房水ES、VEGF和PDGF水平與2型糖尿病合并白內(nèi)障術(shù)后黃斑水腫的臨床研究

江 立

上海市虹口區(qū)江灣醫(yī)院眼科，上海 200434

白內(nèi)障是2型糖尿病的常見并發(fā)癥，與無糖尿病患者比較，2型糖尿病患者出現(xiàn)白內(nèi)障的時(shí)間更早，病情發(fā)展更快，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。臨床上常常以手術(shù)治療為主，但術(shù)后患者好發(fā)黃斑水腫等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)會(huì)造成視力損傷，甚至有致盲的可能性[2]。因此，早期對(duì)黃斑水腫進(jìn)行診斷，早期干預(yù)治療是提高視力的關(guān)鍵。熒光素眼底血管造影是診斷黃斑水腫的經(jīng)典方法，但由于該方法屬于有創(chuàng)操作，對(duì)于合并心腎功能疾病的患者無法進(jìn)行檢查，且有過敏的可能性，使其在臨床上的使用存在一定的局限性[3-4]。通過無創(chuàng)檢查方法協(xié)助診斷和評(píng)估白內(nèi)障術(shù)后黃斑水腫，已經(jīng)成為眼科醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)之一。房水中內(nèi)皮抑制素(ES)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)和血小板衍生生長因子(PDGF)被證實(shí)與術(shù)后黃斑水腫具有一定的關(guān)聯(lián)[5-7]，本研究擬探討房水ES、VEGF和PDGF水平檢測是否對(duì)黃斑水腫的診斷有幫助，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年12月在本院診斷為2型糖尿病合并白內(nèi)障的136例患者(136眼)作為研究對(duì)象，均行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)治療。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生黃斑水腫分為黃斑水腫組(31例)和無黃斑水腫組(105例)。根據(jù)黃斑水腫的嚴(yán)重程度又分為輕度(12例)、中度(10例)和重度(9例)。所有患者均知情同意并簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合2型糖尿病合并白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且均有手術(shù)指征；手術(shù)均順利，無影響視力的嚴(yán)重并發(fā)癥；血糖水平控制平穩(wěn)，術(shù)前未發(fā)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前已經(jīng)有糖尿病性黃斑水腫；既往有相關(guān)手術(shù)史；合并青光眼和視神經(jīng)性病變；合并凝血和其他感染性病變；智力下降或精神性疾病。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 手術(shù)均由同一名有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生完成，術(shù)前30 min患眼滴鹽酸奧布卡因滴眼液進(jìn)行表面麻醉，然后消毒鋪巾。在顳側(cè)的角膜做一透明角膜輔助切口，在顳上方或鼻上方做一輔助切口，用黏彈劑有利于環(huán)形撕囊和水分離，再將晶狀體核進(jìn)行超聲乳化，將皮質(zhì)予以清除，后囊予以拋光，將人工晶狀體放置在囊袋中，并用平衡液沖洗前囊，水封閉切口。

1.2.2 黃斑水腫嚴(yán)重程度分類 根據(jù)文獻(xiàn)[8]的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)重程度分類：輕度黃斑水腫表現(xiàn)為后極部視網(wǎng)膜有一定程度增厚和硬性滲出，離黃斑中心區(qū)域較遠(yuǎn)；中度黃斑水腫表現(xiàn)為后極部視網(wǎng)膜有一定程度增厚和硬性滲出，與黃斑中心區(qū)域接近但未累及；重度黃斑水腫表現(xiàn)為視網(wǎng)膜增厚及硬性滲出，累及黃斑中心。

1.2.3 房水抽取和檢測 術(shù)中采用1 mL注射器在瞳孔中央?yún)^(qū)抽取房水0.1～0.2 mL，術(shù)后4周患者表面局部麻醉后，清潔結(jié)膜囊后，用1 mL注射器穿刺抽取前房房水約0.1 mL。抽取的房水采用1 500 r/min離心10 min后，置于-80 ℃冰箱待測。糖化血紅蛋白采用乳膠凝集反應(yīng)檢測，房水ES、VEGF和PDGF水平采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測，所有試劑盒均購于R&D公司，嚴(yán)格按照試劑盒說明書執(zhí)行。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2型糖尿病合并白內(nèi)障術(shù)后4周發(fā)生黃斑水腫的單因素和多因素指標(biāo)，觀察白內(nèi)障術(shù)前和術(shù)后4周房水ES、VEGF和PDGF水平的變化情況，以及術(shù)后4周房水ES、VEGF和PDGF水平與黃斑水腫嚴(yán)重程度及指標(biāo)之間的相關(guān)性。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生黃斑水腫的單因素比較 兩組患者糖化血紅蛋白水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、飲酒史、合并高血壓、合并高血脂、白內(nèi)障病程、術(shù)眼側(cè)別和空腹血糖水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生黃斑水腫的單因素比較(n/n或

組別n年齡(歲)體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2)糖尿病病程(年)白內(nèi)障病程(年)糖化血紅蛋白(%)空腹血糖(mmol/L)黃斑水腫組3154.87±5.3822.43±2.178.20±2.645.21±2.117.22±1.258.17±2.73無黃斑水腫組10553.73±4.8722.78±1.836.29±2.285.37±1.936.47±1.227.82±2.32χ2/t1.1180.8963.9430.3973.0010.708P0.2670.372<0.0010.6920.0030.480

2.2 兩組患者白內(nèi)障術(shù)前、術(shù)后4周房水ES、VEGF和PDGF水平比較 兩組患者術(shù)前房水ES、VEGF和PDGF水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后4周，黃斑水腫組患者房水ES水平與術(shù)前和無黃斑水腫組比較均明顯降低，而房水VEGF和PDGF水平與術(shù)前和無黃斑水腫組比較均明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者白內(nèi)障術(shù)前、術(shù)后4周房水ES、VEGF和PDGF水平比較

2.3 2型糖尿病合并白內(nèi)障術(shù)后多因素分析 將上述單因素，以及術(shù)前、術(shù)后4周房水ES、VEGF和PDGF水平進(jìn)行單因素線性分析后，篩選出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為因變量，以術(shù)后發(fā)生黃斑水腫作為自變量，然后構(gòu)建多因素Logistic回歸模型結(jié)果顯示，糖尿病病程與白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生黃斑水腫無明顯關(guān)系(P>0.05)；而糖化血紅蛋白，術(shù)后4周房水ES、VEGF和PDGF水平是白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生黃斑水腫的影響因素(P<0.05)。見表3。

表3 2型糖尿病合并白內(nèi)障術(shù)后多因素分析

2.4 輕、中、重度黃斑水腫患者房水ES、VEGF和PDGF水平比較 2型糖尿病合并白內(nèi)障術(shù)后4周房水ES水平隨黃斑水腫嚴(yán)重程度升高而降低，而房水VEGF和PDGF水平隨黃斑水腫嚴(yán)重程度升高而升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 輕、中、重度黃斑水腫患者房水ES、VEGF和PDGF水平比較

2.5 房水ES、VEGF和PDGF水平預(yù)測2型糖尿病合并白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生黃斑水腫的診斷效能 白內(nèi)障術(shù)后4周房水ES、VEGF和PDGF水平預(yù)測2型糖尿病合并白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生黃斑水腫有較高的診斷效能，3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測的靈敏度為80.6%，特異度為93.3%，受試者工作特征(ROC)曲線下面積(AUC)為0.923，均明顯高于ES(Z=3.694，P<0.05)、VEGF(Z=2.203，P<0.05)和PDGF(Z=2.807，P<0.05)單項(xiàng)檢測，而3項(xiàng)指標(biāo)之間的AUC比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5、圖1。

圖1 房水ES、VEGF和PDGF聯(lián)合檢測預(yù)測2型糖尿病合并白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生黃斑水腫的ROC曲線

表5 房水ES、VEGF和PDGF水平預(yù)測2型糖尿病合并白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生黃斑水腫的診斷效能

2.6 2型糖尿病白內(nèi)障術(shù)后房水ES、VEGF和PDGF相關(guān)性分析 2型糖尿病白內(nèi)障術(shù)后4周房水ES水平與VEGF和PDGF水平均呈負(fù)相關(guān)r=-0.642、-0.573，P<0.05)，而房水VEGF水平與PDGF水平呈正相關(guān)(r=0.724，P<0.05)。

3 討 論

我國糖尿病發(fā)病率呈逐年增高趨勢，以2型糖尿病患者為主，其主要表現(xiàn)為全身代謝性疾病，往往存在多種并發(fā)癥。有研究顯示，糖尿病患者發(fā)生白內(nèi)障的風(fēng)險(xiǎn)是無糖尿病患者的2～4倍，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)高血糖能夠?qū)е掳變?nèi)障發(fā)生[2]。糖尿病患者由于機(jī)體胰島素缺乏，導(dǎo)致機(jī)體血糖濃縮其水平升高，促進(jìn)眼內(nèi)房水滲透壓升高，晶狀體纖維出現(xiàn)腫脹、斷裂和崩解，最終導(dǎo)致晶狀體出現(xiàn)完全渾濁[9]。目前白內(nèi)障尚無有效的治療藥物，手術(shù)是治療白內(nèi)障最有效的手段。在對(duì)糖尿病合并白內(nèi)障患者的研究中發(fā)現(xiàn)，手術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)比較嚴(yán)重的炎性反應(yīng)，促進(jìn)視網(wǎng)膜病變發(fā)生，術(shù)后黃斑水腫是主要并發(fā)癥之一，其發(fā)生率達(dá)20%～50%[10]。黃斑水腫引起2型糖尿病合并白內(nèi)障患者術(shù)后視力迅速下降，嚴(yán)重影響患者視力水平和生活質(zhì)量，炎癥因子水平升高導(dǎo)致血-房水屏障、血-視網(wǎng)膜屏障發(fā)生破壞，導(dǎo)致術(shù)后黃斑水腫發(fā)生[11]。臨床上黃斑水腫是術(shù)后最難評(píng)估的并發(fā)癥，并且發(fā)病也比較隱蔽，往往缺乏有效的檢測手段。熒光造影是一種有創(chuàng)檢查方法，部分患者會(huì)出現(xiàn)過敏等反應(yīng)，故并不適合所有患者，因此，尋找簡單、易行和無創(chuàng)的檢測方法非常必要。本研究對(duì)發(fā)生黃斑水腫的指標(biāo)進(jìn)行單因素分析發(fā)現(xiàn)，白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生黃斑水腫與糖尿病病程和糖化血紅蛋白水平有關(guān)，而與性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、飲酒史、合并高血壓、合并高血脂、白內(nèi)障病程、術(shù)眼側(cè)別和空腹血糖水平無明顯相關(guān)性。本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后4周黃斑水腫組患者房水ES水平與術(shù)前和無黃斑水腫組比較均明顯降低，而VEGF和PDGF水平與術(shù)前和無黃斑水腫組比較均明顯升高，說明房水ES、VEGF和PDGF水平與2型糖尿病合并白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生黃斑水腫有重要聯(lián)系。為了進(jìn)一步分析影響2型糖尿病合并白內(nèi)障術(shù)后的影響因素，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，糖化血紅蛋白，術(shù)后4周房水ES、VEGF和PDGF水平是白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生黃斑水腫的影響因素。

本研究發(fā)現(xiàn)，房水ES水平隨白內(nèi)障術(shù)后黃斑水腫嚴(yán)重程度升高而降低，說明房水ES水平降低，術(shù)后黃斑水腫就越嚴(yán)重。而VEGF水平隨黃斑水腫嚴(yán)重程度升高而升高，說明VEGF水平是判斷術(shù)后黃斑嚴(yán)重程度的指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，房水ES截?cái)嘀禐?24.23 ng/L時(shí)，在預(yù)測白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生黃斑水腫的靈敏度為93.5%，特異度為57.1%，AUC為0.756，說明房水ES水平預(yù)測白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生黃斑水腫有一定的診斷效能。而房水VEGF截?cái)嘀禐?89.16 ng/L時(shí)，在預(yù)測白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生黃斑水腫的靈敏度為87.1%，特異度為71.4%，AUC為0.857，說明房水VEGF水平預(yù)測白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生黃斑水腫有較高的診斷效能。現(xiàn)已知房水ES是膠原蛋白質(zhì)的降解產(chǎn)物，具有很強(qiáng)的抗血管生成作用，正常情況下玻璃體腔內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)中含有多種抗血管生成成分，病理?xiàng)l件下會(huì)出現(xiàn)ES水平降低[12]。而VEGF等促血管生成表達(dá)水平增加，導(dǎo)致維持血管生成穩(wěn)態(tài)被打破，最終導(dǎo)致病理性血管增生，促進(jìn)炎性反應(yīng)，使血-視網(wǎng)膜屏障破壞，導(dǎo)致血管通透性增加，促進(jìn)黃斑水腫形成[13]。有研究證實(shí)，ES可以抑制VEGF表達(dá)，利用不同載體介導(dǎo)ES基因治療視網(wǎng)膜新生血管疾病取得了一定進(jìn)展，如腺病毒介導(dǎo)的ES眼內(nèi)注射能夠明顯抑制VEGF表達(dá)，從而抑制新生血管形成[14]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，通過視網(wǎng)膜下注射他莫昔芬增加眼內(nèi)ES水平，從而抑制VEGF表達(dá)，引起視網(wǎng)膜滲漏，而小鼠玻璃腔內(nèi)注射ES可以明顯抑制VEGF表達(dá)，從而抑制視網(wǎng)膜新生血管形成，減少黃斑水腫形成[15]。PDGF水平隨著2型糖尿病合并白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生黃斑水腫嚴(yán)重程度升高而升高，說明房水PDGF水平是判斷術(shù)后黃斑水腫嚴(yán)重程度的指標(biāo)。當(dāng)PDGF截?cái)嘀禐?6.46 μg/L時(shí)，預(yù)測2型糖尿病合并白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生黃斑水腫的靈敏度為77.4%，特異度為73.3%，AUC為0.784，說明房水PDGF水平預(yù)測白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生黃斑水腫有較高的診斷效能。PDGF是一種多肽，具有促進(jìn)有絲分裂、細(xì)胞趨化和血管收縮的作用，廣泛存在于增生性視網(wǎng)膜病變的纖維膜上，由多種細(xì)胞刺激產(chǎn)生，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)集聚，誘導(dǎo)細(xì)胞增生和單核-巨噬細(xì)胞浸潤，促進(jìn)血管通透性增加[16]。本研究顯示，房水ES、VEGF和PDGF聯(lián)合檢測預(yù)測2型糖尿病合并白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生黃斑水腫有更高的診斷效能，其靈敏度為80.6%，特異度為93.3%，AUC為0.923，明顯高于房水ES、VEGF和PDGF單項(xiàng)檢測的診斷效能，說明3項(xiàng)指標(biāo)之間存在某種互補(bǔ)性。本研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病合并白內(nèi)障術(shù)后4周房水ES水平與VEGF和PDGF水平均呈負(fù)相關(guān)，而房水VEGF水平與PDGF水平呈正相關(guān)，說明3項(xiàng)指標(biāo)具有一定的相關(guān)性，其確切機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。

總之，房水ES、VEGF和PDGF聯(lián)合檢測預(yù)測術(shù)后發(fā)生黃斑水腫有較高的診斷效能，是白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生黃斑水腫的影響因素。