針灸聯(lián)合門德爾松手法對中風(fēng)后吞咽困難患者吞咽功能的影響

趙康如，柳 雪，范兆鵬，張召豐，楊 鉑

(淮南新華醫(yī)療集團新華醫(yī)院，安徽 淮南 232052)

中風(fēng)又稱腦卒中，其主要特點為發(fā)病率高、致殘率高及病死率高，對人們的生命安全造成嚴重的影響。近年來，隨著我國人口老齡化加劇，人們生活方式的改變，中風(fēng)的發(fā)病率呈逐年遞增趨勢，且呈年輕化[1]。該病的主要發(fā)病機制為腦部血液循環(huán)障礙(腦血管阻塞或破裂)造成局灶性神經(jīng)功能缺失，以神志昏蒙、口舌斜、半身不遂為主要臨床癥狀。約有50%的中風(fēng)患者伴隨吞咽困難，發(fā)生吞咽困難后不利于食物的攝取及影響營養(yǎng)吸收，嚴重者可造成誤吸，可能會引發(fā)營養(yǎng)不良、吸入性肺炎，甚者可導(dǎo)致死亡，嚴重影響患者的正常生活，降低生活質(zhì)量[2]。目前，中風(fēng)患者吞咽困難的發(fā)病機制尚不完全清楚，吞咽功能需要多個神經(jīng)系統(tǒng)共同調(diào)配，故控制吞咽的神經(jīng)因子尤為復(fù)雜[3]。諸多研究指出[4]，吞咽皮質(zhì)中樞受損是造成吞咽障礙的主要因素，誘發(fā)迷走神經(jīng)及舌咽神經(jīng)通路發(fā)生障礙，影響支配吞咽功能的肌群，造成吞咽困難。目前，臨床尚無特效方法治療中風(fēng)后吞咽困難，常采用電刺激、吞咽康復(fù)訓(xùn)練、基礎(chǔ)治療等，但部分患者療效并不滿意[5]。因此，采用針對性強、有效的方法改善中風(fēng)后吞咽功能障礙患者的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量成為臨床需要解決的首要問題。近年來，隨著中醫(yī)藥在中風(fēng)后吞咽困難方面的不斷深入研究，取得了滿意的療效，其通過辨證論治結(jié)合標本兼治，可達針對性強、療效佳等優(yōu)勢[4-5]?；诖?，本研究將探討針灸聯(lián)合門德爾松手法對中風(fēng)后吞咽困難患者吞咽功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2020年10月至2021年6月收治的90例中風(fēng)后吞咽困難患者作為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，每組45例。研究組男25例，女20例；年齡41～59歲，平均(52.29±9.91)歲；病程16～40 d，平均(23.19±3.28)d；中風(fēng)類型：腦出血9例，腦梗死36例。對照組男26例，女19例；年齡41～58歲，平均(52.32±9.93)歲；病程16～39 d，平均(23.12±3.23)d；中風(fēng)類型：腦出血10例，腦梗死35例。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究方案符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》的相關(guān)要求。西醫(yī)診斷標準根據(jù)《中國腦血管病防治指南》制定[6]：①言語含糊、飲水嗆咳、吞咽困難及聲音障礙；②無舌肌萎縮及纖顫；③咽反射減弱，軟腭反射消失；④強哭強笑，情感障礙；⑤病理性腦干反射陽性。所有患者均經(jīng)MRI及CT檢查確診，且符合上述選項中的①及其他任意兩項即可確診。中醫(yī)診斷標準：根據(jù)《中風(fēng)病診斷與療效評定標準》[7]制定風(fēng)痰阻絡(luò)型證的診斷標準。主癥：口舌斜、吞咽困難、言語蹇澀、半身不遂；次癥：飲水發(fā)嗆、頭痛眩暈、共濟失調(diào)；舌脈：舌黯淡，苔白膩，脈弦滑。病例納入標準：符合上述診斷標準者；臨床資料完整；依從性較好，意識清醒，生命體征平穩(wěn)者；洼田氏飲水試驗(Wada’s Drinking Water Test，KWST)≥2級，經(jīng)檢查存在不同程度的吞咽功能障礙者；無相關(guān)的器質(zhì)性腦病史者；簽訂知情同意書者。排除標準：生命體征不穩(wěn)定者；中風(fēng)后嚴重癡呆、精神障礙者；精神性疾病者；嚴重抑郁癥者；暈針者；伴有出血傾向者；合并甲狀腺疾病者；既往存在吞咽障礙者；認知功能較差者；存在嚴重呼吸系統(tǒng)疾病對功能恢復(fù)造成影響者；不愿意配合本研究者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：采用吞咽康復(fù)訓(xùn)練，具體內(nèi)容如下：①舌部訓(xùn)練：用冰凍棒對舌根、軟腭、咽后壁等部位進行刺激，同時指導(dǎo)患者進行口腔部訓(xùn)練包括唇舌肌、頰肌及口部。②進食訓(xùn)練：取坐位，患者頭向前屈伸，選擇糊狀等容易吞咽的食物進行訓(xùn)練。③唇部訓(xùn)練：指導(dǎo)患者反復(fù)練習(xí)“a”“e”“k”“y”音，指導(dǎo)患者做空咽、張口、閉口、伸縮舌等唇部訓(xùn)練，同時指導(dǎo)患者多練習(xí)呲牙、撅嘴、微笑等，以增強唇部肌肉力量。④口腔周圍肌肉的運動訓(xùn)練：主要包括頸部的左、右旋轉(zhuǎn)和前屈、后伸、側(cè)屈、聳肩等運動。30 min/次，1次/d，連續(xù)訓(xùn)練1個月。

1.2.2 研究組：在對照組治療的基礎(chǔ)上采用針灸聯(lián)合門德爾松手法治療。針灸：取穴：廉泉、人迎(雙)、外玉津、外金津、風(fēng)府(雙)、完骨(雙)、翳風(fēng)(雙)、風(fēng)池(雙)，采用常規(guī)消毒法對上述穴位進行消毒，均采用蘇州針灸用品有限公司生產(chǎn)的一次性使用無菌針灸針。廉泉向舌根方向斜刺4～5 cm，再向咽部方面刺入5 cm左右；人迎斜刺3～4 cm，避開頸動脈；外玉液、外金津向舌根方向斜刺5～6 cm；風(fēng)府向下頜方向緩慢刺入2～3 cm；完骨斜刺2～3 cm；翳風(fēng)直刺2.5～3.5 cm；風(fēng)池直刺2.5～3.5 cm。手法采用平補平泄法，得氣后留針25～30 min。1次/d，連續(xù)治療1個月。門德爾松手法：治療師將食指放在喉部可以活動的甲狀軟骨上，在環(huán)狀軟骨上放上中指，指導(dǎo)患者用舌部頂住硬腭后屏氣，保持數(shù)秒，或感覺到喉結(jié)上升時告知患者在該部位保持數(shù)秒。若患者喉結(jié)無法上抬，則推動患者的喉結(jié)，感覺喉結(jié)上抬時，在環(huán)狀軟骨上方放拇指和食指，輕輕捏起喉結(jié)并向上推，保持數(shù)秒。早晚各1次，10 min/次，連續(xù)治療1個月。

1.3 觀察指標 對比兩組中醫(yī)證候積分、吞咽功能、神經(jīng)功能指標及生活質(zhì)量，統(tǒng)計臨床療效。

1.3.1 中醫(yī)證候積分：根據(jù)《中風(fēng)病診斷療效與評定標準》[7]評估中醫(yī)證候積分。根據(jù)口舌斜、吞咽困難、言語蹇澀、半身不遂的嚴重程度依次分為無、輕度、中度、重度，評分為0～6分；根據(jù)飲水發(fā)嗆、頭痛眩暈、共濟失調(diào)的嚴重程度將其分為無、輕度、中度、重度，評分為0～3分，得分越高癥狀越明顯。

1.3.2 吞咽功能：包括藤島一郎吞咽評分(Ichiro Fujima Swallowing Score，F(xiàn)IRS)[8]、KWST及采用X線電視透視檢查(Videofluoroscopic swallowing study，VFSS)。FIRS：1分：無法經(jīng)口進食，不適合任何訓(xùn)練，2分：無法經(jīng)口進食，僅適合基礎(chǔ)訓(xùn)練；3分：無法經(jīng)口進食，但有吞食動作；4分在安慰中可少量進食，仍需靜脈營養(yǎng)；5分：經(jīng)口可進2種食物，仍需靜脈營養(yǎng)；6分：經(jīng)口可進3種食物，需靜脈營養(yǎng)；7分：經(jīng)口可進3種食物；8分：經(jīng)口進食，但特殊較難吞咽食物除外；9分：經(jīng)口進食，需臨床觀察;10分：正常經(jīng)口進食。KWST：患者坐位，飲30 ml水，對飲水過程進行觀察，同時將吞咽功能障礙分為Ⅰ-Ⅴ級。Ⅰ級(1分)：能夠在5 s內(nèi)1次順利咽下；Ⅱ級(2分)：超過5 s 1次飲完，或分2次飲完，在飲水過程中無嗆咳；Ⅲ級(3分)：可1次飲完，但有嗆咳；Ⅳ級(4分)：分2次以上飲完，且會出現(xiàn)嗆咳；Ⅴ級(5分)：難以咽下，屢屢嗆咳。VFSS：采用X線機(ICONOSR200型，德國西門子)進行透視檢查，以60%硫酸鋇稀液體為鋇餐，黏稠狀食物代替品采用混合稠鋇的膠凍酸奶，固體形態(tài)的食物采用涂有稠鋇的土豆泥代替?；颊咦谔ぐ迩?，硬幣固定頭部并保持自然垂立位，將土豆泥、糊狀物、稀液體依次吞咽，從1 ml根據(jù)患者情況逐漸增加至10 ml，每1劑均采用正位及側(cè)位透視，若在吞咽過程中患者出現(xiàn)誤吸則立刻停止。對異常特征指標進行記錄，分為正常、咽期、口期、口+咽期異常，并根據(jù)異常程度評分，10分為完全正常，能夠完成吞咽，在吞咽過程中無殘留，無嗆咳；7～9分為輕度異常，可吞咽大部分替代品；2～6分為中度異常，可吞咽部分代替品；0～1分為重度異常，幾乎不能吞咽或完全不能吞咽。

1.3.3 神經(jīng)功能指標：采取患者治療前后靜脈血3～5 ml，離心后保存于-50 ℃冰箱內(nèi)保存?zhèn)溆?，神?jīng)元特異性烯醇化酶(Neuron specific enolase，NSE)、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(Brain-derived neuro-trophic factor,BDNF)、類胰島素增長因子-1(Insulin-like growth factor-1,IGF-1)、軸索過度生長抑制因子-A(Neurite outgrowth inhibitor-A,Nogo-A)均采用酶聯(lián)免疫吸附法測定。

1.3.4 生活質(zhì)量：治療前后采用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表(Swallowing Related Quality of Life,SWAL-QOL)[9]評定生活質(zhì)量。該量表共11個維度包括疲勞、睡眠、語言溝通情況、心理健康程度、心理壓力、有無恐懼心理、癥狀出現(xiàn)頻率、食欲、進食時間等44項內(nèi)容，評分為1～5分，滿分為220分，得分越高表示生活質(zhì)量越差。

1.4 療效標準 根據(jù)《中風(fēng)病診斷與療效評定標準》[7]及KWST[10]制定療效標準。治愈：口舌斜等癥狀及體征消失，KWST得分為1分，中醫(yī)證候積分減少超過95%；顯效：口舌斜等癥狀及體征明顯好轉(zhuǎn)，KWST得分為2分，中醫(yī)證候積分減少超過75%～94%；有效：口舌斜等癥狀及體征有所好轉(zhuǎn)，KWST得分為3分，中醫(yī)證候積分減少超過35%～74%。無效：未達到以上標準者?？傆行?治愈率+顯效率+有效率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療后，與對照組相比，研究組總有效率較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表2。治療前，兩組口舌斜、吞咽困難、言語蹇澀、半身不遂、飲水發(fā)嗆、頭痛眩暈、共濟失調(diào)證候積分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組口舌斜、吞咽困難、言語蹇澀、半身不遂、飲水發(fā)嗆、頭痛眩暈、共濟失調(diào)證候積分均較治療前降低，與對照組相比，研究組口舌斜、吞咽困難、言語蹇澀、半身不遂、飲水發(fā)嗆、頭痛眩暈、共濟失調(diào)證候積分較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較(分)

2.3 兩組治療前后吞咽功能評分比較 見表3。治療前，兩組FIRS、KWST及VFSS水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組KWST水平均較治療前降低，F(xiàn)IRS及VFSS水平較治療前升高，與對照組相比，研究組KWST水平更低，F(xiàn)IRS及VFSS水平更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組治療前后吞咽功能評分比較(分)

2.4 兩組治療前后神經(jīng)功能指標比較 見表4。治療前，兩組NSE、BDNF、IGF-1、Nogo-A水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組NSE、Nogo-A水平均較治療前降低，BDNF、IGF-1水平較治療前上升，與對照組相比，研究組NSE、Nogo-A水平更低，BDNF及IGF-1水平更高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組治療前后神經(jīng)功能指標比較

2.5 兩組治療前后SWAL-QOL評分比較 見表5。治療前，兩組SWAL-QOL評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組SWAL-QOL評分較治療前降低，研究組SWAL-QOL評分較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表5 兩組治療前后SWAL-QOL評分比較(分)

3 討 論

吞咽困難是中風(fēng)常見的并發(fā)癥之一，吞咽困難主要是指水或食物傳送延遲或阻礙，易引起構(gòu)音障礙、吞咽困難及飲水嗆水等。中風(fēng)吞咽困難主要是中風(fēng)后神經(jīng)損傷包括雙側(cè)大腦皮質(zhì)、迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)等，導(dǎo)致雙唇、舌、下顎、咽部及食管功能發(fā)生障礙，難以將口中食物傳送至消化道內(nèi)，飲水及進食均需要分次進行，且在飲水或進食期間出現(xiàn)氣短、呼吸困難等癥狀，易造成水或食物反流至鼻腔內(nèi)，引發(fā)包括誤吸、感染等不良反應(yīng)，甚至可造成肺部感染，增加中風(fēng)的死亡率。目前，康復(fù)訓(xùn)練能夠輔助改善中風(fēng)吞咽困難患者吞咽動作，促使吞咽肌群的靈活性增加，從而改善吞咽困難。但由于大部分中風(fēng)后吞咽困難患者伴不同程度的神經(jīng)功能損傷，僅采用康復(fù)訓(xùn)練則達不到滿意的療效[11]。

在中醫(yī)學(xué)中將中風(fēng)吞咽困難歸屬于“喉痹”“言語謇澀”“舌強不語”等范疇，該病主要是由于素體虛弱，加上飲食不節(jié)、勞倦憂思等原因損傷脾胃，導(dǎo)致氣血失調(diào)，而風(fēng)、痰、瘀積聚于機體，日久互結(jié)，引發(fā)中風(fēng)。中風(fēng)發(fā)病后，內(nèi)風(fēng)逆亂，咽喉部經(jīng)絡(luò)任脈及脾經(jīng)等受阻，且痰、瘀等邪氣隨內(nèi)風(fēng)循經(jīng)上擾，影響氣機，閉塞腦竅，影響咽喉功能，誘發(fā)喉中痰鳴、飲水發(fā)嗆等癥狀。因此，中風(fēng)吞咽困難的主要病機是腦竅閉塞、內(nèi)風(fēng)逆亂、痰瘀互結(jié)，其治則為通絡(luò)開竅、通絡(luò)化痰、活血化瘀。針灸具有標本兼治、價格經(jīng)濟、方便易行、不良反應(yīng)小等優(yōu)勢，已被廣泛應(yīng)用于中風(fēng)的治療。廉泉穴為陰維、任脈之會，可疏風(fēng)泄熱、清音利喉、清咽利舌；另外，廉泉穴位于咽喉處，其周圍分布有舌下神經(jīng)分支，刺激該穴位可調(diào)節(jié)舌下神經(jīng)分支，主要用于治療舌根攣縮、舌強、中風(fēng)失語等癥。人迎穴歸屬于足陽明胃經(jīng)，可清咽利膈、消腫散結(jié)、疏調(diào)氣血；由于人迎穴位于頸部、喉結(jié)旁，其周圍分布有面神經(jīng)頸支、頸動脈球、交感神經(jīng)干及舌下神經(jīng)降支，可用于治療咽喉腫痛、喘息等癥。外玉液及外金津穴均屬于經(jīng)外奇穴，可清熱利咽、消腫解毒；外玉液及外金津穴均位于舌系帶兩側(cè)靜脈上，周圍分布有舌神經(jīng)、舌上神經(jīng)、舌下神經(jīng)，可用于治療舌強、舌腫、中風(fēng)后遺癥等諸癥。風(fēng)府穴屬督脈，為督脈、陽維之會，可清熱散風(fēng)、通關(guān)開竅；風(fēng)府穴位于后枕部，該部分分布有第三頸神經(jīng)、枕大神經(jīng)支，可用于治療中風(fēng)不語、半身不遂等。完骨穴屬于足少陽膽經(jīng)，可寧神祛風(fēng)清熱、疏導(dǎo)水液；完骨穴位于頭部，耳后乳突的后下方凹陷處，分布有枕小神經(jīng)分支，可用于治療口眼斜、喉痹齒痛等頭面五官疾病及癲癇等疾病。翳風(fēng)穴屬于手少陽三焦經(jīng)，可益氣補陽；翳風(fēng)穴位于頸部、耳垂后方，該部位分布有耳大神經(jīng)及面神經(jīng)干，可用于治療口眼歪斜、牙關(guān)緊閉等疾病。風(fēng)池穴屬足少陽膽經(jīng)，足少陽、陽維之會，可壯陽益氣；風(fēng)池穴位于項部，分布有枕小神經(jīng)分支和枕動、靜脈分支，可用于治療中風(fēng)、不寐等疾病。

門德爾松手法能夠通過主觀感受使患者感覺喉結(jié)該狀態(tài)，誘發(fā)咽反射，并告知患者上抬喉結(jié)并維持該狀態(tài)，促使食管上括約肌的靜止期壓力降低，促使松弛時間增加，同時可提高松弛時間；另外通過該手法可加強喉部上抬動作及咽部肌群的力量，開放食管下段括約肌，誘發(fā)吞咽反射且可加強該反射，從而能夠改善患者的吞咽功能[12]。本研究結(jié)果顯示，治療后，與對照組相比，研究組有效率較高，且口舌斜、吞咽困難、言語蹇澀、半身不遂、飲水發(fā)嗆、頭痛眩暈、共濟失調(diào)積分較低，提示針灸聯(lián)合門德爾松手法可改善中風(fēng)后吞咽困難患者臨床癥狀，療效明顯。

FIRS由藤島一郎在20世紀末提出，該量表具有分級較細的特點，且可信度較高。KWST是臨床常用的評估吞咽評估量表之一，其主要特點為操作簡單、分級明確、易于評估等，能夠有效的預(yù)測患者是否發(fā)生誤吸。VFSS是評估吞咽功能的金標準，其與吞咽功能具有較好的相關(guān)性，能夠有效評估患者的療效，對患者的預(yù)后具有重要的評估價值。劉海飛等[13]研究指出，針灸可改善腦卒中后吞咽功能障礙患者的吞咽功能，且不良反應(yīng)少。本研究結(jié)果顯示：治療后，與對照組相比，研究組KWST水平更低，F(xiàn)IRS及VFSS水平更高，提示針灸聯(lián)合門德爾松手法可恢復(fù)中風(fēng)后吞咽困難患者的吞咽功能。

中風(fēng)后吞咽困難與神經(jīng)功能密切相關(guān)，中風(fēng)后吞咽困難的發(fā)生、發(fā)展過程中有多種神經(jīng)介質(zhì)參與[14]。BDNF是神經(jīng)營養(yǎng)因子中的一種，與神經(jīng)細胞抗氧化能力相關(guān)，可保護神經(jīng)功能，恢復(fù)神經(jīng)元[15]。NSE主要存在于神經(jīng)細胞內(nèi)的蛋白質(zhì)中，機體內(nèi)神經(jīng)功能受損后，其可迅速進入血液循環(huán)中，其水平與神經(jīng)功能損傷密切相關(guān)[16]。Nogo-A主要存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，當(dāng)機體發(fā)生腦缺血后，其可抑制皮質(zhì)脊髓束的結(jié)構(gòu)和功能，拮抗Nogo-A水平，促使神經(jīng)功能恢復(fù)[17]。IGF-1可促使神經(jīng)元、膠質(zhì)細胞增殖，有利于損傷的神經(jīng)細胞修復(fù)[18]。本次研究結(jié)果顯示，治療后，與對照組相比，研究組NSE、Nogo-A水平更低，BDNF及IGF-1水平更高，提示針灸聯(lián)合門德爾松手法可降低中風(fēng)后吞咽困難患者NSE、Nogo-A水平，提高BDNF及IGF-1水平，促使神經(jīng)功能恢復(fù)，進而恢復(fù)吞咽功能，這可能也是針灸聯(lián)合門德爾松手法治療中風(fēng)吞咽困難的作用機制之一。以往的研究指出[19-20]，腦卒中后吞咽障礙對患者的生活質(zhì)量造成嚴重影響，已成為臨床關(guān)注的重點。本研究結(jié)果顯示，治療后，與對照組相比，研究組生活質(zhì)量評分更低，提示針灸聯(lián)合門德爾松手法可提高中風(fēng)后吞咽困難患者生活質(zhì)量。

綜上所述，針灸聯(lián)合門德爾松手法可改善中風(fēng)后吞咽困難患者臨床癥狀及吞咽功能，恢復(fù)神經(jīng)功能，提高生活質(zhì)量，療效顯著。