右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因切口浸潤(rùn)對(duì)后路腰椎融合手術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響

陳杰忠，陳武龍

（1.前海人壽廣州總醫(yī)院 麻醉科，廣東 廣州 511340；2.東莞東部中心醫(yī)院 麻醉科，廣東 東莞 523573）

0 引言

后路腰椎融合術(shù)是治療椎間盤(pán)突出及椎管狹窄最常見(jiàn)的方法，術(shù)后疼痛劇烈，嚴(yán)重影響患者睡眠質(zhì)量，術(shù)后鎮(zhèn)痛較為關(guān)鍵[1]。臨床常采用的鎮(zhèn)痛藥物為羅哌卡因浸潤(rùn)，能起到一定止痛效果，但因藥效較短，不足以維持至術(shù)后康復(fù)時(shí)間，從而對(duì)降低疼痛效果不顯著[2]。右美托咪定主要作用于下丘腦腹外側(cè)神經(jīng)，具有提高神經(jīng)阻滯及蛛網(wǎng)膜下腔麻醉效果，延長(zhǎng)時(shí)間[3]，但將此藥用于后路腰椎融合患者，對(duì)減輕疼痛的效果并未明確，基于此，本研究將探討右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因切口浸潤(rùn)對(duì)后路腰椎融合手術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)患者及家屬簽署知情同意書(shū)，醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)將前海人壽廣州總醫(yī)院2020年10月-2021年6月收治的60例后路腰椎融合手術(shù)患者分組，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=30）和觀察組（n=30）。對(duì)照組男16例，女14例；年齡41～61歲，平均（50.77±7.87）歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)18例；椎間盤(pán)突出17例，椎管狹窄13例。觀察組男19例，女11例；年齡41～61歲，平均（50.80±7.46）歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)11例，Ⅱ級(jí)19例；椎間盤(pán)突出16例，椎管狹窄14例。上述資料兩組患者對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本研究藥物無(wú)過(guò)敏者；②能耐受手術(shù)者；③麻醉分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重臟器功能病變；②BMI大于30kg/m2；③不能達(dá)到有效溝通者。

1.2 方法

對(duì)照組：給予羅哌卡因浸潤(rùn)。先行手術(shù)前麻醉，包括以下：進(jìn)入手術(shù)室開(kāi)放靜脈通路，監(jiān)測(cè)心率、血氧飽和度、動(dòng)脈血壓等基礎(chǔ)體征，給予靜脈吸入全身麻醉，采用0.3ug/kg舒芬太尼（廠家：宜昌人福藥業(yè)；規(guī)格：2mL:100ug；國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172）、0.15mg/kg苯磺順阿曲庫(kù)銨（廠家：江蘇恒瑞；規(guī)格：10mg；國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869）、2mg/kg丙泊酚（廠家：四川科倫藥業(yè)；規(guī)格：200mg；國(guó)藥準(zhǔn)字H20130535）行氣管插管麻醉誘導(dǎo)，后機(jī)械通氣（頻率：12～14次/min，潮氣量：8mL/kg，確保呼氣末CO2為35～45mmHg），術(shù)中給予瑞芬太尼（廠家：江蘇恩華藥業(yè)；規(guī)格：1mg；國(guó)藥準(zhǔn)字H20143314）0.1～0.2ug/kg/min靜脈泵注，異丙酚4～6mg/kg/h靜脈泵注，采用七氟烷（廠家：江蘇恒瑞；規(guī)格：120mL；國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172）0.5%～1%吸入，同時(shí)給予苯磺順阿曲庫(kù)銨（廠家：江蘇恒瑞；規(guī)格：10mg；國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869）靜脈注射以松弛肌肉，當(dāng)血壓小于基礎(chǔ)值得20%，給予25～50ug去氧腎上腺素（廠家：上海禾豐；規(guī)格：1mL:10mg；國(guó)藥準(zhǔn)字H31021175）靜脈注射，每分鐘心率小于50次時(shí)，給予0.3～0.5mg阿托品靜脈注射，手術(shù)結(jié)束前10min停用丙泊酚與七氟烷，并給予5μg舒芬太尼靜脈注射，停用瑞芬太尼，并于結(jié)束縫合前給予0.375%羅哌卡因（廠家：瑞典阿斯利康；規(guī)格：200gL:100mL×5；H20020251）20mL于皮下組織、椎旁肌肉組織及皮膚逐層浸潤(rùn)，后縫合切口，送入復(fù)蘇室。

觀察組：在羅哌卡因基礎(chǔ)上聯(lián)合右美托咪定浸潤(rùn)?？p合皮膚前麻醉操作與對(duì)照組一致，采用0.375%20mL羅哌卡因與右美托咪定（廠家：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司；規(guī)格：2mL:0.2mg；國(guó)藥準(zhǔn)字H20130027）1.5ug/kg給予皮下組織、椎旁肌肉組織及皮膚逐層浸潤(rùn)，縫合切口，送入復(fù)蘇室。兩組均觀察至術(shù)后48h。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組術(shù)后體征、肝功能、疼痛狀況與睡眠質(zhì)量。

（1）術(shù)后體征：觀察患者術(shù)后在麻醉復(fù)蘇室停留時(shí)間（PACU），蘇醒時(shí)間。

（2）肝功能：與術(shù)前及術(shù)后48h采集患者靜脈血，離心后采用酶聯(lián)吸附法檢測(cè)谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）與谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）值。

（3）疼痛狀況與睡眠質(zhì)量：于術(shù)后4、12、48h采用VAS評(píng)分[4]評(píng)價(jià)患者疼痛情況，總分0～10分，得分與患者疼痛感劇烈程度呈正相關(guān)；采用PSQI量表[5]評(píng)價(jià)患者睡眠質(zhì)量，總分0～21分，得分與睡眠質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0軟件中分析，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后體征對(duì)比

觀察組PACU及蘇醒時(shí)間與對(duì)照組對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后體征對(duì)比（）

2.2 兩組患者肝功能對(duì)比

術(shù)后48h，觀察組AST、ALT值均低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者肝功能對(duì)比（）

表2 兩組患者肝功能對(duì)比（）

注：*P<0.05，與術(shù)前組內(nèi)比較。

2.3 兩組患者疼痛狀況與睡眠質(zhì)量對(duì)比

術(shù)后4h，兩組VAS、PSQI評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后12、48h，觀察組VAS及PSQI評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者疼痛狀況與睡眠質(zhì)量對(duì)比（）

表3 兩組患者疼痛狀況與睡眠質(zhì)量對(duì)比（）

注：*P<0.05，與術(shù)后12h組內(nèi)比較。

3 討論

后路腰椎融合術(shù)后因劇烈疼痛造成機(jī)體產(chǎn)生一系列應(yīng)激反應(yīng)，影響患者睡眠質(zhì)量，需選擇適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛藥以緩解[6]。羅哌卡因是臨床常用的鎮(zhèn)痛藥，能有效阻礙鈉離子向神經(jīng)纖維細(xì)胞的流動(dòng)，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，由于過(guò)量使用此藥物極易促使機(jī)體血藥濃度快速提升，從而引起中毒癥狀，而少劑量不能維持至恢復(fù)時(shí)間[7]，對(duì)減輕疼痛的效果尚可提高，探尋合適的聯(lián)合藥物顯得極為重要。右美托咪定是新型麻醉輔助藥，主要有抑制交感神經(jīng)興奮、鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜的作用，可延長(zhǎng)臂叢神經(jīng)麻醉時(shí)間，提高鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果[8]，若將其用于后路腰椎融合術(shù)后患者或許對(duì)降低疼痛程度的效果更顯著。

本研究中，觀察組PACU及蘇醒時(shí)間與對(duì)照組對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；AST、ALT值均低于對(duì)照組（P<0.05）；術(shù)后4h，兩組VAS、PSQI評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后12h、48h，VAS及PSQI評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因切口浸潤(rùn)可顯著改善后路腰椎融合手術(shù)后患者肝功能，降低疼痛度，改善睡眠質(zhì)量，但不影響術(shù)后蘇醒情況。可能是因?yàn)橛颐劳羞涠ń?rùn)給藥時(shí)，能有效延長(zhǎng)臂叢神經(jīng)麻醉時(shí)間，可促使外周ɑ受體的激動(dòng)性，從而起到鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，以提高麻醉效果[9]，浸潤(rùn)入血時(shí)能達(dá)到有效收縮血管平滑肌的目的，促進(jìn)羅哌卡因作用效果及時(shí)間，從而進(jìn)一步提高鎮(zhèn)痛作用[10]；疼痛會(huì)使機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，損害神經(jīng)功能，而此藥具有抑制P38/MAPK通道，激活PI3K/Akt通路的作用，能穩(wěn)定線粒體膜，從而保護(hù)神經(jīng)功能，因此不影響蘇醒時(shí)間，并能阻礙感覺(jué)神經(jīng)對(duì)疼痛的傳導(dǎo)，提高睡眠質(zhì)量[11]；手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)對(duì)臟器功能具有直接影響，尤其肝功能損害較為明顯，而此藥具有恢復(fù)GSH/GSSG的效果，能降低脂類物質(zhì)過(guò)氧化物水平，提高超氧化物活性，并能減輕交感神經(jīng)興奮，降低手術(shù)過(guò)程中機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，改善肝功能[12-13]。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因切口浸潤(rùn)可有效調(diào)節(jié)后路腰椎融合手術(shù)后患者肝功能，減輕疼痛情況，從而改善睡眠質(zhì)量，但不影響術(shù)后蘇醒時(shí)間。