臨床合理用藥智能管理系統(tǒng)中知識庫自維護方法的改進及其成效

廖麗娜 鄔蓉 徐德鐸 陳萬生 陶霞

摘 要 目的：優(yōu)化臨床合理用藥智能管理系統(tǒng)（以下簡稱用藥管理系統(tǒng)）中知識庫自維護方法，以提高藥師工作的效率和效果。方法：對用藥管理系統(tǒng)運行中存在的藥品使用規(guī)則維護操作步驟繁瑣、處方藥品用法用量審核假陰性等問題進行分析，并作相關(guān)改進。結(jié)果與結(jié)論：經(jīng)優(yōu)化用藥管理系統(tǒng)中知識庫自維護方法，藥師維護新增藥品使用規(guī)則的工作效率提高4.97倍，處方藥品用法用量審核假陰性率由3.83%降至0.67%，為臨床合理用藥提供了保障。

關(guān)鍵詞 臨床合理用藥智能管理系統(tǒng) 知識庫 合理用藥

中圖分類號：R197.324； R969.3 文獻標志碼：C 文章編號：1006-1533（2022）09-0008-03

引用本文 廖麗娜， 鄔蓉， 徐德鐸， 等. 臨床合理用藥智能管理系統(tǒng)中知識庫自維護方法的改進及其成效[J]. 上海醫(yī)藥， 2022， 43（9）： 8-10； 42.

The improvement of the self-maintenance methodology of knowledge base in Clinical Rational Drug Use Intelligent Management System and its effectiveness

LIAO Li’na， WU Rong， XU Deduo， CHEN Wansheng， TAO Xia

[Department of Pharmacy， the Second Affiliated Hospital of Naval Medical University（Shanghai Changzheng Hospital）， Shanghai 200003， China]

ABSTRACT Objective： To promote the efficiency and effectiveness of the pharmacists by optimizing the self-maintenance methodology of knowledge base in Clinical Rational Drug Use Intelligent Management System. Methods： The existing problems in this system such as cumbersome maintenance procedures for drug use rules and false negatives in the audit of prescription drug usage and dosage were analyzed and their relevant improvements were made. Results & Conclusion： After optimization， the work efficiency of pharmacists in maintaining new drug use rules has increased by 4.97 times， and the false negative rate in the audit of drug usage and dosage has declined from 3.83% to 0.67%. This improvement can ensure the clinical rational drug use.

KEY WORDS Clinical Rational Drug Use Intelligent Management System； knowledge base； rational medication

醫(yī)療工作責(zé)任重大。隨著信息化水平提高，醫(yī)療單位已能借助先進的信息技術(shù)手段對醫(yī)學(xué)、藥學(xué)及相關(guān)學(xué)科知識進行信息標準化處理，實現(xiàn)對臨床用藥的監(jiān)控，從而減少嚴重用藥錯誤的發(fā)生，保障醫(yī)療質(zhì)量和合理用藥。我院經(jīng)過多年的不斷摸索，建立了一套包含事前審核、事中干預(yù)和事后點評在內(nèi)的多維度臨床合理用藥智能管理系統(tǒng)（以下簡稱用藥管理系統(tǒng)）。自應(yīng)用該系統(tǒng)后，我院的合理用藥水平得到極大提高[1-2]。用藥管理系統(tǒng)包括處方前置審核、處方事后點評和合理用藥知識庫自維護系統(tǒng)（以下簡稱自維護系統(tǒng)）。

用藥管理系統(tǒng)順利運行的主要關(guān)鍵點在于處方審核的準確性和合理性，而自維護系統(tǒng)中的知識庫則是確保系統(tǒng)處方審核與點評準確性和合理性的基礎(chǔ)。知識庫原是按照藥品說明書、藥物專論等相關(guān)信息統(tǒng)一綜合制定的藥品使用規(guī)則。但在臨床實踐中，由于患者病情的復(fù)雜程度、醫(yī)院管理制度、醫(yī)生用藥習(xí)慣等不同，很難用一套標準的藥品使用規(guī)則來進行臨床合理用藥分析，故常導(dǎo)致假陽性（處方用藥合理卻被系統(tǒng)攔截）情況的發(fā)生[3]，影響醫(yī)生正常的診療活動。因此，審方藥師必須對藥品使用規(guī)則進行不斷的完善，使藥品使用規(guī)則更合理、更準確。我院藥師在應(yīng)用用藥管理系統(tǒng)過程中發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)存在處方藥品用法用量審核假陰性（處方用藥不合理，而系統(tǒng)未攔截）情況和藥品使用規(guī)則維護操作步驟繁瑣等不足。通過對不足之處提出有針對性的改進、優(yōu)化建議，在與軟件工程師溝通并由其具體實施后，我院用藥管理系統(tǒng)得到了進一步的完善。

1 不足之處

1.1 藥品使用規(guī)則維護操作步驟繁瑣，藥師工作量大

自維護系統(tǒng)中的知識庫包含藥品適應(yīng)證、用法用量、藥物相互作用、重復(fù)給藥、特殊人群用藥等各方面的藥品使用規(guī)則。在通用規(guī)則的基礎(chǔ)上，審方藥師可根據(jù)本院用藥情況，從科室、醫(yī)生、患者、診斷、特殊人群用藥、醫(yī)院管理等多維度對臨床藥品使用進行精細化的規(guī)則設(shè)定，提高處方用藥的合理性。藥品使用規(guī)則維護操作流程原先為：①根據(jù)醫(yī)院信息系統(tǒng)藥品目錄，同步修訂知識庫中的藥品名錄，生成本院藥品基本信息。交由天際健康醫(yī)療科技有限公司（以下簡稱天際健康）藥學(xué)部添加基礎(chǔ)使用規(guī)則，如藥品的基本信息、適應(yīng)證、用法用量等，審方藥師再在其基礎(chǔ)上進行優(yōu)化完善。②在增加新藥的使用規(guī)則時，若已有同類規(guī)則，可直接復(fù)制，但無法復(fù)制藥品的屬性信息，需藥師手工維護；若無同類規(guī)則，由天際健康藥學(xué)部添加基礎(chǔ)使用規(guī)則，審方藥師在其基礎(chǔ)上進行優(yōu)化或按照藥品使用規(guī)則審核要求進行逐條完善。③在修改藥品使用規(guī)則時，藥師須逐條對需修改內(nèi)容進行優(yōu)化、保存；若修改通用名相同的藥品的使用規(guī)則，則需重新復(fù)制使用規(guī)則或進行逐條維護。

為減輕患者藥品費用負擔(dān)，國家開始實施“4+7”藥品帶量采購政策，醫(yī)院藥品品種更換更趨頻繁。在此背景下，藥品使用規(guī)則維護按原流程操作有如下明顯缺陷：①在增加新的藥品使用規(guī)則時，若交由天際健康藥學(xué)部制定，需3 ～ 5個工作日才可投入應(yīng)用；若由審方藥師制定，則因規(guī)則制定的專業(yè)性較強，操作復(fù)雜，花費的時間可能更長，導(dǎo)致新增規(guī)則的應(yīng)用延后。②在優(yōu)化完善“一品兩規(guī)”藥品的使用規(guī)則時，藥物相互作用、重復(fù)給藥等方面的使用規(guī)則相對較多，可能出現(xiàn)使用規(guī)則更新缺漏的情況，從而影響用藥安全性。③在藥品使用規(guī)則維護上，藥師須投入大量的時間和精力，工作強度大、效率低，影響了藥師其他方面的工作。

1.2 處方藥品用法用量審核假陰性問題

我院審方藥師在處方復(fù)點評過程中發(fā)現(xiàn)，有部分處方藥品超說明書用量使用或用量書寫不合理，但用藥管理系統(tǒng)在處方前置審核時卻未作“不合理”警示，導(dǎo)致審核結(jié)果假陰性。經(jīng)查看知識庫藥品使用規(guī)則發(fā)現(xiàn)，假陰性的發(fā)生是由醫(yī)院信息系統(tǒng)中的藥品劑量單位與知識庫藥品使用規(guī)則中的藥品劑量單位無法匹配引起的，而用藥管理系統(tǒng)是按照藥品在知識庫中的劑量單位進行審核的，其無法識別醫(yī)生處方上所采用的非標準劑量單位。例如，阿司匹林腸溶片在知識庫中的標準劑量單位為“mg”，日極量為300 mg，但有的醫(yī)生有采用片（粒）為藥品劑量單位的習(xí)慣。此時若醫(yī)生不專心，就會開出100片（粒）藥品的超劑量處方，但用藥管理系統(tǒng)因缺少“片（粒）”劑量單位的使用規(guī)則，仍以“mg”為劑量單位進行審核，致使該超劑量處方未被攔截，最終造成處方審核假陰性情況的發(fā)生。為了避免類似情況發(fā)生，審方藥師就必須在藥品使用規(guī)則中增加劑量單位按片（粒）審核的日極量。不過，醫(yī)院的藥品品種較多，若對每種藥品均增加多個劑量單位審核規(guī)則，藥師的工作量會成倍增加。此外，當(dāng)一種藥品的用法用量有所變更時，須對此藥品的多種劑量單位用量規(guī)則均作相應(yīng)變更，此時易出現(xiàn)遺漏情況。

2 改進及其成效

2.1 優(yōu)化藥品使用規(guī)則維護操作步驟，縮短藥品使用規(guī)則維護時間

自維護系統(tǒng)規(guī)則分為基礎(chǔ)庫（即知識庫）全量四級目錄規(guī)則、醫(yī)院藥品通用規(guī)則和醫(yī)院藥品使用規(guī)則，其中基礎(chǔ)庫全量四級目錄規(guī)則用于基礎(chǔ)庫初始化時生成醫(yī)院藥品通用規(guī)則，醫(yī)院藥品通用規(guī)則在基礎(chǔ)庫初始化完成后成為其全量四級目錄規(guī)則的子集。醫(yī)院藥品通用規(guī)則和醫(yī)院藥品使用規(guī)則統(tǒng)稱為醫(yī)院自維護規(guī)則。其中，醫(yī)院藥品通用規(guī)則是基于醫(yī)院藥品目錄和藥品通用名的藥品通用規(guī)則，如適應(yīng)證、重復(fù)給藥等；醫(yī)院藥品使用規(guī)則是基于醫(yī)院特殊管理藥品建立的藥品使用規(guī)則，屬于極端特殊且無共性的一類特殊規(guī)則，如某藥品限特定科室使用等。對于醫(yī)院自維護規(guī)則，藥師可通過醫(yī)院用藥管理系統(tǒng)進行規(guī)則自維護。

把基礎(chǔ)庫四級目錄信息和全量規(guī)則嵌入醫(yī)院用藥管理系統(tǒng)中，為藥師提供更加靈活方便的規(guī)則維護方法，從而達到節(jié)減人力、方便維護的效果。具體操作步驟為：①導(dǎo)入全量基礎(chǔ)庫數(shù)據(jù)，包括四級目錄信息和全量規(guī)則，完成各項配置。根據(jù)醫(yī)院藥品信息與基礎(chǔ)庫信息的關(guān)聯(lián)關(guān)系（首次由天際健康配碼），進行基礎(chǔ)庫規(guī)則嵌入初始化。從全量基礎(chǔ)庫規(guī)則中提取醫(yī)院需用的所有基礎(chǔ)規(guī)則，生成醫(yī)院藥品通用規(guī)則。②在新增藥品使用規(guī)則時，通過自維護平臺藥品信息一覽界面，直接從基礎(chǔ)庫中提取新增藥品使用規(guī)則，經(jīng)醫(yī)院藥品信息與基礎(chǔ)庫信息配碼，生成新的醫(yī)院藥品通用規(guī)則。類似的，在醫(yī)院藥品信息變更時，通過自維護平臺藥品信息一覽界面，經(jīng)醫(yī)院藥品信息與基礎(chǔ)庫信息重新配碼，系統(tǒng)自動關(guān)聯(lián)已有規(guī)則，關(guān)聯(lián)后藥品屬性自動生成，說明書自動關(guān)聯(lián)，醫(yī)院藥品通用規(guī)則數(shù)量不變。③對于非通用審核規(guī)則，如由于藥品規(guī)格相同而包裝量不同（如阿莫西林膠囊0.25 g有12和48粒兩種包裝）導(dǎo)致的單張?zhí)幏较薅ㄩ_具數(shù)量規(guī)則不一致等，審方藥師可基于醫(yī)院信息系統(tǒng)藥品信息在自維護中進行增刪改操作。經(jīng)過上述優(yōu)化調(diào)整，藥師的藥品使用規(guī)則維護工作量大大減少，工作效率隨之提高。

隨機抽取幾種藥品，記錄自維護系統(tǒng)優(yōu)化前后新增藥品使用規(guī)則（原采用規(guī)則復(fù)制方式）操作所花費的時間。結(jié)果顯示，新增藥品使用規(guī)則操作的平均時間由原84.36 s減少到系統(tǒng)優(yōu)化后的16.98 s（P<0.01），藥品使用規(guī)則維護時間顯著縮短，藥師工作效率提高了4.97倍。

2.2 增加藥品劑量單位換算功能，降低處方審核假陰性率

針對由于醫(yī)院信息系統(tǒng)中的藥品劑量單位無法自動與自維護系統(tǒng)中的藥品劑量單位匹配而導(dǎo)致的處方審核假陰性問題，我們在系統(tǒng)中增加了藥品劑量單位換算功能。這樣，藥師僅需在自維護平臺藥品信息一覽界面對藥品劑量單位換算方法進行編輯即可，而不用增加多條劑量單位規(guī)則。仍以阿司匹林腸溶片為例，其每盒30片，每片100 mg，劑量單位換算維護為1盒=30片=30粒=3 000 mg，用法用量規(guī)則維護為日極量300 mg。此后，無論醫(yī)生開具處方時用什么劑量單位，系統(tǒng)均能自動匹配至正常劑量單位（mg），并據(jù)此對處方進行審核了。

隨機抽取2020年上、下半年每個月門診100張合格處方，由審方藥師進行復(fù)審核，統(tǒng)計用法用量假陰性的處方數(shù)。結(jié)果顯示，2020年1—6月，假陰性處方數(shù)共計23張，假陰性率為3.83%；2020年7—12月，假陰性處方數(shù)共計4張，假陰性率為0.67%。假陰性處方率大大降低。

3 討論

自2018年7月國家衛(wèi)健委等印發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范》后，各級醫(yī)療機構(gòu)便陸續(xù)開展了處方前置審核工作。但因醫(yī)療資源和藥師水平上的差異，各級醫(yī)療機構(gòu)處方前置審核工作的開展并不均衡。卞婧等[4]對全國143家醫(yī)院的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅約有42.7%的醫(yī)療機構(gòu)開展了處方前置審核，且這些醫(yī)療機構(gòu)主要為三級醫(yī)院。為優(yōu)化配置醫(yī)療資源，各地區(qū)開始探索建立區(qū)域?qū)彿街行?，以整合區(qū)域內(nèi)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，實現(xiàn)資源共享[5-7]。區(qū)域?qū)彿街行牟煌趩我会t(yī)院，區(qū)域內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)的藥品目錄不同，不同醫(yī)療機構(gòu)的循證標準也不一致，故須建立規(guī)范化、同質(zhì)化的處方審核規(guī)則庫。在建立區(qū)域?qū)彿街行?、推行藥品帶量采購和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不斷更新的大環(huán)境下，如何更快、更便捷地建立和維護藥品使用規(guī)則知識庫，使藥師能將工作重心放在藥學(xué)管理方面而不是藥品使用規(guī)則的日常維護上，是當(dāng)前審方藥師面臨的重要課題。

我院通過對自維護系統(tǒng)進行優(yōu)化，簡化了藥品使用規(guī)則維護的操作步驟，維護時間縮短，藥師工作量減輕，使得藥師可將更多的精力集中在提高自身專業(yè)水平及能力，以及不斷完善審方規(guī)則和協(xié)助臨床實現(xiàn)個體化精準用藥方面。

用藥管理系統(tǒng)是人工智能輔助工具，其可攔截到約95%的問題處方，但臨床情況復(fù)雜，審方工作全部交由機器既不科學(xué)也不現(xiàn)實[8]。正如上文所述，我們也在用藥管理系統(tǒng)運行過程中發(fā)現(xiàn)，在藥品用法用量審核項上，系統(tǒng)就存在漏洞，需要藥師人工審核以攔截不合格處方。我們將繼續(xù)通過發(fā)現(xiàn)和分析問題，探索解決方案，不斷更新、細化、完善審方規(guī)則，從而降低系統(tǒng)處方審核的假陽性率、假陰性率，提高系統(tǒng)處方審核的精準度，更好地保障患者用藥安全、合理。

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