漱口，可清除沉積于口咽部的藥品。本研究中錯(cuò)誤率最高的是使用MDI時(shí)，吸入與按壓不同步（23.81%），多項(xiàng)研究均發(fā)現(xiàn)使用MDI患者錯(cuò)誤率較高的步驟為未在按壓氣霧罐的同時(shí)持續(xù)保持緩慢吸氣對(duì)于DPI，吸入時(shí)用力且深長地吸入是保證藥物肺沉積率的關(guān)鍵步驟[2-5]，本研究發(fā)現(xiàn)使用DPI時(shí)未用力深吸氣錯(cuò)誤率為6.44%。吸入步驟操作錯(cuò)誤可直接影響吸入肺部的藥物劑量及其沉降，從而直接影響藥效。早在2008年，Lavorini等[2]研究提示吸入前不呼氣是哮喘和慢性阻塞性肺炎患者使用DPI最常見的錯(cuò)誤，本研究也發(fā)現(xiàn)吸入藥物前未呼氣/對(duì)著吸嘴呼氣的比例高達(dá)11.4%。吸入結(jié)束后裝置關(guān)閉錯(cuò)誤較少，僅有2例準(zhǔn)納器在裝置使用完成后推動(dòng)滑動(dòng)桿再關(guān)閉，1例使用吸樂完成后未倒出膠囊。

本研究發(fā)現(xiàn)影響患者吸入裝置操作錯(cuò)誤的因素是使用前是否經(jīng)藥師指導(dǎo)和是否使用超過1種裝置（P<0.05），可見由藥師面授吸入劑操作方法對(duì)患者提高操作吸入劑的正確率有重要意義。Axtell等[6]和Danti等[7]通過比較不同的教學(xué)干預(yù)對(duì)正確使用吸入裝置技術(shù)訓(xùn)練的效果，發(fā)現(xiàn)1次2 min的藥劑師面對(duì)面咨詢比其他干預(yù)措施更為有效。面對(duì)面教學(xué)也可在第一時(shí)間獲得患者的反饋，這種“teach-back”的示教方法對(duì)提高患者吸入裝置操作的正確性有效[8]。與陳娟等[9]研究不同，我們發(fā)現(xiàn)超過使用1種裝置是導(dǎo)致操作錯(cuò)誤的影響因素，因此，對(duì)于指導(dǎo)使用1種以上裝置的患者，需要尋找更合適的指導(dǎo)方式。而性別、吸煙狀態(tài)、年齡不是操作錯(cuò)誤的影響因素，與其他研究存在差異[10-11]，但本研究中也發(fā)現(xiàn)在老年患者（>69歲）中操作錯(cuò)誤率偏高（20/62，32.3%），因此，提示藥師需花更多的時(shí)間去指導(dǎo)和演示。

通過本研究，我們總結(jié)了在吸入過程中錯(cuò)誤率較高的步驟，并分析發(fā)現(xiàn)未經(jīng)藥師指導(dǎo)和使用超過1種裝置是其錯(cuò)誤發(fā)生的影響因素，但本研究尚存在不足之處，在2021年GOLD指南指出患者吸入裝置使用不當(dāng)和癥狀控制之間有顯著影響[12]，我們并沒有記錄患者的癥狀控制程度，同時(shí)由于非本市患者較多，存在一定失訪率。這也提醒臨床藥師在之后指導(dǎo)吸入藥使用的工作過程中，為評(píng)估患者用藥及操作情況和疾病控制情況，需要研究更合理的隨訪和用藥教育模式。

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