不同輸血方案對(duì)危急重癥患者的影響

賀妮婭

輸血為臨床上重要的搶救和治療措施，在正常人中，血液占體重的7%～8%，當(dāng)其一次性失血超過15%時(shí)，若不及時(shí)補(bǔ)救，機(jī)體將不能維持正常血壓，器官與組織灌流量嚴(yán)重不足，易引起腦組織、肝腎等重要器官的功能衰竭，甚至失血性休克死亡[1-2]。在我國(guó)血液庫(kù)存量與血液需求量嚴(yán)重失衡。血液作為稀缺資源成為臨床外科的研究重點(diǎn)，是促進(jìn)外科發(fā)展的重要因素之一[3]。經(jīng)過對(duì)輸血技術(shù)的不斷發(fā)展與創(chuàng)新，患者的輸血治療已經(jīng)不局限于輸注全血，如紅細(xì)胞懸液、洗滌紅細(xì)胞、少白細(xì)胞、血小板等特定成分輸血或按比例輸血，主要是針對(duì)患者病情需要輸給患者，其方法不僅能對(duì)癥下藥有效緩解患者癥狀，而且還遵循了節(jié)約用血、科學(xué)用血的原則[4]?；诖耍狙芯窟x取當(dāng)陽(yáng)市人民醫(yī)院60例大劑量輸血患者作為研究對(duì)象，分為兩組對(duì)比不同輸血方案對(duì)患者的影響，為臨床上合理輸血方案的選擇提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院在2020年7月-2021年7月收治的60例需大劑量輸血的危急重癥患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[5]《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》相關(guān)指標(biāo)，其失血量＞20%，需要大劑量輸血的危急重癥患者；（2）纖維蛋白原＜1.5 g/L且血紅蛋白＜70 g/L；（3）患者意識(shí)清楚，有正常理解與認(rèn)知能力；（4）簽署輸血同意書；（5）無嚴(yán)重輸血過敏性反應(yīng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有凝血功能障礙；（2）全身有存在器官功能障礙；（3）有精神類疾病史；（4）有嚴(yán)重血液類疾?。唬?）不服從研究措施；（6）臨床基本資料不全。按不同輸血方案將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。其中對(duì)照組男16例，女14例；年齡22～73歲，平均（49.87±8.29）歲；輸血原因：創(chuàng)傷致大出血13例，手術(shù)致大出血8例，產(chǎn)后大出血9例；血型分布：A型7例，B型6例，AB型9例，O型8例。觀察組中男15例，女15例；年齡25～72歲，平均（50.05±8.11）歲；輸血原因：創(chuàng)傷致大出血12例，手術(shù)致大出血10例，產(chǎn)后大出血8例；血型分布：A型8例，B型7例，AB型9例，O型6例。兩組一般臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性?；颊邔?duì)本次研究知情同意，簽署知情同意書，本次研究已經(jīng)過本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)輸血流程進(jìn)行血型、交叉配血、抗體等嚴(yán)格核對(duì)[6]。在輸血前遵醫(yī)囑口服或注射抗過敏性藥物，在輸血過程中加強(qiáng)對(duì)患者的巡視，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者的相關(guān)生命體征，為患者擺好舒適體位，備好相關(guān)急救藥物。如出現(xiàn)不良反應(yīng)情況應(yīng)立即通知醫(yī)師，根據(jù)患者情況評(píng)估是否繼續(xù)輸血，嚴(yán)重時(shí)應(yīng)立即停止輸血，進(jìn)行相關(guān)搶救。（1）對(duì)照組采用大劑量全血輸血方案。其中相關(guān)用具選擇：18G靜脈留置針、16G雙腔中心靜脈留置管；輸血速度：20～60 ml/min，平均最高輸血速度為 40 ml/min；中心靜脈壓維持的最低值為12 cmH2O[7]。（2）觀察組采取特定比例的大劑量成分輸血方案。其中包括4 U 紅細(xì)胞（RBC）、400 ml新鮮冰凍血漿（FFP）、2 U血小板（PLT）。另外對(duì)于特別嚴(yán)重的輸血患者（失血量＞80%），可根據(jù)患者調(diào)整輸入比例，增加FFP及PLT容量。觀察組的輸血用具與輸血步驟等均與對(duì)照組相同。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 凝血功能指標(biāo) 采用全自動(dòng)凝血儀（上海太陽(yáng)，UP1500）檢測(cè)兩組在輸血前及輸血后24 h的凝血功能指標(biāo)。其中指標(biāo)共包含4項(xiàng)：凝血酶原時(shí)間（PT）、纖維蛋白原水平（FIB）、部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）[8]。

1.3.2 血氧飽和度（SpO2）、中心靜脈壓（CVP）、收縮壓（SBP） 對(duì)患者輸血前及輸血2 d后的SpO2、CVP及SBP進(jìn)行測(cè)量進(jìn)行同組及組間比較。

1.3.3 預(yù)后情況 輸血治療完成后，研究人員對(duì)患者進(jìn)行追蹤隨訪，包括在院期間及患者出院1個(gè)月內(nèi)，出院后采取每周1次電話隨訪的方式，記錄統(tǒng)計(jì)兩組的預(yù)后情況：ICU治療時(shí)間、治愈率、死亡率、住院時(shí)間。其中治愈評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[9]：患者輸血完成48 h后，患者生命體征平穩(wěn)，復(fù)查凝血功能、血小板計(jì)數(shù)等實(shí)驗(yàn)室檢查均在正常范圍，臨床出血癥狀消失。若患者臨床出血癥狀明顯改善，但各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)未完全恢復(fù)正常，需要后續(xù)調(diào)整的為治療有效患者，不計(jì)入治愈和死亡患者例數(shù)中。

1.3.4 血常規(guī) 采用血常規(guī)檢測(cè)儀（深圳邁瑞生物）檢測(cè)患者輸血前及輸血后24 h的血常規(guī)指標(biāo)進(jìn)行比較，其中血常規(guī)指標(biāo)包括：血細(xì)胞比容（HCT）、血紅蛋白（HGB）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）。

1.3.5 滿意度 采用自制滿意度調(diào)查表對(duì)患者輸血后的滿意度進(jìn)行調(diào)查，其中問卷總分為100分，分為3個(gè)等級(jí)：將≥90分歸納為非常滿意，60～89分為一般滿意，＜60分為不滿意。總滿意度=（非常滿意+一般滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理。凝血功能指標(biāo)、SpO2、CVP及SBP等計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)。治愈率、死亡率及滿意度等計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組凝血功能指標(biāo)比較

輸血前，兩組APTT、PT、FIB和TT指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。輸血24 h后，兩組的APTT、PT和TT時(shí)間均長(zhǎng)于輸血前，F(xiàn)IB水平低于輸血前，但觀察組的APTT、PT和TT時(shí)間明顯短于對(duì)照組，F(xiàn)IB水平高于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組凝血功能指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組凝血功能指標(biāo)比較（±s）

*與本組輸血前比較，P＜0.05。

PT（s）FIB（g/L）TT（s）組別 APTT（s）輸血前 輸血后24 h 輸血前 輸血后24 h 輸血前 輸血后24 h 輸血前 輸血后24 h觀察組（n=30） 26.01±2.72 33.18±7.33* 12.22±1.77 14.62±2.69* 3.38±0.54 2.09±0.56* 18.34±1.53 19.76±2.13*對(duì)照組（n=30） 26.11±2.86 43.16±8.21* 11.89±1.14 17.02±2.17* 3.31±0.71 1.63±0.46* 17.99±1.65 22.45±2.21*t值 0.139 4.967 0.858 3.803 0.430 3.477 0.852 4.800 P值 0.890 ＜0.001 0.394 ＜0.001 0.669 0.001 0.398 ＜0.001

2.2 兩組SpO2、CVP及SBP水平比較

在輸血前，兩組SpO2、CVP及SBP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；輸血后2 d，觀察組的SpO2、CVP及SBP水平顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組SpO2、CVP及SBP水平比較（±s）

表2 兩組SpO2、CVP及SBP水平比較（±s）

*與本組輸血前比較，P＜0.05。

組別 SpO2（%）CVP（cmH2O）SBP（mmHg）輸血前 輸血后2 d 輸血前 輸血后2 d 輸血前 輸血后2 d觀察組（n=30） 88.25±2.58 96.89±1.21* 3.26±0.58 8.56±1.68* 85.34±6.62 105.65±8.37*對(duì)照組（n=30） 89.45±2.84 93.25±1.45* 3.30±0.72 5.44±1.59* 84.97±6.87 94.35±8.45*t值 1.713 10.557 0.237 7.388 0.212 5.204 P值 0.09 ＜0.001 0.814 ＜0.001 0.833 ＜0.001

2.3 兩組預(yù)后情況比較

觀察組的ICU治療時(shí)間和住院時(shí)間短于對(duì)照組，治愈率高于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組預(yù)后情況比較

2.4 兩組血常規(guī)指標(biāo)比較

在輸血前，兩組的血常規(guī)各指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；輸血后24 h，觀察組的HCT、HGB及PLT水平均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組血常規(guī)指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組血常規(guī)指標(biāo)比較（±s）

*與本組輸血前比較，P＜0.05。

組別 HCT（%）HGB（g/L）PLT（×109/L）輸血前 輸血后24 h 輸血前 輸血后24 h 輸血前 輸血后24 h觀察組（n=30） 28.31±8.23 45.56±9.61* 64.86±5.84 104.20±10.78* 92.01±18.14 128.24±21.02*對(duì)照組（n=30） 27.84±9.74 36.05±8.65* 64.66±5.87 88.11±9.61* 90.45±17.84 109.25±23.45*t值 0.202 4.029 0.132 6.102 0.336 3.303 P值 0.840 ＜0.001 0.895 ＜0.001 0.738 0.002

2.5 兩組滿意度比較

觀察組總滿意為28例，總滿意度93.33%。對(duì)照組總滿意為22例，總滿意度73.33%。觀察組總滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組滿意度比較

3 討論

血液是流動(dòng)在機(jī)體血管和心臟中的紅色透明液體，由血漿和血細(xì)胞組成，含有各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，主要有調(diào)節(jié)酸堿平衡、體溫及滲透壓等基礎(chǔ)功能[10]。血液是人體非常重要的一部分，身體中的血液量是根據(jù)個(gè)人的體重決定的，一般占7%～8%。當(dāng)出現(xiàn)出血現(xiàn)象時(shí)一定是機(jī)體發(fā)生了異常，大量出血時(shí)需要及時(shí)進(jìn)行輸血治療。輸血治療是一種常見的支持代償性的治療方法，不僅能維持血容量，提高血壓來防止出血性休克，還能緩解急性缺氧癥狀[11]。若短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)大量出血現(xiàn)象，需要快速的血液補(bǔ)充，提高患者凝血因子及各種血細(xì)胞含量。通常情況下，患者失血情況是根據(jù)其血壓、CVP及尿量等休克指標(biāo)來判斷，但也不是唯一標(biāo)準(zhǔn)[12]。某些危急重癥患者出現(xiàn)大量出血時(shí)，其血壓和CVP等未出現(xiàn)異常但也非常危險(xiǎn)，因?yàn)檠褐械母鞣N成分的過度稀釋，如凝血因子濃度下降會(huì)導(dǎo)致出血不止；Hb濃度不足會(huì)導(dǎo)致血氧下降，影響心、腦、腎等重要器官的供血，從而誘發(fā)器官的衰竭。目前，在有條件的地方越來越少采用全血輸血，一方面因?yàn)槿闹委熜Ч患俺煞州斞?，另一方面輸血的需求量遠(yuǎn)大與血液供給量。有研究表明全血輸注方式容易導(dǎo)致患者凝血功能異常和繼發(fā)性大出血等各種輸血不良反應(yīng)[13]。所以為了使血液快速達(dá)到正常濃度或者比例，臨床上常采用成分輸血。其可根據(jù)患者情況采用特定比例的血液制品，能充分提高各血液成分的利用度。本研究在觀察組患者中采用4 U RBC、400 ml FFP、2 U PLT 的成分輸血方案，對(duì)照組采用大劑量的全血輸血方案，研究結(jié)果如下。

表1結(jié)果顯示，輸血24 h后，觀察組的APTT、PT和TT時(shí)間明顯短于對(duì)照組，F(xiàn)IB水平高于對(duì)照組（P＜0.05）。使用特定比例輸血方案的凝血功能明顯優(yōu)于全血方案。有研究表明，特定比例輸血中的冷凍血漿成分中含有較多的凝血因子，其有較高的氧親和力，可以明顯地提高機(jī)體的凝血能力[14]。因此成分輸血能有效改善危急重癥患者的凝血功能。表2結(jié)果示，輸血后2 d，觀察組的SpO2、CVP及SBP水平顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。是因?yàn)樵趯?duì)危急重癥患者快速輸注RBC后，能有效擴(kuò)充血容量恢復(fù)血壓及提高SpO2，增加攜氧能力。且成分輸血能在輸注RBC的同時(shí)保證晶體、膠體液等其他液體的輸注減少，從而減少稀釋性凝血功能障礙產(chǎn)生。表3結(jié)果顯示，觀察組的ICU治療時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組，且治愈率也明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。雖然死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但結(jié)果依然可表明特定比例輸血能縮短危急重癥患者的治療時(shí)間，可適當(dāng)緩解患者的經(jīng)濟(jì)壓力，提高了輸血的安全性，大大改善了患者的預(yù)后質(zhì)量。表4結(jié)果示，輸血后觀察組HCT、HGB及PLT水平均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。進(jìn)行特定比例輸血后血常規(guī)等指標(biāo)明顯優(yōu)于全血輸注方案，目前臨床上的全血常采用4 ℃保存的庫(kù)存血，其保存過程中極容易使PLT功能衰弱，常常還需要大劑量的其他血液制品來輔助改善凝血能力。成分輸血就能在節(jié)約的同時(shí)有效提高各血細(xì)胞指數(shù)。因此較好的治療效果能顯著提高患者的滿意度。

綜上所述，對(duì)于需大劑量輸血危急重癥患者采用特定比例的輸血方案（4 U RBC、400 ml FFP、2 U PLT）的治療效果較好，可成為全血輸血方案的最佳代替方案。