兩種膽道引流方式對不可切除胰腺癌所致黃疸的療效比較

陶玉龍 黃三雄

[摘要] 目的 探討內(nèi)引流手術(shù)（SB）和經(jīng)皮肝穿刺膽道支架置入術(shù)（PTBS）對不可切除胰腺癌所致黃疸的療效。 方法 回顧性研究2013年6月～2019年6月湖州師范學(xué)院附屬第一醫(yī)院收治的135例不可切除胰腺癌所致黃疸的患者，其中 70例患者成功接受PTBS術(shù)（PTBS組），65例患者成功接受SB術(shù)（SB組）。比較兩組的術(shù)后第4、7、10天的總膽紅素水平和谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平、早期并發(fā)癥、晚期并發(fā)癥和生存情況。 結(jié)果 兩組間術(shù)后第4、7、10天的總膽紅素水平和谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。兩組平均生存時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[PTBS組（8.91±2.45）個月 vs. SB組（8.77±2.41）個月， P>0.05]。兩組生存曲線比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。PTBS組早期并發(fā)癥 （7.14%? vs. 18.46%） 及晚期并發(fā)癥 （28.57% vs. 46.15%） 發(fā)生率均顯著低于SB組（均P<0.05）。 結(jié)論 內(nèi)引流手術(shù)和經(jīng)皮肝穿刺膽道支架置入術(shù)均能有效引流不可切除胰腺癌所致黃疸，而經(jīng)皮肝穿刺膽道支架置入術(shù)較內(nèi)引流手術(shù)并發(fā)癥少，安全性更高。

[關(guān)鍵詞] 黃疸;阻塞性;胰腺癌;引流術(shù);膽腸吻合術(shù);介入治療

[中圖分類號] R759.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）16-0055-04

Comparison of effects of two biliary drainage methods on jaundice caused by unresectable pancreatic cancer

TAO Yulong HUANG Sanxiong

Department of General Surgery， First Affiliated Hospital of Huzhou Normoal University， Huzhou 313000，China

[Abstract] Objective To investigate the effects of internal drainage （SB） and percutaneous transhepatic biliary stent （PTBS） on jaundice caused by unresectable pancreatic cancer. Methods A retrospective analysis of 135 patients with jaundice caused by unresectable pancreatic cancer treated in the First Affiliated Hospital of Huzhou Normoal University from June 2013 to June 2019 was conducted. Among them， 70 patients were given percutaneous hepatic biliary stent （the PTBS group）， and 65 patients were given internal drainage （the SB group）. The levels of total bilirubin and alanine aminotransferase on the 4th，7th and 10th day after surgery， early complications， late complications， and survival were compared between the two groups. Results There were no significant differences in levels of total bilirubin and alanine aminotransferase on the 4th， 7th， and 10th day after surgery between the two groups（all P>0.05）.The average survival time was （8.91±2.45）months and （8.77±2.41） months in the PTBS group and the SB group， respectively， without significant difference（P>0.05）.There was no statistically significant difference in survival curve between the two groups（P>0.05）.The incidences of early complications （7.14% vs. 18.46%） and late complications（28.57% vs. 46.15%） in the PTBS group were significantly lower than those in the SB group（all P<0.05）. Conclusion Both percutaneous hepatic biliary stent and internal drainage can be used as palliative treatments for jaundice caused by unresectable pancreatic cancer. There is no significant difference in effectiveness of the two biliary drainage methods. However， percutaneous hepatic biliary stent has fewer complications and higher safety than internal drainage.

[Key words] Jaundice; Obstructive; Pancreatic cancer; Drainage; Cholangiojejunostomy; Interventional therapy

胰腺癌目前已成為第七大危害人類健康的惡性腫瘤，每年約有466 000例患者死于胰腺癌[1]。手術(shù)仍是胰腺癌最有效的治療手段，然而只有30%的患者有機會接受根治性手術(shù)，其余患者均已處于中晚期[2，3]。晚期胰腺癌不僅有腹痛、腹脹、腹水、營養(yǎng)不良等表現(xiàn)，也常會因為腫瘤侵犯引起惡性梗阻性黃疸（malignant obstructive jaundice，MOJ）[4，5]。MOJ時患者不僅會出現(xiàn)全身瘙癢、食欲減退，同時還會出現(xiàn)嚴重的膽道感染[6]。高膽紅素血癥處在尤為關(guān)鍵的地位，因為它不僅導(dǎo)致肝和腎功能不全，還會使消化系統(tǒng)功能下降，進一步加速惡液質(zhì)的產(chǎn)生[7]。因此，對晚期惡性腫瘤引起的MOJ，必須及時進行膽道引流解除膽道梗阻，從而減輕高膽紅素血癥。目前常見的膽道引流方法有經(jīng)內(nèi)鏡支架術(shù)、經(jīng)皮肝穿刺膽道支架置入術(shù)（percutaneous transhepatic biliary stenting，PTBS）和內(nèi)引流手術(shù)（surgical bypass，SB）。本研究探討PTBS與SB對不可切除胰腺癌所致MOJ的引流效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究2013年6月～2019年6月湖州師范學(xué)院附屬第一醫(yī)院確診的135例不可切除胰腺癌所致MOJ的患者，其中男83例，女52例。納入標準：年齡18～75歲，病理診斷明確為胰腺癌，經(jīng)CT、MRI和臨床評估判斷為不可切除，腫瘤侵犯肝外膽管引起黃疸，且無肝內(nèi)彌漫性轉(zhuǎn)移。排除標準：凝血功能障礙，肝內(nèi)彌漫性轉(zhuǎn)移，心肺功能無法耐受手術(shù)者[8]。所有患者中，70例患者接受經(jīng)PTBS術(shù)（PTBS組），其余65例患者接受SB術(shù)（SB組）。兩組患者的年齡、性別、初始血清總膽紅素和谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），具有可比性。見表1。本研究獲得湖州師范學(xué)院附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會批準，所有患者對所接受的治療均表示同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)皮肝穿刺膽道支架置入技術(shù)? 在超聲引導(dǎo)下，將穿刺針置入擴張膽道，回抽膽汁確認后在DSA顯影下將導(dǎo)絲（日本Terumo公司，型號RF*GA35153M）經(jīng)穿刺針置入膽道，并穿過梗阻部位，一旦導(dǎo)絲穿過梗阻部位進入腸道，即置入膽道支架，如果導(dǎo)絲無法通過，則保留外引流導(dǎo)管[9]。

1.2.2 內(nèi)引流手術(shù)? 65例患者接受內(nèi)引流手術(shù)（SB組）。術(shù)者可根據(jù)術(shù)中情況選擇近端膽管與空腸吻合，如殘端膽管供血較差，選擇肝空腸吻合術(shù)。對生存期十二指腸梗阻風(fēng)險高的患者，如十二指腸侵犯患者，可加做胃空腸吻合術(shù)[10]。

1.2.3 圍手術(shù)期管理? 兩組患者均在術(shù)前接受常規(guī)護肝、靜脈輸液和營養(yǎng)治療。術(shù)后嚴密監(jiān)測生命體征、觀察手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥并予及時處理。

1.3 觀察指標及評價標準

術(shù)后第4、7天及第10天取空腹血樣本采用貝克曼庫爾特全自動生化儀（AU480）檢測血清總膽紅素。比較兩組的生存情況，記錄從治療開始直到死亡的時間為生存時間。

記錄并比較兩組間的并發(fā)癥發(fā)生率，根據(jù)并發(fā)癥發(fā)生的時間將其分為早期并發(fā)癥（在院期間發(fā)生的并發(fā)癥，包括膽漏、膽道出血、支架移位、膽管炎、切口感染等）和晚期并發(fā)癥（出院后發(fā)生的并發(fā)癥，包括膽管炎、肝膿腫、吻合口狹窄、支架堵塞等）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用兩樣本t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。兩組生存情況采用Kaplan-Meier法比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的膽道引流效能比較

在接受膽道引流術(shù)后，兩組的總膽紅素均出現(xiàn)顯著下降趨勢（均P<0.05），但兩組術(shù)后第4天、第7天及第10天比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。見表2。同樣兩組膽道引流術(shù)后的谷丙轉(zhuǎn)氨酶均出現(xiàn)顯著下降趨勢（均P<0.05），但兩組術(shù)后第4天、第7天及第10天比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。見表3。

2.2 兩組的并發(fā)癥比較

SB組早期并發(fā)癥12例，包括膽漏（8例）、膽管炎（3例）、切口感染（1例）;PTBS組早期并發(fā)癥共5例，包括膽道出血（2例）、膽漏（2例）和支架移位（1例），PTBS組早期并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于SB組（P<0.05）。SB組晚期并發(fā)癥共30例，包括膽管炎（20例）、肝膿腫（6例）和吻合口狹窄（4例）;PTBS組晚期并發(fā)癥共20例，包括支架堵塞（18例）和膽管炎（2例），PTBS組晚期并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于SB組（P<0.05）。見表4。支架堵塞、移位經(jīng)更換支架處理，保守治療失敗的肝膿腫經(jīng)穿刺引流后治愈，其余并發(fā)癥均經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)治療相關(guān)性死亡病例。

2.3 兩組的生存情況比較

PTBS組平均生存時間為（8.91±2.45）個月，SB組平均生存時間為（8.77±2.41）個月，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.334，P=0.739）。Kaplan Meier法比較兩組生存曲線，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見圖1。

3 討論

惡性梗阻性黃疸是指由惡性腫瘤直接侵犯或轉(zhuǎn)移壓迫膽道，造成膽汁流出道梗阻，從而引起黃疸、肝功能損害的情況。出現(xiàn)惡性梗阻性黃疸的患者，大部分已處于疾病的終末階段，失去根治性手術(shù)機會[11]。針對這類患者，需要及早給予干預(yù)，解除膽道梗阻，緩解高膽紅素血癥，保護肝功能是首要任務(wù)。解除膽道梗阻的方法目前有經(jīng)內(nèi)鏡支架膽道引流術(shù)、外科內(nèi)引流術(shù)和經(jīng)皮膽道穿刺引流術(shù)等[12，13]。只有及時解除膽道梗阻，才能減緩機體功能衰竭的速度，給下一步治療創(chuàng)造條件和提供足夠的時間窗，并提高生存質(zhì)量、延長生存期[14]。

內(nèi)引流手術(shù)較早地被用于解除無法切除腫瘤導(dǎo)致的膽道梗阻，且手術(shù)過程中可探測胃及十二指腸受侵犯情況，一旦發(fā)現(xiàn)胃及十二指腸有梗阻的風(fēng)險，可在膽道內(nèi)引流的同時附加胃轉(zhuǎn)流手術(shù)，不僅可有效進行膽道減壓，還可使胃輸出道梗阻的幾率下降，避免當局部腫瘤進展導(dǎo)致胃輸出道梗阻時不得不進行額外剖腹手術(shù)的困境[15]。雖然內(nèi)引流手術(shù)本身創(chuàng)傷并不劇烈，但由于惡性梗阻性黃疸體質(zhì)較弱，且凝血功能、營養(yǎng)狀態(tài)和肝臟功能均不同程度受到損害，因此術(shù)后并發(fā)癥較高。術(shù)后通常最常見的早期并發(fā)癥包括膽漏、腹腔出血、膽道感染、切口感染等[16]。而且內(nèi)引流術(shù)改變正常的生理結(jié)構(gòu)，膽腸吻合口沒有Oddi括約肌功能，使得腸道內(nèi)細菌非常容易反流，引起嚴重的難治性膽道感染，甚至引起感染性休克、膿毒癥等[17，18]。反復(fù)的膽道感染也會引起吻合口狹窄，造成吻合口“通而不暢”， 進一步促成膽道感染的發(fā)生[19]。這種“膽道感染-吻合狹窄-加重感染”的惡性循環(huán)導(dǎo)致接受內(nèi)引流手術(shù)患者的生活質(zhì)量嚴重下降。

對不能耐受手術(shù)或主觀意愿不接受手術(shù)的晚期惡性腫瘤引起的MOJ患者，PTBS是解除膽道梗阻最直接和最微創(chuàng)的措施，能在手術(shù)后短時間內(nèi)降低血清總膽紅素，從而改善肝功能，延長生存期，且對患者內(nèi)環(huán)境干擾微乎其微，并發(fā)癥少[12]。 多個臨床研究發(fā)現(xiàn)在膽道明顯擴張時PTBS成功率為95%～100%，短期內(nèi)便能達到令人滿意的膽道引流效果，顯著改善肝功能，使患者有機會接受下一步治療[20，21]。雖然有研究發(fā)現(xiàn)在惡性梗阻性黃疸患者中，行PTBS的患者總體中位生存期明顯優(yōu)于接受其他引流術(shù)的患者[22，23]。

本研究中，兩組血清總膽紅素和谷丙轉(zhuǎn)氨酶在術(shù)后出現(xiàn)顯著下降，但兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），兩組生存情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。但PTBS組早期并發(fā)癥及晚期并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于SB組（P<0.05）。

綜上所述，內(nèi)引流手術(shù)和經(jīng)皮肝穿刺膽道支架置入術(shù)均能有效引流不可切除胰腺癌所致黃疸，而經(jīng)皮肝穿刺膽道支架置入術(shù)較內(nèi)引流手術(shù)并發(fā)癥少，安全性更高。

[參考文獻]

[1]? ?Sung H，F(xiàn)erlay J，Siegel RL，et al.Global cancer statistics 2020： GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries[J].CA： A Cancer Journal for Clinicians，2021，71（3）：209-249.

[2]? ?金雪妹，馮文明.基于加速康復(fù)理念的集束化治療護理措施在胰腺癌圍術(shù)期的應(yīng)用價值[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2021， 59（9）：173-176.

[3]? ?金龍，鄒英華.梗阻性黃疸經(jīng)皮肝穿刺膽道引流及支架植入術(shù)專家共識（2018）[J].中國介入影像與治療學(xué)，2019， 16（1）：2-7.

[4]? ?顧杰，周衛(wèi)忠，施海彬，等.膽總管惡性梗阻性黃疸介入治療的預(yù)后因素分析[J].實用放射學(xué)雜志，2020，11（36）：1833-1836.

[5]? ?邢穎，劉洋，張洪義.肝門膽管癌致梗阻性黃疸的處理策略[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2020，48（6）：642-644.

[6]? ?黃忠華，石炳林，何傳果，等.惡性梗阻性黃疸治療進展[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2019，16（14）：169-172.

[7]? ?邢穎，張洪義.惡性梗阻性黃疸術(shù)前減黃的方式及必要性探討[J].中國醫(yī)刊，2019，54（7）：704-707.

[8]? ?Sun XR，Tang CW，Lu WM，et al. Endoscopic biliary stenting versus percutaneous transhepatic biliary stenting in advanced malignant biliary obstruction： Cost-effectiveness analysis[J].Hepato-Gastroenterology，2014，131（61）： 563-566.

[9]? ?姜靜華，陳靜婉.超聲引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)的應(yīng)用及預(yù)后分析[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2019，35（4）：335-338.

[10]? 潘孜博，王宇宏，孔哲，等.低位惡性梗阻性黃疸術(shù)前膽道引流方式的選擇[J].中華肝膽外科雜志，2020，26（4）：259-264.

[11]? 尹靖陽，楊慷.膽道惡性梗阻性疾病的非手術(shù)治療[J].臨床肝膽病雜志，2019，35（3）：681-685.

[12]? Ciambella CC，Beard RE，Miner TJ. Current role of palliative interventions in advanced pancreatic cancer[J].World Journal of Gastrointestinal Surgery，2018，10（7）：75-83.

[13]? Cardillo N， Seible DM， Fero KE， et al. Clinical impact of local progression in pancreatic cancer[J].Journal of the National Comprehensive Cancer Network：JNCCN，2018，16（6）：711-717.

[14]? Elshimi E，Morad W，Elshaarawy O，et al. Optimization of biliary drainage in inoperable distal malignant strictures[J].World Journal of Gastrointestinal Endoscopy，2020，12（9）：285-296

[15]? 王一，葛忠.膽腸內(nèi)引流術(shù)50年術(shù)式衍變與臨床應(yīng)用體會[J].臨床普外科電子雜志，2018，6（4）：16-19.

[16]? 余快，李秋.惡性梗阻性黃疸患者行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)與姑息性膽腸內(nèi)引流的療效對比分析[J].肝膽外科雜志，2019，27（3）：187-190.

[17]? 胥丹，韓?？?，黃鳳德，等.基于經(jīng)皮肝穿刺膽道引流的不同退黃方案在惡性梗阻性黃疸治療中的效果評價[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2021，59（18）： 6-10.

[18]? 楊國平，孔勝兵，李忠山，等. Oddi括約肌松弛對肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后療效分析[J].皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2018，37（5）： 449-451.

[19]? 彭創(chuàng)，黃甫，孫增鵬，等.內(nèi)吻合在肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管口狹窄治療中的應(yīng)用[J].中華普通外科雜志，2020， 35（6）：471-475.

[20]? Xia MX，Cai XB，Pan YL，et al. Optimal stent placement strategy for malignant hilar biliary obstruction：A large multicenter parallel study[J].Gastrointestinal Endoscopy，2020，91（5）：1117-1128，e1119.

[22]? Pinol V，Castells A，Bordas JM，et al. Percutaneous self-expanding metal stents versus endoscopic polyethylene endoprostheses for treating malignant biliary obstruction： Randomized clinical trial[J].Radiology，2002，225（1）：27-34.

[23]? Qi S，Yan H.Effect of percutaneous transhepatic cholangial drainag + radiofrequency ablation combined with biliary stent implantation on the liver function of patients with cholangiocarcinoma complicated with malignant obstructive jaundice[J].American Journal of Translational Research，2021，13（3）： 1817-1824.

（收稿日期：2021-08-19）