圍術(shù)期腦卒中的臨床研究進(jìn)展

邊雅楠 解 群（綜述） 李萌萌（審校）

（1. 解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心麻醉科，北京 100048；2. 山西醫(yī)科大學(xué)麻醉系，山西 太原 030000）

美國(guó)麻醉和重癥監(jiān)護(hù)神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì)(SNACC)將圍術(shù)期腦卒中定義為手術(shù)期間或手術(shù)后30 d 內(nèi)發(fā)生的缺血性或出血性腦梗死[1]。圍術(shù)期腦卒中是手術(shù)麻醉中嚴(yán)重且預(yù)后不良的并發(fā)癥，其發(fā)生率與手術(shù)類(lèi)型、手術(shù)復(fù)雜程度相關(guān)[2]。Alrifai 等[3]報(bào)道，心臟手術(shù)后患者腦卒中發(fā)生率為1.6% ～9.7%，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后其發(fā)生率為4.8%[4]，非心臟、非神經(jīng)外科手術(shù)患者的發(fā)生率約為0.1%～0.8%，而臨床未識(shí)別的卒中患者可能更多[5]。既往有腦卒中病史患者的圍術(shù)期轉(zhuǎn)歸較差[6]。本文將近年來(lái)圍術(shù)期腦卒中在臨床研究中可能的發(fā)病機(jī)制、相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素、術(shù)前評(píng)估量表及預(yù)防策略進(jìn)行系統(tǒng)綜述，旨在優(yōu)化加速康復(fù)外科策略，提高圍術(shù)期患者醫(yī)療安全。

1 圍術(shù)期腦卒中發(fā)生機(jī)制的研究

1.1缺血性腦卒中 圍術(shù)期缺血性腦卒中是各種原因引起大腦血管床血液供應(yīng)受阻，腦細(xì)胞缺氧所致，其發(fā)生原因與血栓形成（68%）、栓塞（16%）和血流動(dòng)力學(xué)改變（5%）相關(guān)[7]。其中，大腦動(dòng)脈粥樣硬化是腦卒中的主要原因，與手術(shù)創(chuàng)傷引起高凝狀態(tài)、術(shù)前禁食水、術(shù)后活動(dòng)度降低有關(guān)。炎癥生物標(biāo)志物的升高也與圍術(shù)期腦卒中相關(guān)，術(shù)前接受抗凝或抗血小板治療患者，停用抗凝藥致維生素K 依賴(lài)性因子與蛋白質(zhì)C 和S 之間平衡改變，反彈性高凝狀態(tài)加重全身炎性反應(yīng)，這也是抗炎治療可降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的原因[8]。栓塞相關(guān)腦卒中包括血栓、空氣、脂肪等異物栓塞，以血栓栓塞最常見(jiàn)[9]。心房顫動(dòng)（房顫）合并高凝狀態(tài)患者是圍術(shù)期缺血性腦卒中的高發(fā)人群。Kaatz 等[10]對(duì)1994 年至2005 年慢性房顫和非房顫患者術(shù)后30 d 腦卒中的研究發(fā)現(xiàn)，房顫患者腦卒中發(fā)生率約1.8%，而非房顫患者僅為0.59%。此外，不同手術(shù)類(lèi)型患者的腦卒中發(fā)生率亦有差異，均為房顫患者，經(jīng)歷肺部手術(shù)者其發(fā)生率為0.1%，而經(jīng)歷神經(jīng)外科手術(shù)者則達(dá)到2.3%[11]。另外，嚴(yán)重動(dòng)脈狹窄或閉塞患者，其腦卒中風(fēng)險(xiǎn)高。低血壓致血流減慢、邊界區(qū)域內(nèi)灌注壓降低以及血流減少更會(huì)阻礙小栓子的清除從而引起缺血性腦卒中；頸動(dòng)脈或基底動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄、較細(xì)的深部動(dòng)脈狹窄使腦灌注不足，此類(lèi)低灌注腦卒中可導(dǎo)致永久性腦梗死，需盡快恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定來(lái)挽救[12]。

1.2出血性腦卒中 圍術(shù)期出血性腦卒中是腦血管破裂致血液進(jìn)入腦組織所致，分為腦內(nèi)出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。原發(fā)性血腫或先前梗死區(qū)域的再灌注、高血壓、腦血管異常、抗凝藥物的使用是目前已知出血性腦卒中的相關(guān)因素。研究顯示，出血性腦卒中的病死率為32.4%，其中約20.9% 與抗凝藥物的使用相關(guān)，也與圍術(shù)期高病死率相關(guān)[13]。盡管?chē)g(shù)期腦卒中患者中出血性腦卒中不到1%，但其30 d 病死率接近20.3%[6]。因此，早期給予預(yù)防措施非常重要，可減少再次出血、高碳酸血癥和腦水腫的發(fā)生，如維持適當(dāng)腦灌注壓，個(gè)體化控制性降壓，使收縮壓控制在140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以?xún)?nèi)。對(duì)老年患者的研究顯示，收縮壓在4 h 內(nèi)降至＜150 mmHg、8 h 內(nèi)達(dá)到約145 mmHg、隨后波動(dòng)在140 mmHg 以?xún)?nèi)與術(shù)后90 d 轉(zhuǎn)歸呈正相關(guān)[14]。

2 圍術(shù)期腦卒中相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素

近年來(lái)大量臨床研究表明，患者術(shù)前身體情況、手術(shù)類(lèi)型及圍術(shù)期麻醉管理等因素，均與患者圍術(shù)期腦卒中具有一定相關(guān)性。

2.1患者術(shù)前身體情況 高齡、女性、術(shù)前合并癥及用藥史均是圍術(shù)期腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。隨著年齡增長(zhǎng)其發(fā)生率增加，85 歲以上患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)（0.07%）是65 歲以下患者（0.02%）3 倍[6]。心血管疾病是絕經(jīng)后女性死亡的主要原因。研究顯示，近年美國(guó)腦卒中死亡人數(shù)中，女性占58%，比男性多了約5.5 萬(wàn)人[15]。

既往有腦卒中病史，無(wú)論與本次手術(shù)間隔時(shí)間多長(zhǎng)，其圍術(shù)期30 d 病死率和不良心血管事件（心肌梗死、腦卒中等）風(fēng)險(xiǎn)分別增加1.8 倍和4.8 倍，并與術(shù)后不良轉(zhuǎn)歸相關(guān)[16]。Sanders 等[17]對(duì)480 000 例非心臟手術(shù)患者進(jìn)行回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，缺血性腦卒中發(fā)生后3 個(gè)月內(nèi)接受手術(shù)的患者，圍術(shù)期再次發(fā)生腦卒中的概率是無(wú)腦卒中史患者的67 倍。另有一項(xiàng)回顧性研究調(diào)查了2000 年至2016 年首次行髖部骨折手術(shù)的3 089 例65 歲以上的患者，在發(fā)生圍術(shù)期腦卒中患者中，有52.5%有腦卒中病史[18]。既往有缺血性腦卒中患者與其他患者相比，術(shù)后新發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。盡管再發(fā)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)隨既往腦卒中時(shí)間的推移而逐漸降低，但與無(wú)腦卒中史患者相比，腦卒中后9 個(gè)月經(jīng)歷手術(shù)，其圍術(shù)期腦卒中風(fēng)險(xiǎn)仍較高[1]。慢性高血壓患者圍術(shù)期發(fā)生心腦血管意外后，其病死率增加10%；腦卒中、心肌梗死、猝死、心力衰竭、外周動(dòng)脈疾病和腎臟疾病是腦卒中獨(dú)立危險(xiǎn)因素[19]。糖尿病致內(nèi)皮功能障礙，大血管動(dòng)脈粥樣硬化，影響微循環(huán)和組織灌注，與繼發(fā)性腦缺血相關(guān)[20]。有研究提出，術(shù)后72 h 內(nèi)血糖大于10 mmol/L 的血管外科患者，其圍術(shù)期腦卒中風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)3%，因此，圍術(shù)期應(yīng)將患者血糖維持在7.2 ～10.0 mmol/L 為宜[21]。慢性房顫患者更是圍術(shù)期腦卒中好發(fā)人群，房顫是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且隨著手術(shù)復(fù)雜程度的升高而增加，與既往房顫患者相比，新發(fā)房顫患者圍術(shù)期腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加37%，且與術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[22]。

另外，患者用藥史亦與圍術(shù)期腦卒中有一定相關(guān)性。臨床研究提示，圍術(shù)期常規(guī)使用β 受體阻滯劑與腦卒中相關(guān)，使用β 受體阻滯劑患者的腦卒中發(fā)生率更高，且女性高于男性[23]。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）指南建議，避免對(duì)無(wú)適應(yīng)證患者術(shù)前應(yīng)用β 受體阻滯劑[1]。還有一類(lèi)藥物與圍術(shù)期腦卒中關(guān)系密切，即患者術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗凝和抗血小板治療藥物。如房顫患者服用維生素K 拮抗劑（如華法林），應(yīng)在術(shù)前5 d 停用，并橋接低分子量肝素行抗凝治療，減少?lài)g(shù)期血栓風(fēng)險(xiǎn)；如服用新型口服抗凝藥物（如達(dá)比加群酯、利伐沙班），圍術(shù)期可中斷服用，無(wú)需橋接；若行心臟手術(shù)且服用雙聯(lián)抗血小板藥物，延遲手術(shù)是解決圍術(shù)期腦出血的有效策略，應(yīng)在術(shù)前5 ～7 d 停用[24]。

2.2手術(shù)類(lèi)型和圍術(shù)期麻醉管理 圍術(shù)期腦卒中風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)類(lèi)型相關(guān)（手術(shù)的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)見(jiàn)表1）。心臟手術(shù)圍術(shù)期腦卒中風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，多為心臟栓塞性腦卒中[25]，與動(dòng)脈粥樣硬化、大血管、動(dòng)脈操作及循環(huán)低灌注相關(guān)，而術(shù)后腦卒中通常與術(shù)后心室動(dòng)顫、高凝狀態(tài)及動(dòng)脈粥樣硬化性疾病有關(guān)。行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）患者應(yīng)用拉貝洛爾維持患者收縮壓在150 mmHg 以下，或靜脈間斷給予尼卡地平靜脈滴注，且患者血壓控制應(yīng)從手術(shù)開(kāi)始至術(shù)后第1 周，可明顯降低患者圍術(shù)期腦卒中風(fēng)險(xiǎn)[5]。另外，接受腹部手術(shù)（如結(jié)腸切除術(shù)、肝膽手術(shù)）、肺切除術(shù)、移植手術(shù)、關(guān)節(jié)成形術(shù)和沙灘椅位肩部手術(shù)患者，通過(guò)以下措施可顯著降低圍術(shù)期腦卒中風(fēng)險(xiǎn)：①既往缺血性腦卒中病史患者，擇期手術(shù)至少推遲3 個(gè)月；②術(shù)中麻醉管理應(yīng)避免低血壓，其血壓保持在基線血壓20%以?xún)?nèi)；③如需應(yīng)用β 受體阻滯劑，建議選用艾司洛爾或拉貝洛爾，避免使用美托洛爾；④房顫、機(jī)械心臟瓣膜和易發(fā)生血栓性腦卒中患者的抗凝治療進(jìn)行個(gè)性化管理[5,11]。

表1 不同手術(shù)類(lèi)型患者圍術(shù)期腦卒中風(fēng)險(xiǎn)

術(shù)中急性失血也與圍術(shù)期腦卒中相關(guān)[1]。研究發(fā)現(xiàn)，服用β 受體阻滯劑患者術(shù)中急性失血（血紅蛋白＜90 mg/L）后圍術(shù)期腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加，考慮與血紅蛋白降低、腦氧合減少、腦組織缺氧導(dǎo)致缺血性腦損傷相關(guān)[16]。

另外，手術(shù)麻醉方法、用藥及麻醉管理與患者圍術(shù)期腦卒中關(guān)系的臨床研究尚無(wú)一致結(jié)論。一項(xiàng)回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，下肢血管手術(shù)患者無(wú)論全身麻醉還是椎管內(nèi)麻醉，與圍術(shù)期腦卒中、心肌梗死、肺部并發(fā)癥等均無(wú)明顯相關(guān)性[31]。髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)麻醉管理共識(shí)指出，與全身麻醉相比，關(guān)節(jié)置換后椎管內(nèi)麻醉患者腦卒中發(fā)生率更低，并發(fā)癥更少[32]。麻醉藥物與腦卒中關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)，不同麻醉藥物對(duì)腦血流及腦代謝產(chǎn)生不同的影響，丙泊酚、依托咪酯、右美托咪定、苯二氮 類(lèi)和巴比妥類(lèi)等藥物降低腦血流量和腦氧代謝率。Landoni 等[33]對(duì)行CABG 患者進(jìn)行研究，吸入麻醉組（如異氟醚、七氟醚、地氟醚）和全憑靜脈麻醉組（異丙酚）患者圍術(shù)期腦卒中發(fā)生率為0.8%和0.6%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。心臟手術(shù)患者圍術(shù)期腦卒中發(fā)生率較其他手術(shù)患者多，但與腦卒中的關(guān)系尚需進(jìn)一步研究。

圍術(shù)期麻醉管理與腦卒中具有一定相關(guān)性，例如，術(shù)中低血壓直接影響腦灌注。Sun 等[22]對(duì)7 457 例接受心臟手術(shù)患者研究發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期平均動(dòng)脈壓低于64 mmHg 超過(guò)10 min 與腦卒中發(fā)病率增加相關(guān)。手術(shù)體位（如直立位或沙灘椅位行肩部手術(shù)）與患者腦血管事件相關(guān)，缺血性腦卒中是直立體位手術(shù)中可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥[34]。在接受缺血性腦卒中治療的患者中，低碳酸血癥增加腦血管阻力，動(dòng)脈血二氧化碳分壓水平接近30 mmHg 時(shí)，腦血管阻力最大，而高碳酸血癥可通過(guò)盜血現(xiàn)象損害高危腦區(qū)血流[35]。因此，腦血管血流減少（如低血壓）和血管舒張儲(chǔ)備受損（由低碳酸血癥或高碳酸血癥介導(dǎo)）可能為缺氧缺血性損傷創(chuàng)造條件，圍術(shù)期腦卒中高?；颊呔S持正常二氧化碳水平尤為重要[1]。

3 圍術(shù)期腦卒中的識(shí)別與預(yù)測(cè)方法

臨床研究表明，圍術(shù)期腦卒中只有5% ～15% 發(fā)生在術(shù)中或術(shù)后即刻，大多出現(xiàn)在術(shù)后24 h[36]。與社區(qū)發(fā)病腦卒中患者相比，院內(nèi)卒中患者常因麻醉殘余導(dǎo)致治療延遲，因此，需要早期識(shí)別和確?？焖倬戎?。在沒(méi)有混雜因素影響下，腦卒中相關(guān)臨床表現(xiàn)或蘇醒延遲（超過(guò)預(yù)期蘇醒時(shí)間30 min）應(yīng)引起注意。有效的腦卒中評(píng)估方法有助于早期確診，早期救治。

腦卒中識(shí)別量表是有效的識(shí)別工具，臨床上常用的評(píng)估量表包括：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Storke Scale，NIHSS)， 修 訂 版美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（The Modified National Institute of Health Storke Scale，mNIHSS），加拿大神經(jīng)病學(xué)量表 (Canadian Neurological Scale，CNS)，面、臂、言語(yǔ)、時(shí)間評(píng)分量表（facial drooping，arm weakness，speech difficulities and time，F(xiàn)AST）等。NIHSS 包含15 個(gè)測(cè)試項(xiàng)目，用于測(cè)量急性腦卒中相關(guān)神經(jīng)功能，從0 到42 分，可供神經(jīng)科醫(yī)生和非專(zhuān)科醫(yī)生使用，且具有良好一致性。一項(xiàng)臨床隊(duì)列研究顯示，在患者無(wú)明顯腦卒中癥狀的情況下，mNIHSS 評(píng)分變化能及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦卒中患者，盡早救治，也有研究指出它在圍術(shù)期腦卒中的應(yīng)用需要進(jìn)一步研究來(lái)確定，還需盡快行影像學(xué)檢查確診[1,37]。FAST 評(píng)分中，F(xiàn)（face）：是否面癱或口角歪斜；A（arm）：肢體無(wú)力；S（speech）：言語(yǔ)不請(qǐng)；T（time）：不能用麻醉解釋的癥狀，迅速求救。FAST 評(píng)分內(nèi)容簡(jiǎn)單，評(píng)估迅速，便于術(shù)后患者的快速評(píng)估，而在重癥監(jiān)護(hù)患者中，使用mNIHSS 量表更適合[38]。

隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，圍術(shù)期不良事件減少，但老齡化社會(huì)的到來(lái)，圍術(shù)期腦卒中的發(fā)生率仍有所增加，因此，術(shù)前預(yù)測(cè)和評(píng)估尤為重要。術(shù)前評(píng)估量表包括改良心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（revised cardiac risk index，RCRI）、房顫卒中危險(xiǎn)評(píng) 分（congestive heart failure，hypertension，age，diabetes mellitus，stroke，CHADS2）和非瓣膜性房顫患者房顫血栓危險(xiǎn)度評(píng)分（congestive heart failure，

hypertension，age ≥ 75y，diabetes mellitus，strokevascular disease，age 65-74 and sex category，CHA2DS2-VASc）、Mashour 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、心肌梗死或心臟驟停計(jì)算器（myocardial infarction or cardiac arrest，MICA）、美國(guó)外科醫(yī)生學(xué)會(huì)外科風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器（American College of Surgeons surgical risk calculator，ACS-SRC），見(jiàn)表2。其中，RCRI 對(duì)圍術(shù)期腦卒中風(fēng)險(xiǎn)辨別力較差，CHADS2 和 CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)有助于預(yù)測(cè)心臟手術(shù)圍術(shù)期腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，但準(zhǔn)確性較低。MICA 和ACS-SRC 對(duì)非心臟手術(shù)后圍術(shù)期腦卒中有一定預(yù)測(cè)意義。Mashour 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分針對(duì)接受非心臟手術(shù)圍術(shù)期腦卒中低風(fēng)險(xiǎn)模型，不適用于接受血管和神經(jīng)手術(shù)患者，其預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性低于MICA 和ACS-SRC，以及類(lèi)似的CHADS2 和CHA2DS2-VASc 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，ACS-SRC和MICA 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分在識(shí)別腦卒中風(fēng)險(xiǎn)方面更為準(zhǔn)確[39]。ACS-SRC 內(nèi)容涵蓋MICA 評(píng)分中包括的所有因素，及緊急情況、類(lèi)固醇使用等21 項(xiàng)因素。直接在MICA 和ACSSRC 選項(xiàng)中輸入患者相關(guān)信息，即可得到圍術(shù)期腦卒中評(píng)估具體風(fēng)險(xiǎn)數(shù)值，為患者及醫(yī)生較好地進(jìn)行術(shù)前預(yù)測(cè)。

表2 圍術(shù)期腦卒中預(yù)測(cè)評(píng)估量表

綜上所述，圍術(shù)期腦卒中是患者經(jīng)歷手術(shù)麻醉后較嚴(yán)重且預(yù)后不良的并發(fā)癥，與患者高齡、女性、經(jīng)歷心血管及顱腦手術(shù)及術(shù)中麻醉管理等多因素相關(guān)；術(shù)前通過(guò)預(yù)測(cè)評(píng)估量表篩選出高?；颊哌M(jìn)行早期干預(yù)，是使患者早日康復(fù)、實(shí)現(xiàn)加速康復(fù)外科的重要策略。