蘇州通安社區(qū)2型糖尿病合并高血壓患者血壓不達(dá)標(biāo)原因分析

薛鵬　黃文華　　茅國(guó)芳　　曹海紅　　王麗萍　　馬志敏

[摘要] 目的 本研究觀察社區(qū)2型糖尿病合并高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)組和未達(dá)標(biāo)組的臨床特征，分析血壓不達(dá)標(biāo)的影響因素。方法? 選取2018年10月～2019年6月蘇州市高新區(qū)通安衛(wèi)生院6個(gè)衛(wèi)生服務(wù)站點(diǎn)簽約糖尿病健康管理的2型糖尿病合并高血壓病患者348例，分為血壓達(dá)標(biāo)組153例和未達(dá)標(biāo)組195例兩組，比較兩組的臨床特征，采用Logistic回歸分析影響血壓達(dá)標(biāo)的因素。結(jié)果? 血壓未達(dá)標(biāo)組的空腹血糖水平、總膽固醇水平、LDL-C水平均高于達(dá)標(biāo)組，而空腹胰島素水平低于達(dá)標(biāo)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示，糖化血紅蛋白偏高（OR=1.754;95%CI：1.021～3.014;P=0.042）和總膽固醇偏高（OR=1.528;95%CI：1.105～2.114;P=0.010）是影響血壓達(dá)標(biāo)的危險(xiǎn)因素。結(jié)論? 在2型糖尿病合并高血壓患者中，血脂和血糖的控制有助于血壓達(dá)標(biāo)，高總膽固醇和高糖化血紅蛋白是血壓控制不達(dá)標(biāo)的危險(xiǎn)因素。

[關(guān)鍵詞] 2型糖尿病;高血壓;健康管理;血壓控制

[中圖分類(lèi)號(hào)] R587.1? ? ? ? ?; [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）16-0036-04

Analysis on the causes of substandard blood pressure in patients with type 2 diabetes mellitus complicated with hypertension in Tong'an Community of Suzhou

XUE Peng1 HUANG Wenhua2 MAO Guofang1 CAO Haihong1 WANG Liping1 MA Zhimin1*

1.Department of Endocrinology， Suzhou Science and Technology Town Hospital， Suzhou 215163， China; 2. Medical Affair Department， Tong'an Health Center in Suzhou High-Tech Zone， Suzhou 215163， China

[Abstract] Objective To observe the clinical characteristics of patients with type 2 diabetes mellitus complicated with hypertension in the community， and analyze the influencing factors of substandard blood pressure. Methods From October 2018 to June 2019， a total of 348 patients with type 2 diabetes mellitus complicated with hypertension who signed the contract for diabetes health management at six health service sites of Tong'an Health Center in Suzhou High-Tech Zone were selected and divided into the blood pressure control group （n=153） and the substandard blood pressure group （n=195）. The clinical characteristics of the two groups were compared， and the factors affecting the blood pressure control were analyzed by Logistic regression. Results There were significant differences in fasting blood glucose， total cholesterol， low density lipoprotein cholesterol and fasting insulin in the blood pressure control group and the substandard blood pressure group （all P<0.05）. Multivariate Logistic regression analysis showed that high glycosylated hemoglobin （OR=1.754; 95% CI： 1.021-3.014; P=0.042） and high total cholesterol （OR=1.528; 95% CI： 1.105-2.114; P=0.010） were risk factors for blood pressure control. Conclusion The control of blood lipid and blood glucose in type 2 diabetic patients with hypertension is helpful for the control of blood pressure. High total cholesterol and high glycosylated hemoglobin are risk factors for substandard blood pressure control.

[Key words] Type 2 diabetes mellitus; Hypertension; Health management; Blood pressure control

有研究報(bào)道，2型糖尿病患者中約60%以上的人合并有高血壓[1]。糖尿病患者中血壓的升高與大血管和微血管并發(fā)癥（如心肌梗死、腦卒中、心力衰竭、糖尿病腎病和糖尿病視網(wǎng)膜病變）的發(fā)生密切相關(guān)[2]，UKPDS研究中提示嚴(yán)格的血壓控制可顯著降低糖尿病相關(guān)的死亡、腦卒中和微血管病變的發(fā)生[3]。因此在糖尿病健康管理中血壓控制達(dá)標(biāo)具有重要意義，本研究對(duì)2018年10月～2019年6月蘇州市高新區(qū)通安社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心6個(gè)衛(wèi)生服務(wù)站點(diǎn)簽約糖尿病健康管理的2型糖尿病合并高血壓病患者的血壓達(dá)標(biāo)情況及影響因素進(jìn)行分析，為促進(jìn)社區(qū)糖尿病合并高血壓病患者的血壓達(dá)標(biāo)和制定干預(yù)措施提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月～2019年6月間蘇州市高新區(qū)通安社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心6個(gè)衛(wèi)生服務(wù)站點(diǎn)（城鄉(xiāng)結(jié)合部社區(qū)）納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)糖尿病健康管理，并接受隨訪調(diào)查的348例2型糖尿病合并有高血壓的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）》[5]提出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn);②正在社區(qū)接受基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理的糖尿病合并高血壓的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不愿意簽署知情同意書(shū)者;②有嚴(yán)重精神疾病、嚴(yán)重活動(dòng)障礙、到社區(qū)接受后續(xù)管理有困難者。共納入2型糖尿病合并高血壓病患者348例，其中男128例，占36.8%，女220例，占63.2%。年齡23～88歲，平均（65.40±8.79）歲。根據(jù)血壓是否達(dá)標(biāo)將患者分為兩組，其中血壓達(dá)標(biāo)組153例，占44.0%，血壓未達(dá)標(biāo)組195例，占56.0%。本研究獲得南京醫(yī)科大學(xué)附屬科技城醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 一般情況收集和生化檢查? 采用統(tǒng)一問(wèn)卷，由培訓(xùn)合格的調(diào)查員進(jìn)行資料收集，內(nèi)容主要包括社會(huì)人口學(xué)資料、生活行為方式、相關(guān)病史、體格檢查、生化檢查。體格檢查包括測(cè)量身高、體重、腰圍和血壓。使用上臂式自動(dòng)電子血壓計(jì)測(cè)量坐位上臂血壓，靜坐10 min后重復(fù)測(cè)量2次，取平均值。生活行為方式包括吸煙史、飲酒史。生化檢查：采集研究對(duì)象的空腹靜脈血，測(cè)定空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、空腹胰島素（fasting insulin，F(xiàn)INS）、甘油三酯（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、尿酸（uric acid，UA）、肌酐（creatinine，Cr）。穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)（homeostasis model assessment insulin resistance， HOMA-IR）計(jì)算公式為：空腹胰島素×空腹血糖/22.5。所有生化指標(biāo)用西門(mén)子Siemens ADVIA 2400分析儀測(cè)定，胰島素用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定，血糖用酶法測(cè)定，HbA1c用高效液相色譜法測(cè)定。

1.2.2 相關(guān)定義? ①高血壓定義為既往明確診斷為高血壓病，且規(guī)律口服降壓藥物[4]。考慮到納入患者平均年齡達(dá)（65.40±8.79）歲，根據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017版）》糖尿病控制目標(biāo)[5]，老年人血壓控制目標(biāo)值可適當(dāng)放寬，故將血壓控制達(dá)標(biāo)定義為收縮壓<140 mmHg且舒張壓<90 mmHg，患者HbA1c<7%、TC<4.5 mmol/L、LDL-C<2.6 mmol/L為控制達(dá)標(biāo)，高于或等于以上數(shù)值則為偏高，控制不達(dá)標(biāo)。②中心性肥胖定義為：腰圍男性≥85 cm，女性≥80 cm。③吸煙史定義為：平均每天吸煙1支及以上并連續(xù)1年及以上者;④飲酒史定義為：平均每周飲酒50 g及以上并連續(xù)飲酒1年及以上者。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的連續(xù)性變量以中位數(shù)和四分位間距[M（Q1，Q3）]表示。血壓達(dá)標(biāo)的影響因素采用二元Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床特征比較

在2型糖尿病合并高血壓患者中，血壓未達(dá)標(biāo)組的空腹血糖水平、總膽固醇水平、LDL-C水平均高于達(dá)標(biāo)組，而空腹胰島素水平低于達(dá)標(biāo)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。年齡≥60歲比例、女性比例、年齡、高血壓病程、糖尿病病程、吸煙史、飲酒史、BMI、腰圍、中心性肥胖、HbA1c、收縮壓、舒張壓、甘油三酯、尿酸水平、血肌酐、胰島素抵抗指數(shù)在兩組間的分布比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2? 2型糖尿病合并高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)與其他因素的相關(guān)性分析

根據(jù)血壓是否達(dá)標(biāo)與其他因素相關(guān)性分析，空腹血糖、總膽固醇、LDL-C影響血壓達(dá)標(biāo)，呈正相關(guān)，胰島素呈負(fù)相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 2型糖尿病合并高血壓的血壓不達(dá)標(biāo)影響因素

二元Logistic回歸分析將血壓是否達(dá)標(biāo)（0=達(dá)標(biāo)，1=未達(dá)標(biāo)）設(shè)為應(yīng)變量，將研究對(duì)象相關(guān)臨床特征作為自變量賦值（男性=0，女性=1;空腹血糖正常=0，偏高=1;糖化血紅蛋白正常=0，偏高=1;總膽固醇正常=0，偏高=1;LDL-C正常=0，偏高=1），進(jìn)行二元Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，糖化血紅蛋白升高和總膽固醇升高是血壓達(dá)標(biāo)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其關(guān)聯(lián)性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

近年來(lái)，有一些研究報(bào)道，2型糖尿病患者中有效的降壓治療能顯著地降低心血管事件的發(fā)生，并延緩糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展[2，6]。ADVANCE研究中強(qiáng)化降糖可顯著降低微血管事件的發(fā)生，但大血管事件發(fā)生、全因死亡率未見(jiàn)明顯降低[7]，聯(lián)合常規(guī)降壓治療后，微血管并發(fā)癥的發(fā)病率和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)卻顯著下降[8]。ACCORD-BP研究中，降糖治療同時(shí)強(qiáng)化降壓可降低心血管復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)[9]。因此，在社區(qū)居民接受糖尿病健康管理中，血壓控制達(dá)標(biāo)尤為重要，應(yīng)該引起足夠的重視。

在本研究中，糖尿病社區(qū)管理中60歲以上的老年人血壓控制達(dá)標(biāo)率低于60歲以下人群，這與以往的研究報(bào)道中上海某農(nóng)村社區(qū)60歲以上老年人血壓控制率較低相符[10]。本研究的血壓未達(dá)標(biāo)組中空腹血糖、總膽固醇、LDL-C值均高于達(dá)標(biāo)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示在血壓未達(dá)標(biāo)的患者中，同樣存在血糖和血脂異常，是糖尿病健康管理中需要重點(diǎn)關(guān)注的人群。而達(dá)標(biāo)組中空腹胰島素水平高于未達(dá)標(biāo)組，提示血壓達(dá)標(biāo)組中的糖尿病患者胰島功能較好，胰島功能差的患者血壓達(dá)標(biāo)率低，胰島功能差則更易引起血糖波動(dòng)，影響血糖控制達(dá)標(biāo)。

一項(xiàng)溫州東陽(yáng)某社區(qū)672例糖尿病合并高血壓患者的研究中，不同性別和年齡段患者的血壓控制率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，高鹽飲食是影響血壓控制的危險(xiǎn)因素，規(guī)律運(yùn)動(dòng)和遵醫(yī)囑是血壓控制的保護(hù)因素[11]。Kuwabara等[12]開(kāi)展的一項(xiàng)明確空腹血糖是否可預(yù)測(cè)高血壓的研究中，發(fā)現(xiàn)空腹血糖升高是高血壓發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在本研究中Logistic回歸分析結(jié)果顯示，糖化血紅蛋白、總膽固醇偏高是影響血壓達(dá)標(biāo)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。長(zhǎng)期的高血糖可引起腎臟高濾過(guò)，導(dǎo)致腎小球上皮細(xì)胞脫落，最終引起基膜增生、腎小球硬化[13];腎臟損傷引起腎素-血管緊張素分泌增多，引起水鈉潴留，血容量增加，血管收縮，血壓升高。長(zhǎng)期的高血糖還可以引起自主神經(jīng)功能紊亂、氧化應(yīng)激損傷、血管內(nèi)皮損傷進(jìn)而影響血壓調(diào)節(jié)，導(dǎo)致血壓升高[14]。而高膽固醇血癥等血脂異?？梢鹧軆?nèi)皮受損，導(dǎo)致舒張血管的一氧化氮和前列環(huán)素釋放減少，而收縮血管的內(nèi)皮素1釋放增多，引起血壓升高[15]。另外LDL-C也可通過(guò)血管對(duì)去甲腎上腺素反應(yīng)增強(qiáng)、對(duì)乙酰膽堿反應(yīng)減弱引起血壓升高。一項(xiàng)重慶市南岸區(qū)老年人高血壓合并糖尿病的研究發(fā)現(xiàn)，LDL-C偏高是高血壓合并糖尿病的危險(xiǎn)因素，可能因LDL-C升高導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，加劇血壓波動(dòng)[16]。本研究結(jié)果提示，血糖、血壓、血脂不僅是心腦血管疾病的共同危險(xiǎn)因素，而且血糖、血壓、血脂達(dá)標(biāo)之間也是相互影響。本研究中，雖然血壓未達(dá)標(biāo)組的LDL-C均值高于達(dá)標(biāo)組，但回歸分析中未提示LDL-C是血壓控制達(dá)標(biāo)的危險(xiǎn)因素，可能與本研究樣本量較小有關(guān)。

本研究也存在一定的局限。首先，研究例數(shù)較少，可能出現(xiàn)一定的假陰性結(jié)果。其次，觀察指標(biāo)中無(wú)治療藥物依從性評(píng)價(jià)、血壓監(jiān)測(cè)頻率等影響血壓達(dá)標(biāo)的因素。今后需擴(kuò)大研究人群及科學(xué)精細(xì)化設(shè)計(jì)進(jìn)一步研究。

綜上所述，在社區(qū)2型糖尿病患者健康管理中，為促進(jìn)血壓達(dá)標(biāo)，還需通過(guò)積極的降血糖、降血脂治療等綜合干預(yù)措施，促使血糖和血脂達(dá)標(biāo)，進(jìn)而提高血壓的達(dá)標(biāo)率，延緩糖尿病心血管并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，提高社區(qū)糖尿病健康管理的達(dá)標(biāo)程度。

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（收稿日期：2021-10-15）