腕踝針聯(lián)合皮內(nèi)針治療強(qiáng)直性脊柱炎的臨床觀察

葉美杏， 黎結(jié)美， 張小娟， 鄭寶林， 陳君立， 張密花

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山市中醫(yī)院，廣東佛山 528000）

強(qiáng)直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis，AS）是一種自身炎癥性風(fēng)濕病，本病發(fā)病高峰年齡為20～30歲，患病率為0.1% ～1.6%[1]，損傷的靶器官主要為骶髂關(guān)節(jié)、脊柱、外周關(guān)節(jié)，嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱畸形和強(qiáng)直。目前，針對AS 西藥治療如非甾體類抗炎止痛藥長期使用對消化道、心血管系統(tǒng)影響大，傳統(tǒng)的改善病情的抗風(fēng)濕藥療效不明確，生物制劑如腫瘤壞死因子α（TNF-α）和白細(xì)胞介素17（IL-17）抑制劑已在臨床試驗(yàn)中被證明可以有效地治療強(qiáng)直性脊柱炎，白細(xì)胞介素23（IL-23）抑制劑及酪氨酸激酶（JAK）抑制劑也有成功的臨床報(bào)道[2]，但生物制劑存在治療費(fèi)用高、注射點(diǎn)反應(yīng)或感染及腫瘤發(fā)生率增加[3]的不足。近年來，針灸治療AS 取得了良好的效果[4]，越來越受到重視。AS 主要的臨床癥狀為腰背痛、關(guān)節(jié)痛。腕踝針、皮內(nèi)針屬于針刺的一種，主要應(yīng)用于疼痛類疾病的治療。本研究采用腕踝針聯(lián)合皮內(nèi)針治療強(qiáng)直性脊柱炎，取得顯著療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2020年10月至2021年10月廣東省佛山市中醫(yī)院風(fēng)濕科病房及門診收治的70例明確診斷為強(qiáng)直性脊柱炎的患者為研究對象。按隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為治療組和對照組，每組各35例。本研究獲佛山市中醫(yī)院倫理委員會審議通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照美國風(fēng)濕病學(xué)會的強(qiáng)直性脊柱炎紐約標(biāo)準(zhǔn)[5]擬定。①下腰背痛持續(xù)至少3 個月，疼痛隨活動改善，但休息后不減輕；②腰椎在前后和側(cè)屈方向活動受限；③胸廓擴(kuò)展范圍小于同年齡和性別的正常值；④雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ～Ⅳ級，或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ～Ⅳ級。如患者具備④并具備①～③條中的任何1條即可確診為強(qiáng)直性脊柱炎。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]中關(guān)于AS的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在18 ～60歲之間；③自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并有心腦血管、肺部、肝臟、腎臟、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病的患者；②近1個月內(nèi)使用過糖皮質(zhì)激素或生物制劑等治療的患者；③合并有其他脊柱關(guān)節(jié)病或其他風(fēng)濕性疾病的患者；④近1個月內(nèi)參加過其它有關(guān)強(qiáng)直性脊柱炎臨床試驗(yàn)的患者；⑤精神類疾病的患者；⑥有非甾體類抗炎藥物過敏史，或伴有活動性胃腸道疾病的患者，近1 個月內(nèi)有食道或消化道潰瘍的患者（既往有消化道出血病史的患者不在排除之列）；⑦孕婦或哺乳期婦女。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而誤入者；②研究資料不齊全而影響療效判定者；③未按研究方案要求服藥者；④不能堅(jiān)持治療者；⑤試驗(yàn)過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的其他并發(fā)疾病者；⑥癥狀變化，必須采取緊急措施救治者；⑦治療療程過半，患者因療效原因退出臨床試驗(yàn)，計(jì)入療效統(tǒng)計(jì)。

1.6 治療方法

1.6.1 常規(guī)處理

2組患者均給予健康宣教，向患者講解本病的基本知識，勸導(dǎo)患者要合理和堅(jiān)持體育鍛煉（如游泳），建議患者睡硬板床、枕頭要矮、戒煙等。

1.6.2 對照組

給予美洛昔康膠囊（四川寶光藥業(yè)股份有限公司，批號：國藥準(zhǔn)字H20010209，規(guī)格：7.5 mg/片）口服，每次15 mg，每日1次。連續(xù)服用10 d。

1.6.3 治療組

給予腕踝針聯(lián)合皮內(nèi)針治療。具體操作如下：（1）腕踝針：患者取仰臥位，根據(jù)上病取上、下病取下，左病取左、右病取右的取穴原則[7]，即以胸劍結(jié)合部的橫膈線為準(zhǔn)，將身體分為上下兩段，橫膈線以上的頭面軀干肢體疼痛選擇上肢6對穴位，在內(nèi)關(guān)和外關(guān)穴水平位置作一環(huán)前臂水平線，并從內(nèi)側(cè)尺骨緣開始平均分成六等份，每一等份的中點(diǎn)為針刺穴位，分別稱為上1 穴、上2 穴、上3穴、上4穴、上5穴、上6穴；橫膈線以下的軀干肢體疼痛選擇下肢6對穴位，在三陰交與懸鐘穴水平位置上，環(huán)小腿做一水平線，從小腿內(nèi)側(cè)跟腱緣開始平分為六等份，每一等份的中點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，分別稱之為下1 穴、下2 穴、下3 穴、下4 穴、下5 穴、下6 穴。以腰疼為主，針刺雙側(cè)下5穴、下6穴，以頸背痛為主，針刺雙側(cè)上5穴、上6 穴，四肢關(guān)節(jié)腫痛時根據(jù)其壓痛點(diǎn)所在的分區(qū)針刺相對應(yīng)的上肢或下肢的穴位，如左膝關(guān)節(jié)腫痛，其壓痛點(diǎn)在左膝內(nèi)膝眼穴位時，針刺左下2 穴。常規(guī)消毒穴位局部皮膚，選用華佗牌一次性無菌針灸針（蘇州華佗針灸器械總廠生產(chǎn)，規(guī)格：0.25 mm × 40 mm）。術(shù)者左手略繃緊針刺點(diǎn)附近皮膚，右手持針與皮膚呈30°角向近心端進(jìn)針，快速將針刺入皮下后，將針體放平，輕捻針柄，使針體沿皮下插入20～30 mm，以針下有松軟感且患者無酸、麻、脹、痛的感覺為宜，每次留針24 h，用膠布將留在皮外的針柄固定。隔天治療1次，共治療10 d。（2）皮內(nèi)針操作方法：采用環(huán)球牌一次性無菌顆粒型皮內(nèi)針（蘇州針灸用品有限公司，規(guī)格：0.22 mm×5 mm）根據(jù)疼痛的位置循經(jīng)絡(luò)或疼痛部位周圍穴位或阿是穴[8]，腰痛選取腰陽關(guān)、雙秩邊、風(fēng)市、陽陵泉，膝痛選取鶴頂穴、膝眼、足三里、陽陵泉，每次選取4 ～6 個穴位，埋針方法是采用鑷子夾住針身，沿皮膚紋理刺入皮內(nèi)，針身完全埋入皮內(nèi)，然后用膠布將留在皮外的針柄固定，每次留針24 h，隔天治療1 次，共治療10 d。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 疼痛程度評估

采用視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評分評估2組患者治療前及治療3、10 d 后VAS評分的變化情況。使用一條長約10 cm的游動標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端。0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，中間部分表示不同程度的疼痛。根據(jù)近1周由于強(qiáng)直性脊柱炎所致的脊柱痛或夜間脊柱痛，讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。

1.7.2 脊柱活動度評估

分別于治療前后對2組患者脊柱活動度進(jìn)行評定。①胸廓擴(kuò)張度：患者雙手置于腦后，以第4肋間隙為測量部位，觀察并記錄盡可能深吸氣和深呼氣時胸圍的差距，增加少于2.5 cm 者為陽性。②改良Schober 試驗(yàn)：患者直立，在兩髂后上嵴之間做一連線，與脊柱的相交點(diǎn)為第1標(biāo)記點(diǎn)，連線上10 cm 為第2 個標(biāo)記點(diǎn)，患者盡可能地向前彎腰，測量兩個標(biāo)記點(diǎn)之間的距離。兩點(diǎn)間距離小于4 cm 為脊柱活動度下降。③枕墻距：患者足跟、臀部、背部靠墻，下巴處于水平位，盡可能使頭靠向墻壁，測量枕骨結(jié)節(jié)與墻之間的水平距離。正常后枕部應(yīng)貼近墻壁而無間隙[5]。

1.7.3 生活質(zhì)量評估

采用強(qiáng)直性脊柱炎生活質(zhì)量調(diào)查問卷（Ankylosing Spondylitis Quality of Life，ASQoL）進(jìn)行評定。該問卷共有18 個條目，答案均為“是”或“否”，“是”計(jì)1分，“否”計(jì)0分。得分越高，說明患者的生活質(zhì)量越差。

1.7.4 不良反應(yīng)

治療期間記錄相關(guān)不良反應(yīng)，治療前后均監(jiān)測生命體征，復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能的變化情況。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較

治療組35例患者中，男29例，女6例；年齡20 ～53歲，平均（31.46±8.02）歲；病程2 ～19年，平均（7.86 ± 4.47）年。對照組35例患者中，男30例，女5例；年齡19 ～55歲，平均（32.56 ±8.41）歲；病程3 ～18年，平均（7.16±4.27）年。2組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后VAS評分比較

表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療3、10 d后，2組患者的VAS 評分均明顯改善（P＜0.01），且治療組在改善VAS 評分方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表1 2組強(qiáng)直性脊柱炎患者治療前后視覺模擬量表（VAS）評分比較Table 1 Comparison of VAS scores in two groups of ankylosing spondylitis patients before and after treatment （±s，分）

表1 2組強(qiáng)直性脊柱炎患者治療前后視覺模擬量表（VAS）評分比較Table 1 Comparison of VAS scores in two groups of ankylosing spondylitis patients before and after treatment （±s，分）

①P＜0.01，與同組治療前比較；②P＜0.05，③P＜0.01，與對照組治療后比較

組別對照組治療組例數(shù)/例3535治療前5.31±0.935.40±0.98治療3 d后4.49±0.85①3.94±0.91①③治療10 d后3.31±0.87①3.00±1.00①②

2.3 2組患者治療前后ASQoL評分比較

表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者ASQoL 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的ASQoL 評分均明顯改善（P＜0.01），且治療組在改善VAS 評分方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組強(qiáng)直性脊柱炎患者治療前后生活質(zhì)量調(diào)查問卷（ASQoL）評分比較Table 2 Comparison of ASQoL scores in two groups of ankylosing spondylitis patients before and after treatment （±s，分）

表2 2組強(qiáng)直性脊柱炎患者治療前后生活質(zhì)量調(diào)查問卷（ASQoL）評分比較Table 2 Comparison of ASQoL scores in two groups of ankylosing spondylitis patients before and after treatment （±s，分）

①P＜0.01，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組治療組例數(shù)/例3535治療前13.63±1.2413.83±1.18治療后6.94±1.97①4.97±2.05①②

2.4 2組患者治療前后脊柱活動度比較

表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者脊柱活動度，包括胸廓擴(kuò)張度、改良Schober 試驗(yàn)、枕墻距比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者脊柱活動度各方面均比治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組的脊柱活動度各方面均稍有改善，但與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 2組強(qiáng)直性脊柱炎患者治療前后脊柱活動度比較Table 3 Comparison of spinal mobility in two groups of ankylosing spondylitis patients before and after treatment（±s）

表3 2組強(qiáng)直性脊柱炎患者治療前后脊柱活動度比較Table 3 Comparison of spinal mobility in two groups of ankylosing spondylitis patients before and after treatment（±s）

①P＜0.05，與同組治療前比較

組別對照組治療組t值P值例數(shù)/例3535胸廓擴(kuò)張度/cm治療前2.31±0.962.43±1.45治療后2.50±0.98①2.71±1.44①1.1050.273改良Schober試驗(yàn)/cm治療前3.14±1.723.10±1.79治療后3.72±1.66①3.92±1.85①1.3030.197枕墻距/cm治療前3.24±2.263.09±2.39治療后2.87±2.19①2.47±2.01①1.3240.191

2.5 2組患者的不良反應(yīng)情況比較

治療過程中，治療組有2例患者發(fā)生輕微的暈針癥狀，有3例患者出現(xiàn)留針的針刺口輕微紅腫，經(jīng)對癥處理后均得到緩解；對照組有4例患者轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，給予護(hù)肝治療后復(fù)查正常，3例患者出現(xiàn)胃脘部不適，1例出現(xiàn)輕度貧血及大便潛血試驗(yàn)陽性，經(jīng)護(hù)胃治療后癥狀得到緩解。2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

強(qiáng)直性脊柱炎是一種慢性炎癥性關(guān)節(jié)炎，屬于中醫(yī)學(xué)“痹病”“脊痹”“大僂”等的范疇。關(guān)于脊柱病變，中醫(yī)學(xué)亦早有理論闡述，《黃帝內(nèi)經(jīng)·生氣通天論》中記載：“陽氣者…開闔不得，寒氣從之，乃生大僂?！眱E，背脊彎曲。其病因病機(jī)多為人體腎陽虛，感受風(fēng)寒濕邪氣，痹阻督脈，督脈總督一身陽氣，陽氣不得布化軀干四肢經(jīng)絡(luò)，不通則痛，故出現(xiàn)腰疼、關(guān)節(jié)痛；病情日久，筋骨失養(yǎng)，精血不榮漸致筋脈僵急、脊柱僵曲[9]。治療上，西醫(yī)常規(guī)采用非甾體類抗炎止痛藥、生物制劑、柳氮磺吡啶等，中醫(yī)有中藥、針灸、熏蒸等療法，其中，針刺療法因操作簡單、安全、適應(yīng)證廣等特點(diǎn)，被越來越多地應(yīng)用于強(qiáng)直性脊柱炎的治療。已有Meta 文獻(xiàn)分析證明了針灸治療AS的有效性[10]。

腕踝針是從腕部或踝部取相應(yīng)的點(diǎn)進(jìn)行皮下針刺來治療疾病的一種針刺療法[11]，通過疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行而達(dá)到治療的目的。在機(jī)理上，有研究表明，腕踝針是通過調(diào)節(jié)大鼠模型中的下行疼痛調(diào)節(jié)系統(tǒng)來減輕疼痛[12]，其主要應(yīng)用于疼痛控制領(lǐng)域，尤以痹癥、疼痛、傷筋、腰腿痛等疾病的臨床療效為最佳[13-14]。目前，已有學(xué)者基于腕踝針止痛作用設(shè)計(jì)了智能鎮(zhèn)痛手環(huán)或腳環(huán)[15]。皮內(nèi)針療法是以特制的小型針具（圖釘型和麥粒型針具）固定于腧穴部的皮內(nèi)或皮下進(jìn)行較長時間埋藏的一種療法，又稱埋針法[16]。皮內(nèi)針不僅具有普通毫針的針刺作用，還具有療效顯著、起效迅速、作用時間長、操作簡便、安全無痛苦、患者容易接受等特點(diǎn)[17]，臨床運(yùn)用較廣，尤其適宜各種以疼痛為主癥的疾病，對多種骨關(guān)節(jié)疾病具有較好的止痛作用[18-20]。

本研究結(jié)果顯示，治療3、10 d 后，2組患者的VAS 評分均明顯改善（P＜0.01），且治療組在改善VAS 評分方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05 或P＜0.01）。說明腕踝針聯(lián)合皮內(nèi)針治療AS 可快速止痛，比常規(guī)西藥組起效更快。治療后，2組患者的ASQoL 評分均明顯改善（P＜0.01），且治療組在改善VAS 評分方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明在改善AS 生活質(zhì)量方面，治療組也明顯優(yōu)于對照組。結(jié)果表明，腕踝針聯(lián)合皮內(nèi)針治療AS，既可以改善患者的軀體功能障礙，又能對患者的心理有積極的作用。治療后，2組患者脊柱活動度，包括胸廓擴(kuò)張度、改良Schober 試驗(yàn)、枕墻距均比治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組的脊柱活動度各方面均較對照組稍有改善，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在不良反應(yīng)方面，治療組無發(fā)生嚴(yán)重暈針、脫針、嚴(yán)重感染的副作用，與對照組比較，無肝功能損害、胃腸道反應(yīng)及潰瘍的風(fēng)險，安全性好，提示腕踝針聯(lián)合皮內(nèi)針治療AS 可以減少因使用止痛藥導(dǎo)致的副作用。2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

本研究結(jié)果表明，腕踝針聯(lián)合皮內(nèi)針治療AS在快速止痛、改善AS 患者生活質(zhì)量方面有一定的優(yōu)勢，考慮這與腕踝針及皮內(nèi)針刺激腧穴，疏通經(jīng)絡(luò)，從而起到止痛、改善肢體功能的作用有關(guān)，但其具體作用機(jī)理尚有待進(jìn)一步的研究。

綜上所述，腕踝針聯(lián)合皮內(nèi)針治療強(qiáng)直性脊柱炎，能夠快速減輕患者的疼痛癥狀，改善患者的脊柱活動度，提高患者的生活質(zhì)量，臨床療效顯著。