131I治療后甲減患者血清降鈣素及降鈣素儲備功能變化

殷艷海，戴儒奇，童良前

（海南省人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，海南 海口 570311）

放射性131I核素（Radioiodine，RAI）治療甲亢具有迅速、簡便、安全、療效明顯、總體費用低廉等優(yōu)點，且無致癌、致畸作用，在臨床應(yīng)用日益廣泛，被越來越多的患者所接受。RAI治療的最大缺點就是甲狀腺功能減退，包括暫時性甲減和永久性甲減。對于RAI治療后甲狀腺功能減退，人們已有較多認識，但是對于RAI治療是否會導(dǎo)致甲狀腺C細胞損傷，從而引起降鈣素（Calcitonin，CT）水平變化的研究較少。本實驗通過測量131I治療后甲減患者血清降鈣素水平及降鈣素儲備功能，了解其變化，為進一步研究131I治療后甲減患者的骨質(zhì)疏松的發(fā)病機制提供幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2009年10月至2009年12月在我科行131I治療后出現(xiàn)甲減的患者，年齡21～40歲。治療后一年以內(nèi)出現(xiàn)甲減者為早發(fā)甲減，治療后一年以后出現(xiàn)甲減者為遲發(fā)甲減。女性早發(fā)組16例，平均（30.44±6.82）歲；女性遲發(fā)組28例，平均（29.36±6.63）歲；女性對照組20例，平均（31.05±6.95）歲。男性甲減患者15例，25～39歲，平均（31.87±5.98）歲，男性對照組20例，平均（31.51±7.13）歲。另有5例甲狀腺非髓樣癌患者（均為甲狀腺乳頭狀癌）為女性，年齡24～39歲，平均（32.40±5.94）歲。

1.2 方法 詳細詢問病史，了解甲狀腺素水平及藥物替代情況。詳細記錄131I治療時間、甲減發(fā)生時間、有無癥狀等。所有患者及志愿者早晨空腹，抽取靜脈血5 ml，離心，冰凍保存。鈣負荷降鈣素釋放試驗：(1)所有受試者均按鈣離子2 mg/kg體重由一側(cè)肘靜脈注入10%葡萄糖酸鈣注射液。(2)分別于注射后5 min、10 min由另一側(cè)肘靜脈抽取靜脈血5 ml，離心，冰凍保存。(3)采用放免法（RIA）測定CT基礎(chǔ)值、5 min及10 min CT值。降鈣素試劑盒購自北京原子能科學(xué)研究院。非特異性結(jié)合率＜5%，零管結(jié)合率25%～45%，批內(nèi)CV為9.7%，批間CV為14.5%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x-±s）表示，采用單因素方差分析（ANOVA）比較組間差異，以LDS-t檢驗分析多個樣本均數(shù)間的多重比較；采用配對t檢驗分析組內(nèi)處理前后均值差。所有統(tǒng)計分析采用SPSS18.0軟件，統(tǒng)計顯著性水準P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 女性患者組血清降鈣素水平變化 各組間CT基礎(chǔ)值、CT 5 min峰值、CT 5 min幅度、CT 10 min峰值及CT 10 min幅度變化差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000＜0.05），并且相對于對照組，早發(fā)組、遲發(fā)組以及甲癌組患者的CT基礎(chǔ)值、CT 5 min峰值、CT 5 min幅度、CT 10 min峰值及CT 10 min幅度均有明顯降低（P均小于0.05）（見表1），表明女性患者經(jīng)131I內(nèi)照射治療后降鈣素基礎(chǔ)水平和降鈣素儲備功能均明顯受損。

2.2 男性患者組血清降鈣素水平變化 相對于對照組，甲減組患者的CT基礎(chǔ)值、CT 5 min峰值、CT 5 min幅度、CT 10 min峰值及CT 10 min幅度均有明顯降低（P=0.000＜0.05）（見表2），表明男性甲亢患者經(jīng)131I內(nèi)照射治療后降鈣素基礎(chǔ)水平及降鈣素儲備功能均明顯受損。

2.3 促甲狀腺激素（TSH）對血清降鈣素水平及降鈣素儲備功能的影響 女性遲發(fā)甲減患者中TSH水平增高者較TSH水平正常者CT基礎(chǔ)值、CT 5 min峰值、CT 5 min幅度、CT 10 min峰值及CT 10 min幅度變化差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），因此認為在本實驗中TSH對病人血清降鈣素水平及降鈣素儲備功能無明顯影響，見表3。

表1 女性患者各組血清降鈣素水平的比較

表1 女性患者各組血清降鈣素水平的比較

注：與對照組比較，P?、P△、P☆均小于0.05。

對照組早發(fā)組?遲發(fā)組△甲癌組☆組間P值20 16 28 5 27.19±3.82 10.78±3.00 11.28±3.10 5.96±0.85 0.000 60.04±6.61 17.84±4.94 17.82±4.02 10.23±1.66 0.000 32.85±8.09 7.06±4.14 6.01±4.07 4.27±1.73 0.000 41.60±6.26 14.02±3.10 14.97±3.43 8.01±1.14 0.000 14.40±7.75 3.24±2.42 3.16±2.63 2.05±0.83 0.000

表2 男性患者各組血清降鈣素水平的比較

表2 男性患者各組血清降鈣素水平的比較

注：與對照組比較，P均＜0.01。

對照組甲減組P值13.16±6.09 3.45±2.10 0.000 20 15 28.60±4.25 11.98±3.93 0.000 60.05±6.66 17.68±3.42 0.000 31.45±4.45 5.50±3.33 0.000 41.76±4.95 15.43±3.09 0.000

表3 TSH正常與增高的女性遲發(fā)甲減患者血清降鈣素水平的比較

表3 TSH正常與增高的女性遲發(fā)甲減患者血清降鈣素水平的比較

注：與正常組比較，P值均＞0.05。

正常組增高組P值2.50±2.03 3.72±3.00 0.227 13 15 12.28±3.62 11.40±2.62 0.463 16.82±4.17 18.69±3.82 0.227 4.54±3.57 7.29±4.14 0.073 14.79±3.92 15.12±3.09 0.801

3 討 論

自1942年應(yīng)用131I治療甲亢以來，RAI在臨床上發(fā)展迅速，131I治療后甲狀腺內(nèi)將發(fā)生一系列組織學(xué)與形態(tài)學(xué)變化。甲狀腺細胞攝取131I后，通過β射線的作用，形成放射性甲狀腺炎，從而使部分細胞壞死或凋亡。近50年的研究證實了在射線的作用下細胞DNA的損傷情況。射線通過物理的或化學(xué)的作用，從而導(dǎo)致細胞周期停滯，細胞進行DNA損傷修復(fù)或者進入凋亡[1-3]，但對甲狀腺C細胞的影響一直存在爭議。

甲狀腺C細胞散在分布于濾泡旁細胞之間，不可避免的會受到射線照射，引起損傷。在本實驗中，男性組、女性組及甲癌組降鈣素基礎(chǔ)值均較正常對照組低，提示在131I治療后，患者甲狀腺C細胞受到損傷，降鈣素分泌功能降低。并且沒有觀察到逐漸恢復(fù)的情況，女性早發(fā)組和女性遲發(fā)組降鈣素基礎(chǔ)值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.646）。病程最長患者已有10年，其降鈣素基礎(chǔ)值為8.88 mmol/l，未見恢復(fù)。

甲狀腺C細胞主要生理功能是分泌降鈣素，其分泌的調(diào)節(jié)主要是由血清鈣離子短期內(nèi)的快速變化引起。當(dāng)血清鈣離子快速升高時，甲狀腺C細胞被充分激活，降鈣素快速大量釋放。本實驗中，快速注入2 mg/kg體重鈣離子時，5 min即觀察到血清降鈣素水平快速上升并達到峰值，10 min后逐漸下降。與國內(nèi)外學(xué)者報道相似[4]。降鈣素在血清中半衰期是15 min，因此血清降鈣素很快恢復(fù)到注射前水平。本實驗中，所有131I治療后出現(xiàn)甲減的患者均可見降鈣素儲備功能降低，降鈣素釋放峰值、升高幅度均較對照組明顯降低。并且甲癌組降鈣素釋放峰值、升高幅度均較女性早發(fā)組及遲發(fā)組顯著降低（P＜0.05）。降鈣素最重要的生理功能之一就是在“鈣應(yīng)激期”內(nèi)，比如兒童生長發(fā)育期、婦女妊娠及哺乳、骨折愈合等時期，能夠抑制破骨細胞活性，保護骨骼。當(dāng)甲狀腺C細胞由于某些原因受到損傷時，機體內(nèi)基礎(chǔ)降鈣素水平尚可維持，但是降鈣素儲備功能已嚴重受損。因此，在“鈣應(yīng)激期”內(nèi)不能快速升高降鈣素水平。研究表明，131I治療后甲減患者降鈣素基礎(chǔ)值及儲備功能下降[5-6]。

甲狀腺C細胞功能與甲狀腺濾泡細胞密切相關(guān)。C細胞參與甲狀腺濾泡細胞的調(diào)控，反之，不同功能狀態(tài)的濾泡細胞同樣能影響C細胞釋放降鈣素。原發(fā)性甲狀腺功能減退患者血清中TSH濃度升高，TSH可以刺激C細胞分泌降鈣素。因此，甲狀腺功能減退患者血中降鈣素水平較正常顯著升高[7]。本實驗中，部分患者應(yīng)用左旋甲狀腺素（Levothy-roxine，L-T4）替代治療，其TSH在正常范圍內(nèi)，部分患者未替代治療，其TSH水平顯著升高。TSH正常的患者降鈣素基礎(chǔ)值（12.28±3.62）mmol/L，TSH 升高患者為（11.40±2.62）mmol/L，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。這表明131I治療后甲減患者降鈣素水平較正常對照組明顯降低，并且與是否用L-T4替代治療無關(guān)。分析其原因可能為TSH刺激甲狀腺C細胞增生、肥大的前提條件是甲狀腺及C細胞功能狀態(tài)良好，在這種情況下TSH可以刺激C細胞增生。本實驗中，由于131I破壞了甲狀腺組織和部分甲狀腺細胞，因此，即使TSH升高也未見刺激降鈣素釋放明顯增加。131I破壞甲狀腺組織時導(dǎo)致大量甲狀腺抗體釋放致使血中甲狀腺抗體升高[8]。Borges等[9]認為甲狀腺抗體在破壞甲狀腺濾泡的同時，也破壞了間質(zhì)C細胞，導(dǎo)致C細胞逐漸破壞減少，從而引起降鈣素降低及降鈣素儲備功能下降。

總之，通過本實驗明確了131I治療后甲減患者血清降鈣素水平及降鈣素儲備功能下降，這將為進一步研究131I治療后甲減患者的骨質(zhì)疏松的發(fā)病機制提供一些幫助。

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