以患者為中心的精準(zhǔn)藥物治療服務(wù)模式

張鳳 徐德鐸 陳萬(wàn)生 陶霞

摘 要 在精準(zhǔn)醫(yī)療背景下，臨床藥師需積極探索精準(zhǔn)藥物治療服務(wù)新模式。臨床藥師應(yīng)以患者為中心，綜合評(píng)估疾病治療過(guò)程中患者的病理狀況和疾病的特點(diǎn)、進(jìn)展、預(yù)后等因素，并考慮治療藥物的代謝過(guò)程和藥效學(xué)特征，提出相應(yīng)的調(diào)整治療藥物種類、劑量和干預(yù)方案的建議，為患者提供精準(zhǔn)化、全程化的藥學(xué)服務(wù)。臨床藥師應(yīng)在實(shí)踐中逐步完善與發(fā)展以患者為中心的精準(zhǔn)藥物治療服務(wù)新模式。

關(guān)鍵詞 以患者為中心 精準(zhǔn)藥物治療 臨床藥學(xué)服務(wù)

中圖分類號(hào)：R197.1； R969.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2022）09-0001-03

引用本文 張鳳， 徐德鐸， 陳萬(wàn)生， 等. 以患者為中心的精準(zhǔn)藥物治療服務(wù)模式[J]. 上海醫(yī)藥， 2022， 43（9）： 1-3.

Patient-centered precision drug therapy service mode

ZHANG Feng， XU Deduo， CHEN Wansheng， TAO Xia

[Department of Pharmacy， the Second Affiliated Hospital of Naval Medical University（Shanghai Changzheng Hospital）， Shanghai 200003， China]

ABSTRACT Clinical pharmacists need to actively explore a new mode of precision drug therapy service under the background of precision medicine. Pharmacists should provide patients with precise and complete pharmaceutical services by taking the patient as the center， comprehensively evaluating the pathological status， the characteristics， progress and prognosis of disease and other factors of patients in the process of disease treatment， considering drug pharmacokinetic process and pharmacodynamic characteristics and proposing the recommendations of corresponding adjustments to the types， dosage and intervention plan of therapeutic drugs. Clinical pharmacists should gradually improve and develop a new mode of patient-centered precision drug treatment service.

KEY WORDS patient-centered； precision drug therapy； clinical pharmaceutical care

醫(yī)療服務(wù)能力和醫(yī)療質(zhì)量水平的提高是維護(hù)全民健康、實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)戰(zhàn)略目標(biāo)的重要任務(wù)，也是醫(yī)療工作者畢生不懈的追求。醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，循證醫(yī)學(xué)、診療規(guī)范化、多學(xué)科協(xié)作等多種工作模式的開(kāi)展，促進(jìn)了對(duì)腫瘤、高血壓、糖尿病等患者的精準(zhǔn)藥物治療[1-2]。作為精準(zhǔn)藥物治療的參與者，藥學(xué)工作人員應(yīng)該以患者為中心，綜合評(píng)估疾病治療過(guò)程中患者的病理狀況和疾病的特點(diǎn)、進(jìn)展、預(yù)后等因素，并考慮治療藥物的代謝過(guò)程和藥效學(xué)特征，提出相應(yīng)的調(diào)整治療藥物種類、劑量和干預(yù)方案的建議，為患者提供精準(zhǔn)化、全程化的藥學(xué)服務(wù)。

1 以患者為中心選擇臨床用藥

以患者為中心選擇臨床用藥，其基礎(chǔ)是精準(zhǔn)診斷，尤其是對(duì)藥物治療效果存在個(gè)體差異的疾病，很大程度上依賴基因檢測(cè)結(jié)果。以腫瘤為例，腫瘤治療面臨腫瘤發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、腫瘤細(xì)胞異質(zhì)性和耐藥性等問(wèn)題。隨著分子靶向治療的迅猛發(fā)展，肺癌的病理學(xué)分型、分子分型診斷已成為指導(dǎo)對(duì)患者進(jìn)行精準(zhǔn)藥物治療的重要依據(jù)。美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)和我國(guó)的最新非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer， NSCLC）治療指南[3-4]都明確要求，對(duì)于NSCLC患者，須進(jìn)行表皮生長(zhǎng)因子受體、KRAS、間變性淋巴瘤激酶和程序性細(xì)胞死亡受體配體1等相關(guān)基因檢測(cè)，并根據(jù)檢測(cè)結(jié)果選擇治療藥物。此外，針對(duì)腫瘤在治療過(guò)程中往往會(huì)出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象，導(dǎo)致患者后續(xù)治療效果不佳這一問(wèn)題，美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)的NSCLC治療指南[3]還建議，應(yīng)基于血液樣本對(duì)相關(guān)基因進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，以預(yù)測(cè)腫瘤轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、研究腫瘤耐藥機(jī)制等，此有助于在患者腫瘤出現(xiàn)影像學(xué)進(jìn)展前就發(fā)現(xiàn)相關(guān)基因的耐藥性突變，從而提高腫瘤治療效果。

隨著分子生物學(xué)技術(shù)的普及，單細(xì)胞分析、基因定量分析、藥物-基因譜-疾病譜的分子匹配等都可幫助識(shí)別腫瘤細(xì)胞的異質(zhì)性，為腫瘤治療及其效果評(píng)估提供新的技術(shù)手段[5]。例如，單細(xì)胞測(cè)序能識(shí)別不同的細(xì)胞亞群、解析腫瘤微環(huán)境和表征細(xì)胞基因組突變，為腫瘤診斷和治療開(kāi)辟了新的路徑[6]。相信在近年興起的人工智能和大數(shù)據(jù)分析技術(shù)的推動(dòng)下，對(duì)患者個(gè)體差異的解讀和分析必會(huì)進(jìn)一步提高臨床診斷的精準(zhǔn)性[7]，進(jìn)而促進(jìn)精準(zhǔn)藥物治療的發(fā)展，實(shí)現(xiàn)用藥方案?jìng)€(gè)體化。

2 以患者為中心評(píng)估藥物治療效果

精準(zhǔn)藥物治療是指在合適的時(shí)間給予患者合適的藥物、合適的劑量進(jìn)行治療。當(dāng)患者開(kāi)始接受藥物治療后，藥師臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)的主要關(guān)注點(diǎn)是藥物的有效性、安全性和合理性，這意味著藥師需要通過(guò)“高、精、尖、準(zhǔn)”技術(shù)對(duì)藥物不良反應(yīng)和患者尚無(wú)臨床表現(xiàn)的病理改變作出早期預(yù)警，并提出有針對(duì)性的干預(yù)措施，從而減輕不良反應(yīng)和逆轉(zhuǎn)病理改變。

臨床生物標(biāo)志物是保障精準(zhǔn)藥物治療的有效手段。通過(guò)構(gòu)建各種功能組學(xué)與臨床特征相結(jié)合的技術(shù)平臺(tái)，可以促進(jìn)生物標(biāo)志物從發(fā)現(xiàn)到臨床應(yīng)用的轉(zhuǎn)化進(jìn)程。以藥物性肝損傷為例，傳統(tǒng)毒理學(xué)通常以生化指標(biāo)作為診斷肝毒性的標(biāo)準(zhǔn)，但這些指標(biāo)的靈敏度低，而作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)的組織病理學(xué)檢查卻屬于侵入性檢查。然而，利用蛋白組學(xué)、代謝組學(xué)等方法，目前已能在肝組織尚未發(fā)生明顯損傷之前就檢出藥物肝毒性生物標(biāo)志物，并通過(guò)內(nèi)源性代謝物的改變揭示肝毒性發(fā)生的機(jī)制[8-9]。結(jié)合基因組學(xué)、轉(zhuǎn)錄組學(xué)等組學(xué)分析技術(shù)，可以定性和定量地了解藥物性肝損傷的遺傳易感性，以及藥物治療對(duì)基因表達(dá)、蛋白質(zhì)和代謝物豐度的影響，通過(guò)多組學(xué)復(fù)合分析表征出患者肝毒性相關(guān)的組學(xué)特征，從而減少不良反應(yīng)的發(fā)生[10]。類似的，基于腸道菌群進(jìn)行腫瘤免疫治療的潛在機(jī)制、耐藥機(jī)制的研究能夠揭示腸道微生物與免疫檢查點(diǎn)抑制劑之間的相互作用，還可發(fā)現(xiàn)克服腫瘤耐藥性或增強(qiáng)藥物免疫作用的有效策略[11]。我們通過(guò)對(duì)透析前慢性腎臟病5期、血液透析和腹膜透析患者的代謝組學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，同型半胱氨酸和嘌呤代謝紊亂是這些腎臟病患者共有的代謝特征，并對(duì)特征性差異代謝物的生物學(xué)意義進(jìn)行了探索，為晚期慢性腎臟病患者的臨床管理提供幫助[12]。

盡管治療藥物監(jiān)測(cè)（therapeutic drug monitoring， TDM）是指導(dǎo)免疫抑制劑、抗生素、抗癲癇藥物、抗抑郁藥物等藥物治療劑量調(diào)整的重要工具，但其還未被廣泛用于抗腫瘤藥物治療中。傳統(tǒng)的化療藥物治療都基于患者體表面積調(diào)整劑量，目前多數(shù)口服抗腫瘤藥物也都采用此種劑量計(jì)算方法。然而，隨著越來(lái)越多的研究顯示，抗腫瘤藥物如酪氨酸激酶抑制劑的治療效果與其血藥濃度相關(guān)，TDM也開(kāi)始在抗腫瘤治療中受到重視。國(guó)際治療藥物監(jiān)測(cè)和臨床毒理學(xué)協(xié)會(huì)與美國(guó)藥師協(xié)會(huì)通過(guò)匯總大量臨床數(shù)據(jù)，編寫(xiě)了《腫瘤學(xué)中激酶抑制劑治療藥物監(jiān)測(cè)實(shí)踐指南》[13]，一定程度上推動(dòng)了抗腫瘤藥物TDM的臨床應(yīng)用[14-15]。通過(guò)開(kāi)展抗腫瘤藥物TDM，明確TDM的必要性、方法、時(shí)機(jī)、目標(biāo)濃度，促進(jìn)藥師在靶值擬定、檢測(cè)技術(shù)、臨床應(yīng)用中的主導(dǎo)性，發(fā)揮藥師協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行藥物劑量調(diào)整甚至不良反應(yīng)管理的作用[16]。

3 以患者為中心豐富了藥師臨床實(shí)踐的內(nèi)涵

當(dāng)前，臨床藥學(xué)服務(wù)工作已在全國(guó)范圍內(nèi)廣泛開(kāi)展，藥學(xué)服務(wù)模式也已開(kāi)始逐步實(shí)現(xiàn)從“以藥品為中心”到“以患者為中心”、從“以保障藥品供應(yīng)為中心”到“在保障藥品供應(yīng)的基礎(chǔ)上，以重點(diǎn)加強(qiáng)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)、參與臨床用藥為中心”的轉(zhuǎn)變[17]，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全、人性化的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)。2021年10月13日，國(guó)家衛(wèi)生健康委又印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)門(mén)診服務(wù)規(guī)范等5項(xiàng)規(guī)范的通知》[18]，就各醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何為人民群眾提供藥學(xué)服務(wù)制定了藥學(xué)門(mén)診服務(wù)、藥物重整服務(wù)、用藥教育服務(wù)、藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)和居家藥學(xué)服務(wù)5項(xiàng)規(guī)范，明確了適用醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范圍，規(guī)定了提供相應(yīng)藥學(xué)服務(wù)應(yīng)當(dāng)符合的基本要求，以及服務(wù)對(duì)象、工作內(nèi)容、質(zhì)量管理和評(píng)價(jià)改進(jìn)方法等。這些規(guī)范提出了對(duì)藥學(xué)工作人員專業(yè)和非專業(yè)能力的要求，并指出藥師作為藥物治療過(guò)程的重要參與者，需加強(qiáng)與醫(yī)生、護(hù)理人員的交流協(xié)作，與患者及家屬進(jìn)行有效溝通，始終以患者為中心指導(dǎo)患者用藥，參與患者用藥監(jiān)護(hù)，評(píng)估患者的藥物治療效果，以達(dá)到精準(zhǔn)藥物治療的目的。

為促進(jìn)精準(zhǔn)藥物治療，應(yīng)鼓勵(lì)藥師參加多學(xué)科協(xié)作診療團(tuán)隊(duì)，依托多學(xué)科專家組為醫(yī)生提供高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)決策和最佳治療方案的建議，主動(dòng)學(xué)習(xí)疾病治療全環(huán)節(jié)所需學(xué)科理論、知識(shí)和技術(shù)，融入以患者為中心的治療決策團(tuán)隊(duì)，參與個(gè)體化治療方案制定，促進(jìn)患者治療獲益最大化[19]。我們采用基于治療管理路徑[20]的“三步走”藥學(xué)服務(wù)方案，綜合應(yīng)用藥物基因組學(xué)、TDM、密切的藥學(xué)監(jiān)護(hù)等方法，對(duì)兒童腎移植患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后和康復(fù)期的全程化、精準(zhǔn)化藥學(xué)服務(wù)，并通過(guò)建立藥學(xué)網(wǎng)絡(luò)隨訪系統(tǒng)提供用藥咨詢和人文關(guān)懷，提高患者的用藥依從性和治療效果，提供了一個(gè)精準(zhǔn)藥物治療的范例[21]。

4 結(jié)語(yǔ)

以患者為中心的精準(zhǔn)藥物治療服務(wù)模式是一種融合了藥學(xué)及相關(guān)學(xué)科理論的臨床實(shí)踐，需要在實(shí)踐中得到逐步完善和發(fā)展。在精準(zhǔn)醫(yī)療的背景下，藥學(xué)工作人員須參加相關(guān)內(nèi)外部培訓(xùn)，培養(yǎng)與臨床各學(xué)科間相互滲透融合的能力，并兼顧中西藥專業(yè)理論和知識(shí)的學(xué)習(xí)與實(shí)踐，進(jìn)一步提高自己的專業(yè)技能，注重精準(zhǔn)藥物治療相關(guān)新知識(shí)、新技術(shù)的實(shí)際運(yùn)用，且不斷評(píng)估所用技術(shù)對(duì)患者治療效果的影響，持續(xù)改進(jìn)藥物治療水平。

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