血糖護(hù)理對(duì)老年胃癌并糖尿病患者的臨床效果

白曉燕 林志瓊 董曉蕓

隨著現(xiàn)代社會(huì)快速發(fā)展，受到飲食、作息、環(huán)境和遺傳等諸多因素的影響，胃癌的發(fā)病率與日俱增。胃癌發(fā)源于胃黏膜上皮組織，隨著病情進(jìn)展，不僅會(huì)損傷消化系統(tǒng)，更容易擴(kuò)散累及多器官系統(tǒng)，影響肝腎和呼吸功能。好發(fā)于50歲以上的高齡群體，多伴有各類原發(fā)性疾病，例如糖尿病、高血壓等。臨床治療胃癌多以手術(shù)為主，但胃癌合并糖尿病的老年患者在接受手術(shù)治療時(shí)，治療風(fēng)險(xiǎn)普遍較高，由于高齡患者的身體功能下降，導(dǎo)致機(jī)體長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，手術(shù)操作很容易刺激血糖引發(fā)頻繁波動(dòng)，從而降低患者的手術(shù)耐受性，增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[1]。因此，圍繞胃癌合并糖尿病患者圍術(shù)期，積極地開(kāi)展血糖護(hù)理尤為關(guān)鍵，可減少血糖浮動(dòng)，為手術(shù)創(chuàng)造良好的操作條件。故本組研究中，篩選中國(guó)人民解放軍陸軍第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院2018年1月-2020年11月收治的72例老年胃癌合并糖尿病患者開(kāi)展如下研究，現(xiàn)研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年1月-2020年11月收治的72例老年胃癌合并糖尿病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[2]《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017版）》的糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合文獻(xiàn)[3]《NCCN胃癌臨床實(shí)踐指南2017年第五版更新要點(diǎn)解讀》的胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）年齡≥65歲；（4）精神無(wú)異常障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有其他惡性腫瘤疾病，如淋巴瘤、肺癌、肝癌等；（2）肝腎功能不全和其他器官衰竭；（3）過(guò)敏體質(zhì)；（4）手術(shù)禁忌證。隨機(jī)將其分為觀察組和對(duì)照組，各36例。觀察組：男、女為26、10例；年齡65～83歲，平均（72.11±3.98）歲；病程1～5年，平均（3.47±0.85）年。對(duì)照組：男、女為25、11例；年齡65～80歲，平均（72.32±3.58）歲；病程1～5年，平均（3.63±0.42）年。兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。該研究所選病例經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知悉研究?jī)?nèi)容自愿參與研究。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理：術(shù)前宣教、化療與降糖用藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)支持、癌痛評(píng)估和管理等。

觀察組給予血糖護(hù)理。（1）術(shù)前評(píng)估：胃癌合并糖尿病患者，護(hù)理人員需在術(shù)前明確糖尿病的類型、病程、療法和血糖水平，同時(shí)需詳細(xì)詢問(wèn)血糖發(fā)作情況、是否存在糖尿病并發(fā)癥及嚴(yán)重程度等。同時(shí)密切監(jiān)測(cè)患者的空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 h PG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、一日內(nèi)平均血糖波動(dòng)幅度（MAGE）等，為手術(shù)的開(kāi)展創(chuàng)設(shè)良好的操作條件[4]。（2）心理指導(dǎo)：護(hù)理人員應(yīng)針對(duì)老年患者的心理特點(diǎn)，做好手術(shù)流程講解工作，并協(xié)助醫(yī)師做好各項(xiàng)術(shù)前檢查，并根據(jù)不同患者的文化學(xué)歷水平說(shuō)明手術(shù)預(yù)期效果及預(yù)后水平，避免直接談?wù)摬∏榈恼鎸?shí)情況，同時(shí)要在術(shù)前與家屬密切溝通，指導(dǎo)其做好開(kāi)導(dǎo)工作與配合，在不違背治療原則的前提下，滿足患者的一切要求，盡可能地穩(wěn)定患者心理狀態(tài)。（3）腸道準(zhǔn)備：如癌癥累及橫結(jié)腸，護(hù)理人員應(yīng)在不影響患者血糖的情況下，可根據(jù)患者具體情況，給予口服甲硝唑、慶大霉素、新霉素等容易吸收的抗生素，同時(shí)術(shù)前晚上行溫鹽水或肥皂水灌腸，手術(shù)日清晨給予胃置管和尿?qū)Ч?。?）血糖監(jiān)測(cè)：術(shù)前，正常飲食者，每日監(jiān)測(cè)空腹、三餐后和睡前血糖，禁食者每隔4～6 h監(jiān)測(cè)血糖1次，術(shù)中每隔1～2 h監(jiān)測(cè)1次，危重患者每隔30～60 min監(jiān)測(cè)1次。術(shù)后，靜脈注射胰島素者每隔1 h監(jiān)測(cè)1次。（5）血糖控制目標(biāo)：術(shù)前，正常飲食者餐前血糖≤140 mg/dl，餐后血糖和隨機(jī)血糖≤180 mg/dl，同時(shí)護(hù)理人員不應(yīng)過(guò)于嚴(yán)苛地管控血糖，術(shù)中和術(shù)后血糖以140～180 mg/dl為宜，在PACU過(guò)渡期間，血糖調(diào)控至72～216 mg/dl即刻轉(zhuǎn)回病房。術(shù)后ICU住院時(shí)間超過(guò)3 d以上，血糖控制目標(biāo)以≤150 mg/dl為主。同時(shí)血糖長(zhǎng)期升高者，應(yīng)嚴(yán)格注意避免血糖下降過(guò)快[5-7]。（6）圍手術(shù)期降糖方案調(diào)整：?jiǎn)渭冿嬍郴蚩诜堤撬幓颊哐强刂品€(wěn)定，無(wú)明顯并發(fā)癥者，局麻或手術(shù)時(shí)間低于1 h等，護(hù)理人員需在手術(shù)當(dāng)日停用其口服降糖藥，術(shù)中不給予靜脈輸糖，如有需要給予1∶3胰島素中和，術(shù)后進(jìn)食后恢復(fù)原方案。如血糖控制不良，需禁食，且手術(shù)在1 h以上，需要全麻或椎管內(nèi)麻醉，護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者于晨間靜脈胰島素，直到術(shù)后恢復(fù)飲食為止[9-10]。（7）營(yíng)養(yǎng)護(hù)理：患者圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理遵循胃癌手術(shù)需求，術(shù)前給予低脂肪、高蛋白和高纖維素飲食，并嚴(yán)格管控進(jìn)糖量，術(shù)前術(shù)后每天均需檢測(cè)FPG和2 h PG，保障營(yíng)養(yǎng)均衡和血糖穩(wěn)定。術(shù)后1周給予全胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，術(shù)后禁食期給予氨基酸和脂肪靜脈輸注，合理輸注葡萄糖和胰島素，術(shù)后鼓勵(lì)患者盡早下床運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)胃功能恢復(fù)。（8）病情監(jiān)測(cè)與胃管管理：護(hù)理人員需密切觀察術(shù)后患者生命體征，關(guān)注心血管功能變化，注意是否有心前區(qū)不適或心律失常等，定期檢測(cè)血糖血尿等，觀察傷口滲液情況，如術(shù)后持續(xù)高熱，且伴有腹脹，應(yīng)考慮吻合口瘺發(fā)生，盡快引流，加強(qiáng)感染控制。保持胃管負(fù)壓引流順暢，口徑合適，預(yù)防胃內(nèi)容物和血塊阻塞管道，觀察引流液性質(zhì)和顏色，如引流量較多，且顏色鮮紅伴血壓下降，則考慮內(nèi)出血可能，應(yīng)盡快告知醫(yī)師處理。（9）術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理：預(yù)防壓瘡或肺部感染，護(hù)理人員需定時(shí)協(xié)助患者翻身，鼓勵(lì)患者咳痰，必要時(shí)要霧化吸入，并指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)有效咳痰和深呼吸，協(xié)助患者每隔1～2 h翻身拍背1次，減少呼吸道分泌物潴留。預(yù)防切口感染，遵循醫(yī)囑使用抗生素，堅(jiān)持無(wú)菌操作原則，預(yù)防切口感染。預(yù)防傾倒綜合征發(fā)生，胃癌手術(shù)后，胃部容積減少，很容易出現(xiàn)傾倒綜合征，指導(dǎo)患者保持平臥，直至恢復(fù)正常。（10）出院管理：在患者出院前，記錄糖尿病患者的聯(lián)系方式和家庭住址等基礎(chǔ)信息，臨床護(hù)士需嚴(yán)格做好糖尿病普教工作，可通過(guò)發(fā)放糖尿病知識(shí)宣教手冊(cè)和關(guān)注微信公眾號(hào)等方式加強(qiáng)糖尿病患者對(duì)糖尿病的系統(tǒng)認(rèn)知，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)如何使用血糖儀監(jiān)測(cè)自身的FPG和2 h PG，并要求其記錄好每次測(cè)量的血糖數(shù)值，復(fù)查時(shí)需攜帶血糖監(jiān)測(cè)記錄，方便醫(yī)生根據(jù)患者的心理情況和實(shí)際血糖波動(dòng)給予針對(duì)處理[11]。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）血糖指標(biāo)：比較兩組術(shù)前及術(shù)后血糖指標(biāo)，包括 FPG、2 h PG、HbA1c 及 MAGE。（2）認(rèn)知情況：比較兩組護(hù)理后認(rèn)知情況，包括疾病綜合知識(shí)合格率和自我管理合格率，采用本院自制認(rèn)知情況量表進(jìn)行判斷，疾病綜合知識(shí)內(nèi)容包括：發(fā)病誘因、血糖監(jiān)測(cè)方法、臨床癥狀等。自我管理測(cè)評(píng)內(nèi)容包括用藥知識(shí)、醫(yī)囑遵循、自我血糖管理等，每項(xiàng)條目滿分均為100分，70分以上合格。（3）遵醫(yī)行為：比較兩組護(hù)理后遵醫(yī)行為，包括按時(shí)服藥、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)、合理飲食、血糖監(jiān)測(cè)，每項(xiàng)條目滿分均為100分，80～90分為合格，90分以上為優(yōu)秀。（4）護(hù)理滿意度：采用本院自制量表展開(kāi)評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：醫(yī)療態(tài)度、醫(yī)療專業(yè)性等，滿分100分，＜70分為不滿意，70～79分為一般，80分及以上為滿意?？倽M意=（一般+滿意）/總例數(shù)×100%。（5）術(shù)后血糖不良情況：包括低血糖、高血糖和血糖波動(dòng)（血糖波動(dòng)為血糖忽高忽低，最低到最高可達(dá) 3.9～20.0 mg/dl）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血糖指標(biāo)比較

觀察組術(shù)后FPG、2 h PG、HbA1c及MAGE 均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組血糖指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組血糖指標(biāo)比較（±s）

2 h PG（mmol/L）HbA1c（%）MAGE（mmol/L）組別 FPG（mmol/L）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組（n=36） 10.65±1.34 5.97±1.32 11.42±1.23 7.29±1.67 9.90±1.30 7.82±1.26 5.80±0.30 3.00±1.30對(duì)照組（n=36） 10.69±1.39 8.24±1.19 10.89±1.45 9.38±1.19 9.22±1.25 9.90±1.23 5.72±0.25 4.05±1.25 t值 0.124 7.664 1.672 6.115 3.174 7.088 1.536 4.759 P值 0.901 0.000 0.099 0.000 0.002 0.000 0.129 0.000

2.2 兩組認(rèn)知情況比較

護(hù)理后，觀察組疾病綜合知識(shí)合格率和自我管理合格率均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組認(rèn)知情況比較（%）

2.3 兩組遵醫(yī)行為比較

護(hù)理后，觀察組按時(shí)服藥、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)、合理飲食、血糖監(jiān)測(cè)評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組遵醫(yī)行為比較[分，（±s）]

表3 兩組遵醫(yī)行為比較[分，（±s）]

組別 按時(shí)服藥 堅(jiān)持運(yùn)動(dòng) 合理飲食 血糖監(jiān)測(cè)觀察組（n=36）95.42±5.73 94.87±5.64 90.72±5.43 92.42±5.62對(duì)照組（n=36）80.65±3.57 82.44±5.06 81.79±4.37 80.83±4.45 t值 13.869 9.759 13.869 11.206 P值 0.000 0.002 0.000 0.001

2.4 兩組護(hù)理滿意度比較

護(hù)理后，觀察組護(hù)理總滿意度（100%）顯著高于對(duì)照組（83.33%）（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度比較

2.5 兩組術(shù)后血糖不良情況比較

觀察組的術(shù)后血糖不良情況發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)后血糖不良情況比較

3 討論

本組研究采用了血糖護(hù)理，取得了不錯(cuò)的效果：觀察組術(shù)后FPG、2 h PG、HbA1c及MAGE 均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。分析原因?yàn)椋河写罅垦芯勘砻?，圍手術(shù)期血糖異常（低血糖、高血糖和血糖波動(dòng)）都會(huì)增高手術(shù)死亡率，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，影響遠(yuǎn)期的預(yù)后轉(zhuǎn)歸水平。故而，本組研究中，對(duì)手術(shù)各環(huán)節(jié)做出了針對(duì)性的血糖管理。術(shù)前評(píng)估環(huán)節(jié)，要求醫(yī)護(hù)人員明確患者的糖尿病病理類型、嚴(yán)重程度和發(fā)作情況等，并密切監(jiān)測(cè)相關(guān)血糖指標(biāo)，為后續(xù)的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇和胰島素方案制定提供依據(jù)；根據(jù)患者的血糖情況，為手術(shù)提供良好的操作條件，同時(shí)每日需根據(jù)不同情況定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，同時(shí)設(shè)定合理的血糖控制目標(biāo)，手術(shù)當(dāng)日根據(jù)患者的病理類型停用或減用胰島素，并設(shè)計(jì)個(gè)體化的皮下胰島素注射方案[12-14]。手術(shù)中，臨床醫(yī)師和護(hù)理人員應(yīng)對(duì)高血糖、低血糖等血糖應(yīng)激性波動(dòng)，設(shè)計(jì)個(gè)體化的血糖控制方案，針對(duì)平常血糖波動(dòng)較高的患者，應(yīng)在血糖水平＞180 mg/dl時(shí)，靜脈輸注胰島素，應(yīng)激性高血糖者可間斷或單次給藥，如血糖仍未下降，可持續(xù)輸注，降低血糖波動(dòng)性，還需注意如患者病情穩(wěn)定，應(yīng)避免頻繁給藥，給予輸注速效胰島素[15-16]。

同時(shí)在給予胰島素輸注時(shí)，要嚴(yán)格根據(jù)患者的血糖水平、基礎(chǔ)胰島素用量和手術(shù)應(yīng)激指標(biāo)來(lái)個(gè)體化給藥，同時(shí)控制高血糖時(shí)，也需積極防治低血糖，長(zhǎng)時(shí)間的重度低血糖可誘發(fā)腦死亡，因此臨床醫(yī)師需格外警惕，在患者血糖在100 mg/dl下，應(yīng)盡快重新評(píng)估患者的血糖狀態(tài)，調(diào)整用藥，立即停用胰島素，做緊急升血糖處理，并做好全面的血糖監(jiān)測(cè)，預(yù)防發(fā)生意外[17-18]。本組研究結(jié)果顯示：護(hù)理后，觀察組疾病綜合知識(shí)合格率和自我管理合格率均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組按時(shí)服藥、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)、合理飲食、血糖監(jiān)測(cè)評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組護(hù)理總滿意度（100%）顯著高于對(duì)照組（83.33%）（P＜0.05），術(shù)后血糖不良情況發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。可見(jiàn)老年胃癌合并糖尿病患者圍手術(shù)期間，給予血糖護(hù)理，可有效減少術(shù)后血糖不良情況，安全可靠。

綜上所述，在老年胃癌合并糖尿病患者圍術(shù)期間開(kāi)展血糖護(hù)理，可有效改善各項(xiàng)血糖指標(biāo)水平，提供護(hù)理滿意度，術(shù)后血糖不良情況發(fā)生率低，安全可靠。