蒿芩清膽湯聯合耳穴壓豆治療肝膽濕熱型膽囊結石療效觀察

郭志斌，張文興

（1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410021）

膽囊結石是臨床常見病，由于現代社會人們的不良飲食作息，近年來其發(fā)病率呈逐漸上升趨勢，在我國患病率約為3%～11%，歐美國家的患病率約為4%～26.7%［1］。絕大多數膽囊結石患者在早期無明顯臨床癥狀，后期主要表現為發(fā)作性右上腹疼痛伴或不伴右肩背部放射痛。目前，西醫(yī)治療膽囊結石多采取手術方式，分別為膽囊切除術和保膽取石術，前者不僅對膽管造成損傷，且不能保留膽囊功能，影響機體的消化和吸收功能。保膽取石術雖避免了膽囊切除的缺點，但有較高的術后殘石率和結石復發(fā)率［2］。對于不能耐受手術和不愿意接受手術治療者，采用西藥治療本病的療效一般。中醫(yī)藥在治療膽囊結石方面具有無創(chuàng)、療效可靠、副作用小、復發(fā)率低等優(yōu)點。筆者運用蒿芩清膽湯聯合耳穴壓豆治療肝膽濕熱型膽囊結石取得較好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 病例來源于2021 年3 月至2021 年12月在湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院就診的60 例門診患者，按就診順序隨機分為兩組。治療組30 例，男14例，女16 例，年齡19~60（43.6±12.1）歲，病程1~5（3.47±1.33）年；對照組30 例，男16 例，女14 例，年齡19~58（45.3±11.2）歲，病程1~5（3.30±1.18）年。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2診斷標準 參照《〈2016 年日本胃腸病學會膽石癥循證臨床實踐指南〉推薦意見》［3］：①右上腹絞痛，或者伴有右肩胛區(qū)、背部的疼痛；②常有右上腹脹滿，或者伴有食欲不振、惡心嘔吐、發(fā)熱、黃疸等癥狀；③膽囊區(qū)可有輕度壓痛和叩擊痛，有時可觸及腫大的膽囊；④B 超可看見膽囊內有結石光團和聲影，但腹部CT 未顯影。具備第④項及①~③中兩項者，即可診斷為膽囊結石（以膽固醇成分為主）。

1.3中醫(yī)辨證分型標準 參考中國中西醫(yī)結合學會消化系統疾病專家委員會制定的《膽石癥中西醫(yī)結合診療共識意見（2017 年）》［4］。肝膽濕熱證：主癥：①脅肋脹痛；②晨起口苦；③口干欲飲。次癥：①身目發(fā)黃；②身重困倦；③脘腹脹滿；④惡心嘔吐；⑤惡寒發(fā)熱；⑥小便黃赤；⑦大便不爽或秘結。舌脈：①舌質紅，苔黃或厚膩；②脈弦滑數。證型確定：具備主癥2項和次癥1項或2項，癥狀不明顯者，參考舌脈象。

1.4納入標準 ①符合上述西醫(yī)診斷標準，中醫(yī)辨證為肝膽濕熱型膽囊結石患者；②年齡18~60 歲；③結石直徑＜20 mm，膽囊壁厚度＜5 mm，結石為單發(fā)；④不愿接受手術或無法耐受手術的患者，自愿參與研究并簽署知情同意書。

1.5排除標準 ①具有手術指征的膽囊疾病，如伴有充填型膽囊結石、急性化膿性膽囊炎、膽囊穿孔、急性壞疽性膽囊炎者；②合并心、腦、肺、腎臟器功能衰竭，或造血、免疫等系統嚴重原發(fā)性疾病，或結核病等消耗性疾病的患者；③在治療期間內使用其他藥物治療而影響療效者；④懷疑或者證實有酗酒病史、藥物濫用史而影響療效者；⑤妊娠期及哺乳期婦女。

1.6治療方法

1.6.1治療組 予蒿芩清膽湯口服聯合耳穴壓豆治療。①口服蒿芩清膽湯。藥物組成：青蒿15 g，黃芩12 g，半夏12 g，竹茹10 g，枳殼10 g，茯苓12 g，陳皮10 g，滑石20 g，甘草6 g（中藥顆粒劑由四川新綠色藥業(yè)科技有限公司生產，湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院急診中藥房提供）。每日1 劑，分兩次沖服，連續(xù)服用4周。②耳穴壓豆治療。選取以下耳穴：耳背肝區(qū)、耳迷根、內分泌、胰膽、十二指腸、皮質下、交感、神門。用王不留行籽耳貼進行貼敷，每日自行在三餐前及三餐后1 h 按壓雙側耳穴，每次按壓10 min，按壓頻率約20 次/分，以耐受為度，貼敷6 d 休息1 d，再返院換貼1次，共4周。

1.6.2對照組 予熊去氧膽酸片（江蘇普華克勝藥業(yè)有限公司，國藥準字H32023777）口服，每日用量為10 mg/kg，分2次口服，連續(xù)服用4周。

1.7觀察指標及方法

1.7.1中醫(yī)證候積分 參照《膽石癥中西醫(yī)結合診療共識意見（2017 年）》［4］制定癥狀量化評分表，將主癥〔脅痛（或腹痛）、口干口苦〕及次癥〔腹脹納差、困重乏力、惡心嘔吐、身目發(fā)黃、小便黃赤、惡寒發(fā)熱、便溏（或便秘）〕根據程度的輕中重分別計2、4、6分，單項次癥癥狀正常該項計0 分。舌脈象根據正常、輕度、中度、重度分別計0、2、4、6 分。在治療前和療程結束后各記錄1次。

1.7.2膽囊彩超檢查 兩組在治療前和治療結束后均進行膽囊彩超檢查，主要觀測膽囊結石的大小變化。

1.7.3血生化指標 檢測兩組治療前后的白細胞計數（WBC）、谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）和直接膽紅素（DBIL）水平。

1.8療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［5］擬定。治愈：臨床癥狀、體征消失，癥狀、體征積分減少≥90%，超聲檢查結果正常；顯效：臨床癥狀明顯改善，癥狀、體征積分減少≥60%，但＜90%，超聲檢查提示結石大小減少50%以上；有效：臨床癥狀有所改善，癥狀、體征積分減少≥30%，但＜60%，超聲檢查提示結石大小減少50%以下；無效：臨床癥狀無明顯改善，癥狀、體征積分減少＜30%，超聲檢查結果無改善。

1.9統計學方法 使用SPSS 21.0 軟件進行統計分析。計數資料用頻數、百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。計量資料用均數±標準差（±s）表示，正態(tài)資料采用t檢驗，非正態(tài)資料采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1兩組臨床療效比較 治療組總有效率為80.00%，對照組總有效率為66.67%。治療組療效優(yōu)于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 （例）

2.2兩組治療前后血生化指標比較 兩組治療后WBC、AST、ALT、TBIL 和DBIL 水平均低于治療前（P＜0.05），且治療后治療組顯著低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后血生化指標比較 （±s）

表2 兩組治療前后血生化指標比較 （±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

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2.3兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較

2.3.1兩組治療前后中醫(yī)證候主癥積分及中醫(yī)證侯總積分比較 兩組治療后脅痛（或腹痛）、口干口苦證候積分及中醫(yī)證候總積分均較治療前降低（P＜0.05），且治療組較對照組下降更顯著（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候主癥積分及中醫(yī)證候總積分比較 （分，±s）

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候主癥積分及中醫(yī)證候總積分比較 （分，±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

?

2.3.2兩組治療前后中醫(yī)證候次癥及舌脈象積分比較見表4。兩組治療后中醫(yī)證候次癥及舌脈象積分均較治療前降低，治療組治療后腹脹納差、惡心嘔吐、小便黃赤和便溏（或便秘）證候積分較對照組顯著降低

表4 兩組治療前后中醫(yī)證候次癥及舌脈象積分比較 （分，±s）

表4 兩組治療前后中醫(yī)證候次癥及舌脈象積分比較 （分，±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05，③P＞0.05

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（P＜0.05）。而困重乏力、惡寒發(fā)熱、身目發(fā)黃、舌象和脈象證候積分與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.3.3不良反應 兩組患者治療期間均未發(fā)生呼吸困難、皮疹、腹瀉等藥物相關不良反應。

3 討 論

現代醫(yī)學對膽囊結石的形成機制尚未明確，有學者提出可能是膽汁中膽固醇/膽汁酸平衡紊亂所致［6］，也有人認為是人體腸/肝軸結構破壞和（或）功能紊亂引起［7］，包括膽囊運動功能異常［8］、機體代謝功能失衡［9］等。因為肝臟生理功能眾多，不僅能分泌膽汁，更是合成膽固醇的重要器官。因此，治療膽囊結石不應該只治膽，還需治肝。由于膽囊結石長期刺激膽囊壁可引起膽囊慢性炎癥，使血中WBC水平升高。而且當膽結石掉入膽總管，可誘發(fā)梗阻性黃疸和（或）膽管炎等癥狀，導致肝功能受損，使AST、ALT、TBIL 和DBIL 水平明顯升高。故本研究選取以上生化指標來判斷該病的轉歸情況。

本病歸屬中醫(yī)“脅痛”“膽脹”范疇?！鹅`樞·脹論》曰：“膽脹者，脅下痛脹，口中苦，善太息?！蹦懩医Y石病位雖然在肝膽，但也涉及脾臟，與瘀、痰、熱、濕等邪密切相關，在某些誘因如飲食不節(jié)、情志失調下可導致膽失疏泄，膽汁排出不暢，瘀久聚而為石。由于湖南地區(qū)多雨潮濕，絕大部分人喜食辛辣之品，濕與熱結，因此肝膽濕熱型膽囊結石在此地尤為多見。

中醫(yī)學認為耳與人體各臟腑經絡密切相關，《靈樞·口問》曰：“耳者，宗脈之所聚也出?！贝碳は鄳ǎ烧{節(jié)臟腑功能。本次選取的耳背肝穴和耳迷根穴具有疏肝利膽、清利頭目和健脾寧心的功效，可緩解脅痛、身重乏力等癥狀；內分泌穴疏肝理氣、通絡止痛，胰膽穴、十二指腸穴理氣疏郁、健中和胃，三穴合用可促進胃腸蠕動，緩解腹脹納差、惡心嘔吐等癥狀；交感穴解痙鎮(zhèn)痛；皮質下穴、神門穴清熱利濕、鎮(zhèn)靜安神。蒿芩清膽湯出自《重訂通俗傷寒論》，方中青蒿苦寒清熱，善于清解肝膽之熱；黃芩清熱燥濕，解中焦之濕熱；竹茹清瀉胃熱、和胃降逆；半夏化痰燥濕、消痞散結、止嘔；滑石清熱滲濕；茯苓健脾滲濕；枳殼理氣寬中消痞；陳皮行氣調中，化痰燥濕；甘草緩急止痛，調和諸藥?，F代藥理學研究證實青蒿能夠抑制病原微生物、病毒和炎癥反應，同時可以減少炎癥介質釋放并發(fā)揮調節(jié)免疫作用［10］。黃芩中的黃酮等物質可以抑制多種致病菌，同時具有解熱、抗炎作用［11］；陳皮中的某些成分可以抗炎利膽，同時具有促消化作用［12］。

本臨床觀察表明，蒿芩清膽湯聯合耳穴壓豆治療肝膽濕熱型膽囊結石能顯著改善患者臨床癥狀，降低WBC、AST、ALT、TBIL 和DBIL 水平，能減輕膽囊炎癥，改善膽汁淤積，其療效優(yōu)于單用熊去氧膽酸片劑組，值得臨床推廣應用。