萬里長征永不止步，臨床藥學建設(shè)在路上

張曉熙 吳穎

近年來，隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，以“以患者為中心”促進藥物合理使用，提升藥事管理與藥學服務水平已成為大勢所趨。與此同時，臨床藥學學科也迎來了巨大的發(fā)展機遇。

作為國內(nèi)較早開展臨床藥學學科建設(shè)的醫(yī)療機構(gòu)之一，海軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院（以下簡稱上海長征醫(yī)院）多年來堅持以臨床需求為導向、合理用藥為核心，全面推進學科建設(shè)，在精準藥物治療、創(chuàng)新制劑研發(fā)、智慧藥學建設(shè)、臨床藥師培養(yǎng)等方面取得了諸多成績，已形成特色鮮明的臨床藥學服務模式，學術(shù)水平處于國內(nèi)領(lǐng)先地位。

摸索中前進，臨床藥師工作模式日漸清晰

由于長征醫(yī)院是海軍軍醫(yī)大學附屬醫(yī)院，而海軍軍醫(yī)大學有著當時全國為數(shù)不多的藥學院，這為長征醫(yī)院最初臨床藥師團隊的組建提供了天然優(yōu)勢。

“彼時還沒有臨床藥學專業(yè)，我們從科室中遴選出了具有藥學專業(yè)背景的本科畢業(yè)人才，讓他們旁聽關(guān)于臨床方面的研究生課程，包括疾病診療、臨床檢驗等知識，這些人才組成了最初的臨床藥師團隊，并開始深入臨床一線與各科室醫(yī)護人員一起共同為患者提供醫(yī)療服務?！鄙虾ｉL征醫(yī)院藥劑科主任陶霞回憶說。

陶霞主任猶記得，臨床藥師首先在移植科嶄露頭角。移植科是長征醫(yī)院當時的特色科室，每年的肝移植手術(shù)量在全國名列前茅。患者在肝移植手術(shù)后需服用抗排異藥物，而抗排異藥物不良反應之一就是肝毒性，因此患者需同時服用保肝藥物。臨床藥師發(fā)現(xiàn)，患者在服用保肝藥物五酯膠囊后，抗排異藥物的用量就會發(fā)生較大的個體化差異，于是立即開展臨床數(shù)據(jù)回顧性分析和實驗室研究，再根據(jù)研究得出的結(jié)論在臨床上進行實踐，最終解決了這一用藥難題。

隨著一個個類似上述研究的開展以及成果的應用，長征醫(yī)院臨床藥師團隊圍繞臨床用藥相關(guān)問題的探索模式日漸完善，并逐步推廣至血液科、腫瘤科等其他優(yōu)勢科室。不僅如此，針對生物標志物的預警發(fā)現(xiàn)、藥物不良反應的監(jiān)測、疑難雜癥的會診、抗菌藥物的使用、危重患者的藥物治療等，臨床藥師們也陸續(xù)開展了一系列工作，并開始在其中發(fā)揮出重要作用。

“臨床藥師應當具備扎實的理論基礎(chǔ)、良好的協(xié)調(diào)和溝通能力，能夠為醫(yī)生提供差異化的服務，實實在在地解決臨床用藥問題?！碧障贾魅伪硎荆霸趯W科帶頭人陳萬生教授的帶領(lǐng)和院領(lǐng)導的支持下，臨床藥師們快速地與其他臨床科室的醫(yī)護人員擰成一股繩，多學科協(xié)作有條不紊地開展?！?/p>

時至今日，長征醫(yī)院約有七八名專職臨床藥師從事臨床科學研究以及疑難雜癥會診；住院藥房藥師除了參與住院藥房日常調(diào)劑工作之外，其余時間則在臨床一線，若在臨床中發(fā)現(xiàn)問題可以與實驗室合作進行科學研究；門診藥房藥師除了參與門診藥房日常調(diào)劑工作之外，更多時間則是開展處方前置審核、用藥咨詢和多學科聯(lián)合診治（MDT）門診工作。

“通過不同崗位不同人員的‘選拔制’培養(yǎng)模式，我們希望每一個臨床藥師能夠有壓力有動力，從而嚴格要求自己，努力提升專業(yè)技能和業(yè)務水平，推動團隊整體水平的提升。”陶霞主任坦言。

揚長補短，抓重點?？平ㄔO(shè)機遇夯實學科實力

2016年，上海市衛(wèi)生健康委率先在國內(nèi)開展臨床藥學重點?？平ㄔO(shè)工作以推動藥學服務轉(zhuǎn)型發(fā)展，長征醫(yī)院在眾多申報醫(yī)療機構(gòu)中脫穎而出，成為首批通過驗收的6家單位之一，并取得了豐碩的建設(shè)成果。

在臨床藥學信息技術(shù)平臺建設(shè)方面，率先實現(xiàn)了處方前置實時審核，藥品批號雙向可追溯，建成了“合理用藥監(jiān)控模塊”“合理用藥干預模塊”和“合理用藥追蹤模塊”；主導開設(shè)了抗凝治療聯(lián)合門診，幫扶二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心3家，開發(fā)了移動藥師工作站，實現(xiàn)了遠程藥學監(jiān)護，全面提升了臨床藥學服務的水平和質(zhì)量。

在精準藥物治療平臺建設(shè)方面，圍繞藥源性（FK506）腎損傷的早期預警標志物研究，抗腫瘤靶向藥物的藥物基因組學研究，結(jié)直腸癌治療的新型生物標志物研究，治療藥物監(jiān)測（TDM）的創(chuàng)新與臨床應用，環(huán)磷酰胺神經(jīng)毒性的藥物代謝動力學機制等項目開展研究，取得一系列成果，促進一批臨床應用價值大的研究成果進行轉(zhuǎn)化，為臨床提供個性化的精準藥物治療服務。

人才隊伍建設(shè)方面，高級職稱專業(yè)技術(shù)人員比例由7.8%提升至9.4%。4名藥師參加國家或上海市臨床藥師規(guī)范化培訓，新增2名見習臨床藥師，1名藥師完成赴美國紐約州立大學訪問學者項目，1名藥師榮獲“中國藥學會優(yōu)秀藥師”，1名藥師獲得“上海市優(yōu)秀青年臨床藥師培養(yǎng)計劃”資助，1名藥師獲得“上海市優(yōu)秀臨床藥師”，2名藥師獲得“上海市優(yōu)秀臨床藥師提名獎”，1名藥師被評為“2018年度上海市優(yōu)秀臨床藥師帶教老師”，基地被評為“2018年度上海市優(yōu)秀臨床藥師培訓基地”。

科學研究方面，依托藥物基因組學、生物標志物發(fā)現(xiàn)、治療藥物監(jiān)測和藥物相互作用平臺，不斷推進各項課題研究，共發(fā)表標注資助SCI論文11篇，核心期刊論文19篇，出版專著2本，獲得專利授權(quán)2項，獲得各項獎勵21人次，以第一完成人獲得教育部科技進步一等獎1項。新獲批國家級科研項目10項，其中國家科技部重大專項1項，國家自然科學基金重點項目1項。

教學與繼續(xù)教育方面，培養(yǎng)了10名碩士研究生，每年完成820學時的藥物治療學教學任務，完成了72名軍隊臨床藥師的繼續(xù)教育培訓，完成了26名國家和上海市臨床藥師規(guī)范化培訓項目學員的培養(yǎng)。

值得一提的是，其中處方前置實時審核模式為提高醫(yī)療服務質(zhì)量、推進醫(yī)療改革發(fā)展提供了良好的示范效應，非住院患者合理用藥維護系統(tǒng)創(chuàng)造性地解決了患者隨訪性差、依從性差的問題，抗凝多學科門診形成了多個手冊為載體的SOP工作執(zhí)行模式和線上線下高效互動管理為特色的規(guī)范工作模式，成為此次長征醫(yī)院專科項目建設(shè)中的亮點與特色。

陶霞主任指出，上海市臨床藥學重點?？平ㄔO(shè)對藥學的高質(zhì)量發(fā)展具有巨大的推動作用，是上海市臨床藥學學科建設(shè)與發(fā)展的重要轉(zhuǎn)折點?！巴ㄟ^項目申請書的書寫，能夠詳盡地梳理臨床藥學工作的進展和成果，與此同時也發(fā)現(xiàn)了一些不足之處，為之后的強化強項、完善弱項指明了下一步方向?！?/p>

比如，在2018年填報項目驗收自評報告時，長征醫(yī)院提到尚無?？迫瞬沤ㄔO(shè)的長期支持計劃，無法形成支持優(yōu)秀人才引進與發(fā)展的長效機制，部門研究成果的臨床轉(zhuǎn)化效率不高，并提出了改進措施。

“此前，部隊機制的確在一定程度上制約了臨床藥師的引進和培養(yǎng)，近年來在海軍轉(zhuǎn)型的基礎(chǔ)之上，我們也在積極探索臨床藥學學科發(fā)展如何更好地適應海軍建設(shè)體系?！碧障贾魅伪硎?，“在研究成果臨床轉(zhuǎn)化方面，我們也大刀闊斧地進行調(diào)整，包括引進研究人才、與高等院校深入開展雙向研究合作等。”

寶劍鋒從磨礪出，創(chuàng)新發(fā)展開辟未來

九層之臺，起于累土；千里之行，始于足下。實際上，長征醫(yī)院能夠榮獲首批“上海市臨床藥學重點?？啤狈Q號絕不僅是在三年項目建設(shè)期間付出努力就能達成，而是基于其多年的積累和沉淀。秉持“立足藥學、耕耘臨床、呵護健康”的藥事服務理念，長征醫(yī)院臨床藥學學科建設(shè)已在多個方面形成了自身明顯的技術(shù)優(yōu)勢和特色發(fā)展方向。

據(jù)陶霞主任介紹，早在2013年，長征醫(yī)院就率先以藥劑科為主導，成立了系統(tǒng)生物學研究中心，構(gòu)建了分子診斷實驗室及藥物相互作用研究平臺，形成了生物標志物發(fā)現(xiàn)平臺，圍繞臨床用藥問題開展精準藥物治療工作探索。

其次，以臨床需求為導向，依托長征醫(yī)院制劑中心，研制出了多種特色創(chuàng)新制劑。據(jù)悉，長征醫(yī)院已于今年獲批成為海軍特色制劑中心，在近期的上海戰(zhàn)“疫”中，長征醫(yī)院研制的清熱外毒顆粒、知百安神口服液也在自建的方艙醫(yī)院廣泛應用并開展科學研究。

此外，在智慧藥學建設(shè)方面，通過自動化藥房、處方點評系統(tǒng)、處方前置實時審核系統(tǒng)、患者和藥品批號雙向物流追蹤系統(tǒng)、非住院患者重點監(jiān)護系統(tǒng)、出院患者隨訪系統(tǒng)，切實提升了長征醫(yī)院的合理用藥管控水平和醫(yī)療服務水平。

“處方點評系統(tǒng)自2013年起短短五年的時間基于醫(yī)院自身的藥品架構(gòu)和醫(yī)療特色形成了60萬條規(guī)則的知識庫，處方前置實時審核系統(tǒng)的‘兩審兩攔截’模式已于2019年在全國率先開展并廣泛推廣?！碧障贾魅窝a充道。

談及上海乃至我國的臨床藥學學科建設(shè)現(xiàn)狀，陶霞主任指出，隨著臨床接受度、重視度的提高以及國家合理用藥相關(guān)政策的推動，臨床藥學學科實力正在不斷增強，臨床藥師團隊也在不斷壯大，但是臨床上科學問題發(fā)現(xiàn)能力的培養(yǎng)以及高質(zhì)量的臨床研究水平仍有待進一步提高，還需加強多學科的協(xié)作水平，并結(jié)合各自醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療特色、優(yōu)勢病種，拓展臨床科學問題研究的深度和廣度。

陶霞主任表示，未來兩三年，長征醫(yī)院將基于此前的建設(shè)基礎(chǔ)繼續(xù)探索學科的創(chuàng)新發(fā)展。一是加強智慧藥學建設(shè)，整合現(xiàn)有信息系統(tǒng)，為患者提供一站式藥事服務；二是構(gòu)建藥品綜合評價體系，納入更多的新型藥物，挖掘真實世界數(shù)據(jù)，為患者提供專業(yè)用藥指導的同時圍繞藥物臨床使用問題開展科學研究；三是加大精準藥物治療中心投入；四是建設(shè)海軍特色制劑中心，依托海軍軍醫(yī)大學藥學院，提升特色制劑質(zhì)量的同時合作開發(fā)適用于部隊戰(zhàn)士日常使用的特色制劑。

臨床藥學學科帶頭人：陶霞，海軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院藥劑科主任，主任藥師、博士研究生導師?，F(xiàn)學術(shù)任職：上海市藥理學會理事、中國中藥協(xié)會微循環(huán)用藥專業(yè)委員會副主任委員、上海市藥理學會臨床藥物評價專業(yè)委員會主任委員、上海市藥理學會心血管藥理專業(yè)委員會副主任委員、上海市醫(yī)院協(xié)會藥事管理專業(yè)委員會委員、海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會醫(yī)院藥學專業(yè)會委員、上海市中醫(yī)藥學會醫(yī)院藥學分會委員。