低強(qiáng)度臥位體操訓(xùn)練對(duì)維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響

賀燦，陳芳，區(qū)麗珍，陳娜

（江門市五邑中醫(yī)院 血透中心，廣東 江門 529000）

0 引言

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是當(dāng)前治療終末期腎病患者主要手段，但MHD患者由于透析時(shí)間較長(zhǎng)，活動(dòng)量降低，導(dǎo)致其生活質(zhì)量下降。臨床一般選擇常規(guī)干預(yù)對(duì)MHD患者進(jìn)行護(hù)理，通過(guò)做好透析準(zhǔn)備工作，透析后對(duì)血管進(jìn)行保護(hù)避免其受外界刺激，減少炎癥反應(yīng)發(fā)生，但改善透析充分性能力較弱，對(duì)白蛋白（Alb）水平影響較小，營(yíng)養(yǎng)狀況改善不明顯。在透析過(guò)程中進(jìn)行低強(qiáng)度臥位體操訓(xùn)練可通過(guò)科學(xué)的低強(qiáng)度肢體訓(xùn)練提高血液循環(huán)速度，或許能增加毒素清除率，增強(qiáng)透析充分性提升Alb水平。因此本文觀察低強(qiáng)度臥位體操訓(xùn)練對(duì)維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)患者與家屬簽署知情同意書及醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，將我院2018年2月-2020年2月期間60例MHD患者按照計(jì)算機(jī)分組法分為對(duì)照組（n=29）和觀察組（n=31）。對(duì)照組男16例，女13例；年齡32～67歲，平均（50.24±12.01）歲；透析時(shí)間5～36個(gè)月，平均（12.19±3.17）個(gè)月；病種：多囊腎8例，糖尿病腎病10例，腎小球腎炎5例，高血壓腎病6例。觀察組男15例，女16例；年齡33～69歲，平均（52.48±14.43）歲；透析時(shí)間5～38個(gè)月，平均（13.35±3.49）個(gè)月；病種：多囊腎7例，糖尿病腎病9例，腎小球腎炎6例，高血壓腎病9例。上述資料兩組患者對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①行MHD；②每周透析≥3 次；③MHD時(shí)間≥3個(gè)月。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①心功能Ⅳ級(jí)；②感染性疾??；③股靜脈置管；④失訪者。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)干預(yù)，主要包括透析前護(hù)理，測(cè)量血壓、稱重，透析中監(jiān)測(cè)生命體征，觀察血管通路是否腫脹，避免并發(fā)癥發(fā)生；透析結(jié)束回血時(shí)，減慢血泵，打開動(dòng)脈給液口，排掉輸液器中氣泡，停止血泵，將血泵前的動(dòng)脈端血液回輸?shù)襟w內(nèi)，啟動(dòng)血泵，用生理鹽水緩慢地將管路和透析器內(nèi)血液回輸?shù)襟w內(nèi)；穿刺插管和內(nèi)瘺護(hù)理，記錄脫水量，制定合理營(yíng)養(yǎng)飲食方案并叮囑患者遵從醫(yī)囑。

觀察組給予低強(qiáng)度臥位體操訓(xùn)練干預(yù)，當(dāng)血液透析開始后2h內(nèi)在專業(yè)護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行低強(qiáng)度臥位體操訓(xùn)練，患者取平臥位，主要步驟：①護(hù)士扶住患者上臂和手腕，使肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)處于伸展?fàn)顟B(tài)，緩慢勻速將上肢向外伸展，直到其和身體垂直，再回原位，5次/組，3組/節(jié)；②將腿伸直再抬高，使腳后跟距床面15cm，維持8s緩慢放下，患者雙下肢屈曲立位，雙腿同時(shí)盡量向外側(cè)180°展開，5次/組，6組/節(jié)；③負(fù)重肌力訓(xùn)練：將非動(dòng)靜脈內(nèi)瘺側(cè)手繃直，緩慢抬高與床面保持30度夾角，維持2min，上下肢交替進(jìn)行。保持患者運(yùn)動(dòng)后的心率較運(yùn)動(dòng)前增加不超過(guò)10%，每周訓(xùn)練3次，兩組均干預(yù)6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組炎癥因子水平、血液透析充分性以及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

（1）炎癥因子水平：采集患者干預(yù)前后空腹靜脈血，選擇酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)血液中腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-1（IL-1）、白介素-6（IL-6）水平。

（2）血液透析充分性：采集患者干預(yù)前和干預(yù)后空腹靜脈血，選擇全自動(dòng)生化分析儀（BK-400）檢測(cè)患者透析前尿素氮（C0）和透析后尿素氮（C），計(jì)算尿素下降率（URR），URR＝（C0-C）/C0和尿素清除指數(shù)（KT/V）（K：有效尿素清除率；T：有效透析時(shí)間；V：尿素分布容積）采用Daugirdas對(duì)數(shù)公式計(jì)算KT/V。

（3）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：采集患者干預(yù)前后空腹靜脈血，選擇ELISA檢測(cè)血液中Alb、血紅蛋白（Hb）、前白蛋白（PA）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0軟件中分析，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者炎癥因子水平比較

干預(yù)后，觀察組TNF-α、IL-1、IL-6水平均低于對(duì)照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者炎癥因子水平比較（）

表1 兩組患者炎癥因子水平比較（）

注：*P<0.05，與干預(yù)前組內(nèi)比較。

2.2 兩組患者血液透析充分性比較

干預(yù)后，觀察組URR、KT/V水平均高于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者血液透析充分性比較（）

表2 兩組患者血液透析充分性比較（）

注：*P<0.05，與干預(yù)前組內(nèi)比較。

2.3 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較

干預(yù)后，觀察組Alb、Hb、PA水平均高于對(duì)照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較（）

表3 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較（）

注：*P<0.05，與干預(yù)前組內(nèi)比較。

3 討論

MHD患者透析后會(huì)丟失大量氨基酸、肽類，引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良、貧血等透析并發(fā)癥，致使患者身體活動(dòng)能力和體能下降，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[1]。因此需要采取一定手段對(duì)MHD患者進(jìn)行干預(yù)改善MHD患者預(yù)后。常規(guī)干預(yù)是目前應(yīng)用最廣泛的護(hù)理手段，對(duì)MHD患者進(jìn)行密切觀察以及飲食制定改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，但對(duì)血液循環(huán)影響較小，無(wú)法有效清除毒素。低強(qiáng)度臥位體操訓(xùn)練通過(guò)規(guī)律低強(qiáng)度伸展MHD患者上下肢和肌肉訓(xùn)練可加快血流速度，也許能促進(jìn)患者透析時(shí)細(xì)胞中毒素清除，提高毒素清除率。

低強(qiáng)度臥位體操訓(xùn)練屬于運(yùn)動(dòng)療法，通過(guò)維持規(guī)律低強(qiáng)度肢體運(yùn)動(dòng)恢復(fù)軀體功能，訓(xùn)練肌肉力量，減少氧化應(yīng)激產(chǎn)物含量，增強(qiáng)抗氧化應(yīng)激能力進(jìn)而減少炎癥反應(yīng)發(fā)生，改善內(nèi)分泌紊亂和消化功能，抑制蛋白質(zhì)分解和增強(qiáng)食欲，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，還可加快細(xì)胞中溶質(zhì)運(yùn)輸，提高透析時(shí)毒素清除量[2]。

TNF-α屬于單核因子，由單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞分泌，可致使組織損傷；IL-6由中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，是反映炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵指標(biāo)；IL-1由巨噬細(xì)胞分泌，可誘導(dǎo)肝臟急性期蛋白合成，增強(qiáng)炎癥反應(yīng)，促進(jìn)患者腎功能惡化[3]。干預(yù)后，觀察組TNF-α、IL-1、IL-6水平均低于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明低強(qiáng)度臥位體操訓(xùn)練可下調(diào)MHD患者炎癥因子水平。因?yàn)槌Ｒ?guī)干預(yù)通過(guò)對(duì)MHD患者在透析過(guò)程中密切觀察以及護(hù)理避免血管通路腫脹感染，減少炎癥因子水平。低強(qiáng)度臥位體操訓(xùn)練通過(guò)對(duì)上肢、下肢以及肌肉力量的訓(xùn)練促進(jìn)交感神經(jīng)和垂體-腎上腺軸分泌激素，減少TNF-α含量，還能阻止NF-κB信號(hào)傳導(dǎo)降低TNF-α、IL-1、IL-6水平[4-6]。

KT/V、URR是體現(xiàn)MHD患者透析充分性的關(guān)鍵指標(biāo)，與長(zhǎng)期預(yù)后相關(guān)[7]。干預(yù)后，觀察組URR、KT/V水平均高于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明低強(qiáng)度臥位體操訓(xùn)練可提高M(jìn)HD患者透析充分性。因?yàn)槌Ｒ?guī)干預(yù)通過(guò)充分做好透析相關(guān)工作，確保順利透析，提高透析效率進(jìn)而提高透析充分性。低強(qiáng)度臥位體操訓(xùn)練通過(guò)輕量多次進(jìn)行伸展運(yùn)動(dòng)以及肌力訓(xùn)練能夠提升肢體血流量和局部血液供應(yīng)，提高患者身體代謝速度，促進(jìn)自身循環(huán)，使組織中的代謝物質(zhì)快速進(jìn)入血液中，提高清除效果，提高URR、KT/V水平。

Alb、Hb、PA是評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的常用指標(biāo)，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)水平會(huì)下降，Hb是紅細(xì)胞中運(yùn)輸氧的蛋白質(zhì)，PA可反映肝臟合成蛋白質(zhì)的能力，Alb能維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)和滲透壓，反映人體蛋白質(zhì)儲(chǔ)存最主要的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)[8-10]。干預(yù)后，觀察組Alb、Hb、PA水平均高于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明低強(qiáng)度臥位體操訓(xùn)練可改善MHD患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。因?yàn)槌Ｒ?guī)干預(yù)通過(guò)制定科學(xué)的飲食方案，確保MHD患者攝入足夠蛋白質(zhì)，進(jìn)而改善營(yíng)養(yǎng)狀況。低強(qiáng)度臥位體操訓(xùn)練用科學(xué)訓(xùn)練肢體提升肌力，可提升透析充分度，緩解胰島素抵抗，糾正代謝性酸中毒進(jìn)而抑制蛋白質(zhì)分解，充分透析可改善胃腸道癥狀，增加患者食欲，提高肌肉強(qiáng)度和體積，增加肌肉蛋白含量，抑制肌肉蛋白降解，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，減少蛋白質(zhì)能量消耗改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

綜上所述，低強(qiáng)度臥位體操訓(xùn)練可下調(diào)MHD患者炎癥因子水平，提高透析充分性，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。