2021年青?，敹嗾鸷鬄?zāi)區(qū)鼠疫防控現(xiàn)狀分析

夏輝，羅藏尖措，王曉琳，魏有文，米寶玉，馬英

(1.青海省果洛州疾病預(yù)防控制中心地方病所，大武 814099； 2.青海省地方病預(yù)防控制所，西寧 810021)

2021年5月22日凌晨2時4分，青海省果洛州瑪多縣(東經(jīng)98°34′，北緯34°59′)發(fā)生7.4級地震，震源深度17 km，地震造成多人受傷，部分房屋及畜棚受損。這是繼2008年5月12日汶川地震后中國發(fā)生的震級最高的一次地震(中國國家地震臺網(wǎng)官方數(shù)據(jù))。地震發(fā)生后，考慮到瑪多縣是鼠疫疫區(qū)，重大自然災(zāi)害可能會導(dǎo)致該地區(qū)鼠疫宿主動物喜馬拉雅旱獺棲息活動的異常，增大鼠疫發(fā)生的可能性，黨和政府非常重視瑪多地震災(zāi)情，立即啟動應(yīng)急預(yù)案，組織成立抗震救災(zāi)指揮部，迅速了解瑪多災(zāi)情，清點充實物資和設(shè)備，第一時間培訓(xùn)消毒人員，并全面部署宣傳教育、動物監(jiān)測、醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)及重點地區(qū)保護(hù)性滅獺等鼠疫防控綜合措施，保障了大災(zāi)之后無鼠疫疫情發(fā)生，避免當(dāng)?shù)啬撩袢罕娙藛T、財產(chǎn)遭受巨大損失。

1 地震災(zāi)區(qū)基本情況

1.1 地理景觀概述

瑪多，藏語意為“黃河源頭”，地處青海省南部，是果洛藏族自治州的下轄縣，位于北緯33°50＇～35°40＇，東經(jīng)96°50＇～99°20＇，北與海西州都蘭縣接壤，東與海南州興海縣和果洛州瑪沁縣相鄰，南與果洛州達(dá)日縣和四川省石渠縣接壤，西靠玉樹州曲麻萊縣?？偯娣e25 253 km2，人口約1.2萬，海拔大多在4 500～5 000 m之間，年平均氣溫-4.1 ℃，全年無絕對無霜期。具有低溫嚴(yán)寒、光輻射強、日溫差大的特點，屬典型的高原大陸性氣候。

1.2 鼠疫疫源地主要特征

1977年瑪多縣扎陵湖鄉(xiāng)發(fā)生剝食藏系綿羊感染人間鼠疫疫情，1978年8月從自斃旱獺體內(nèi)分離出一株鼠疫菌，首次判定了該縣鼠疫自然疫源地的存在。截至目前，瑪多縣已發(fā)現(xiàn)喜馬拉雅旱獺、犬、藏系綿羊和沙狐4種染疫動物。其中喜馬拉雅旱獺分布較廣，為本地區(qū)優(yōu)勢種群，帶狀分布于高山草甸草原和高山半荒漠草原。染疫媒介有2種，分別為斧形蓋蚤和謝氏山蚤[1]。

1.3 人間鼠疫流行病學(xué)

1.3.1流行特點 每年的8～9月為人間鼠疫流行高峰，尤以8月份為最高，10月份也有個別病例發(fā)生。1950-1983年，瑪多縣共發(fā)生人間鼠疫6起(剝食旱獺引發(fā)3起，接觸病死綿羊2起，蚤叮咬1起)，發(fā)病20人，死亡11人，死亡率為55%。其中男性11人(占55%)，女性9人(占45%)；10～60歲年齡組均有發(fā)病，20～29歲組發(fā)病人數(shù)最多(6人)，占總發(fā)病人數(shù)的30%；當(dāng)?shù)啬撩癜l(fā)病人數(shù)最多，為16人(占80%)，其余4人為捕獺民工(占20%)。此后1984-2020年的37年間該縣再未發(fā)生過人間鼠疫[2](表1)。

表1 1977-2020年果洛藏族自治州人間鼠疫流行統(tǒng)計表

瑪多地處青藏高原腹地，環(huán)境惡劣、醫(yī)療條件較差，患者得不到及時診斷和有效治療，所以首發(fā)病例大多為肺鼠疫。加之該地區(qū)是以藏族群眾為主的牧業(yè)區(qū)，當(dāng)?shù)貜氖律a(chǎn)生活的主體直接或間接接觸染疫動物和在疫源地內(nèi)活動造就了人間鼠疫病例呈現(xiàn)明顯的性別、年齡、職業(yè)以及民族特征。

1.3.2傳染途徑 根據(jù)多年鼠疫發(fā)生的統(tǒng)計表明，瑪多縣人間鼠疫最主要的感染途徑是通過狩獵剝食病死旱獺時由創(chuàng)口感染，臨床表型大多為腺鼠疫繼發(fā)肺鼠疫或鼠疫敗血癥。其次，藏系綿羊是瑪多人間鼠疫的又一重要傳染源。1977—1983年發(fā)生的6起人間鼠疫中，有2起為剝食死綿羊所致，占總數(shù)的33.3%。說明在旱獺鼠疫流行過程中，藏系綿羊成為受害者或波及者，從而成為人類鼠疫的傳染源，這種獨特的人間鼠疫特點具有重要的流行病學(xué)意義[3]。另外，疫源地內(nèi)許多牧民喜歡飼養(yǎng)牧犬和貓，這些犬、貓經(jīng)常到野外活動，叼食病、死旱獺，很容易將疫蚤帶入帳房叮咬人群，致使人染疫。如1983年瑪多縣黑海鄉(xiāng)鼠疫首發(fā)病例，流調(diào)發(fā)現(xiàn)是家養(yǎng)牧犬叼食旱獺而將疫獺、疫蚤帶入帳房，經(jīng)跳蚤叮咬而患腺鼠疫，后繼發(fā)肺鼠疫而死亡，從而引發(fā)了一起11人感染，5人死亡的肺鼠疫暴發(fā)流行[4]。

1.4 動物鼠疫流行病學(xué)

動物鼠疫是自喜馬拉雅旱獺出蟄后不久(4月)開始流行，至冬眠前(10月)方可終息。根據(jù)1978—1992年動物鼠疫監(jiān)測工作，瑪多先后證實疫點24處，表明該地區(qū)動物鼠疫流行活躍，新疫點持續(xù)增加，疫源地面積呈擴大趨勢。

瑪多縣是以喜馬拉雅旱獺為主要貯存宿主的鼠疫自然疫源地，多年的鼠疫監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)，非貯存宿主也攜帶鼠疫F1抗體，如1990年該縣從野生動物沙狐血清中檢測出鼠疫F1抗體[5]。流行過程中食肉類與有蹄類以及鳥類受到波及，這也成為當(dāng)?shù)貏游锸笠吡餍械囊粋€特點。

1984年至今，瑪多縣雖已多年未檢出鼠疫菌，但根據(jù)喜馬拉雅旱獺鼠疫自然疫源地動物鼠疫流行特點，伴隨著青海省旅游業(yè)快速發(fā)展，阿尼瑪卿雪山等高原熱點景區(qū)熱度持續(xù)升溫，鼠疫遠(yuǎn)距離傳播的危險性隨之增加[6]，加之當(dāng)?shù)氐哪寥?jīng)常將捕食的病死動物帶入牧民賬房或居民區(qū)，也增加了人間鼠疫發(fā)生與流行的危險性[7]。

1.5 周邊疫源地鼠疫流行態(tài)勢

瑪多縣周邊毗鄰地區(qū)均為鼠疫疫源地，2005—2007年在557名居民中查出6人鼠疫抗體陽性，且抗體滴度較高(1∶640)[8]。甘德縣、達(dá)日縣、班瑪縣有疑似鼠疫流行史，旱獺數(shù)量多、分布廣，且旱獺體表寄生蚤及生存環(huán)境等與已知的疫源地基本相同，不排除動物鼠疫存在的可能。此外，2020年海西州都蘭縣發(fā)生多起動物間疫情，海南州同德縣檢測到低滴度的旱獺陽性血清，提示周邊地區(qū)的動物間疫情隨時可波及到瑪多縣境內(nèi)。

2 災(zāi)后鼠疫防控工作

2.1 做好鼠疫監(jiān)測、狠抓宣傳教育

根據(jù)《全國鼠疫監(jiān)測方案》和《青海省地方病防治條例》，果洛州衛(wèi)健局組建瑪多地區(qū)州縣聯(lián)合鼠防工作隊，監(jiān)測災(zāi)區(qū)旱獺數(shù)量和分布范圍、主要媒介指數(shù)和季節(jié)消長情況，開展鼠疫細(xì)菌學(xué)、血清學(xué)檢測工作，及時發(fā)現(xiàn)和處置動物鼠疫疫情，并以歷史疫點和旱獺密度較高地區(qū)為重點區(qū)域開展保護(hù)性滅獺工作，以降低旱獺密度，減少動物鼠疫發(fā)生和流行，從而降低動物鼠疫波及人間的可能。

加強對牧民群眾以及外來務(wù)工人員進(jìn)行大力宣傳教育，不擅自接觸自斃動物，不私自捕獵、剝食旱獺等疫源動物，不私自攜帶疫源動物及其制品，主動報告疑似鼠疫病人、不明原因的高熱病人和急死病人，如發(fā)現(xiàn)自斃動物應(yīng)及時上報當(dāng)?shù)匦l(wèi)生防疫部門等“三不”、“三報”為主要內(nèi)容的鼠疫防控知識，教育引導(dǎo)群眾做好自我防護(hù)。

2.2 嚴(yán)防嚴(yán)控，提升應(yīng)急處置能力

按照《鼠疫應(yīng)急處置預(yù)案》，快速恢復(fù)震后鼠疫防治應(yīng)急機制和組織管理，組建瑪多疫情應(yīng)急處置小組。實行疫情監(jiān)測、報告責(zé)任制，做好疫情預(yù)測預(yù)警預(yù)報工作，開展24 h疫情電話值班及疫情“日報、零報”制度；成立縣應(yīng)急處置辦公室，儲備疫區(qū)處置物品、器械、防護(hù)裝備以及治療和消毒藥物。開展了瑪多縣傳染病疫情應(yīng)急演練，提高處理突發(fā)疫情的能力。

2.3 多措并舉，規(guī)范防控工作

災(zāi)后國家和省級疾控中心專家多次深入調(diào)查和研討，結(jié)合災(zāi)區(qū)實際，先后制定了《災(zāi)區(qū)傳染病防控方案》《災(zāi)區(qū)傳染病癥狀監(jiān)測和報告工作方案》《災(zāi)區(qū)健康教育工作方案》《災(zāi)區(qū)集中安置點衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)及管理相關(guān)要求》等技術(shù)方案，設(shè)立傳染病病房及隔離病房，推廣使用傳染病臨床癥狀監(jiān)測系統(tǒng)，并通過瑪多縣委宣傳部融媒體中心向受災(zāi)群眾、救援人員循環(huán)播放，切實提升災(zāi)區(qū)人群健康意識和技能。

堅持“外防輸入、內(nèi)防反彈”，在瑪多縣鎮(zhèn)及周邊的災(zāi)民優(yōu)先安置點、災(zāi)民臨時安置點、支援人員居住地、重要的交通要道進(jìn)行拉網(wǎng)式消毒工作。全面消除風(fēng)險隱患，精準(zhǔn)抓好疫情防控工作，保障地震災(zāi)區(qū)重建工作的順利進(jìn)行，保護(hù)災(zāi)區(qū)人民群眾生命安全。

組織全員開展鼠疫防治知識培訓(xùn)，做到早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療，提高鼠疫防控水平。認(rèn)真落實鼠疫病人首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制，提升對鼠疫病人的診斷能力，降低鼠疫誤診和漏診率，最大限度減少鼠疫帶來的危害，有效預(yù)防人間鼠疫的發(fā)生和流行。

2.4 控制源頭，有效切斷傳播途徑

依法開展鼠疫交通檢疫，切實抓好檢驗檢疫工作，及時發(fā)現(xiàn)鼠疫傳播隱患并有效處置。對來自疫源地的交通工具及其乘運人員和物資實施嚴(yán)格的衛(wèi)生檢疫，如發(fā)現(xiàn)可疑病人一律就地隔離、留驗。發(fā)現(xiàn)旱獺等染疫動物及其制品立即報告相關(guān)部門，由專業(yè)人員進(jìn)行處置，攜帶者全部隔離、留驗，嚴(yán)防鼠疫通過交通工具遠(yuǎn)距離傳播。

3 存在問題與建議

3.1 加強政府領(lǐng)導(dǎo)，強化科學(xué)防疫

強化政府在災(zāi)后防疫工作的領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)，把災(zāi)后防疫工作與災(zāi)區(qū)重建同等重視、同等要求，同等布置、同等落實，力求做到科學(xué)判斷，科學(xué)防疫，防止次生災(zāi)害發(fā)生。

3.2 加強宣傳教育，提高鼠疫診治水平

通過媒體、宣傳單(畫)、村干部會、面對面、融媒體、微信等多種方式，開展鼠疫宣傳教育，加強對災(zāi)區(qū)群眾、外地務(wù)工人員及救援人員衛(wèi)生防病知識的健康教育力度，提高疫區(qū)人員的自我保護(hù)意識，加強縣、鄉(xiāng)醫(yī)護(hù)人員首診醫(yī)師培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員鼠疫觀念和診治效率，以便及時發(fā)現(xiàn)和處置人間疫情。

3.3完善疫情報告網(wǎng)絡(luò)，做好災(zāi)后衛(wèi)生學(xué)風(fēng)險評估

完善鼠疫疫情報告網(wǎng)絡(luò)，及時上報疫情信息和處置鼠疫突發(fā)公共衛(wèi)生事件。各級疾控部門應(yīng)認(rèn)真自查應(yīng)急物資，更換過期用品，儲備一定數(shù)量的防護(hù)、消殺、救治藥品和器械。根據(jù)震后救災(zāi)情況和主動監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的動物鼠疫疫情情況，持續(xù)開展地震災(zāi)后鼠疫發(fā)生的風(fēng)險評估。

3.4 補充專業(yè)人才，全面完成鼠疫監(jiān)測任務(wù)

瑪多縣鼠防專業(yè)人員匱乏，專業(yè)隊伍力量薄弱。在災(zāi)后防疫取得初步成效后，應(yīng)加強鼠疫防治隊伍建設(shè)，增加專職鼠疫防控崗位編制，充實鼠疫防治專業(yè)人員，切實改善工作環(huán)境；保證鼠疫應(yīng)急物資儲備、個人應(yīng)急裝備和交通工具配備等鼠疫防控工作經(jīng)費；增強疫情監(jiān)測、應(yīng)急檢測、實驗設(shè)備和檢測手段等方面的建設(shè)，全面提升基層鼠疫防治水平。

3.5 加強人員管理，做好鼠疫聯(lián)防聯(lián)控

隨著生態(tài)環(huán)境的不斷改善，大量缺乏鼠防知識的旅游人員進(jìn)入疫區(qū)，隨意接觸染疫動物，甚至逗玩旱獺，加大了鼠疫流行和傳播的風(fēng)險。

非法獵捕、剝食旱獺的情況依然存在，偷獵者將旱獺運往外地，方式越來越隱秘，一方面增加了鼠疫交通衛(wèi)生檢疫難度，另一方面鼠疫向內(nèi)地省份傳播的可能性增大。因此，必須依據(jù)災(zāi)區(qū)的實際情況，加強對外來人員的監(jiān)督和管理，嚴(yán)禁在現(xiàn)疫動物鼠疫流行區(qū)域獵捕旱獺。加強與周邊地區(qū)和省份的聯(lián)防聯(lián)控，互通信息，學(xué)習(xí)和借鑒其防治工作中的好方法、好經(jīng)驗和好措施，提高鼠疫防控能力。我們相信，只要積極做好綜合性防治工作，人間鼠疫的發(fā)生只能是局限性的，而且一旦發(fā)生即可撲滅，防止疫情擴大蔓延。