胎兒結(jié)節(jié)性硬化合并巨細胞病毒宮內(nèi)感染1 例

沈雁文 王愛春 姚致雅 吳 冬

（1. 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心兒科，北京 100039；2. 北京市朝陽區(qū)婦幼保健院病理科，北京 110001；3. 福建醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建 福州 350001；4. 解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建 福州 350001）

我們對1 例孕25 周時因胎兒橫紋肌瘤及胎兒心率異常引產(chǎn)的胎兒進行了病理學和分子生物學檢測，發(fā)現(xiàn)了遺傳病—結(jié)節(jié)性硬化（tuberous sclerosis complex，TSC）的遺傳學證據(jù)，且胎兒宮內(nèi)感染了巨細胞病毒，報告如下。

1 病歷簡介

1.1診治過程 患者，女，30 歲，平素體健、月經(jīng)不調(diào)，當?shù)蒯t(yī)院孕前體檢血常規(guī)、肝腎功能、X 線胸片、腹部彩色超聲等未發(fā)現(xiàn)異常。孕1 產(chǎn)0，自然受孕，子宮前位。妊娠早期（約孕2 ～3 周）四肢皮膚出現(xiàn)散在紅色小皮疹，伴瘙癢，予蘆薈軟膏外用約7 d 消退；孕14 ～15 周有1 ～2 次低熱伴打噴嚏，體溫37.4℃，未用藥自愈。孕期無其他不適，

按時產(chǎn)檢，孕6 周子宮體積5.50 cm×5.00 cm×5.76 cm，孕囊1.49 cm×1.26 cm，可見原始心管搏動，子宮及附件區(qū)未見異常包塊。孕8 周子宮體積8.59 cm×7.18 cm×6.56 cm，孕囊4.72 cm×2.56 cm，囊內(nèi)見胎兒及胎心搏動。孕11 周血常規(guī)、肝腎功能、尿常規(guī)、凝血功能、甲狀腺功能均正常，乙型肝炎、梅毒、艾滋病檢測提示無感染。孕12 周超聲提示胎兒大小符合胎齡。孕20 周孕婦外周血胎兒游離DNA 高通量測序分析法行胎兒染色體非整倍體檢測提示，13 三體、18 三體、21 三體低風險。孕22 周行胎兒磁共振檢查，提示胎兒顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔稍增寬，雙側(cè)枕葉周圍明顯，余未見異常（圖1A 和圖1B，見封三）。孕23 ～24 周，孕婦外周血TORCH 八項檢測結(jié)果示巨細胞病毒抗體IgG 高于檢測上限，巨細胞病毒抗體IgM 陰性，其余病原體檢測陰性；胎兒超聲示四腔心，左右房室大小基本對稱，心房心室多發(fā)實質(zhì)性占位，右房、右室、左室后壁、左室心尖部均探及強回聲團，最大5.7 mm×4.3 mm，房間隔卵圓孔徑稍寬（5.7 mm），胎兒-胎盤循環(huán)功能輕度降低（圖2A，見封三）；胎兒超聲檢查未見腎臟占位性改變。胎兒父母均無皮膚色素脫失斑、咖啡牛奶斑等皮膚改變，心臟及腎臟彩色超聲檢查結(jié)果正常。孕25 周胎兒出現(xiàn)胎心不穩(wěn)定及胎兒心律失常，孕婦及家屬商議后共同決定引產(chǎn)，并同意取胎兒腦、心臟組織行病理檢查及分子生物學檢測。轉(zhuǎn)診解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院，經(jīng)產(chǎn)科、產(chǎn)前診斷科多學科會診同意，醫(yī)院倫理委員會批準，于2021 年1 月13日予米非司酮及米索前列醇口服，2021 年1 月15 日出現(xiàn)規(guī)律宮縮，25+3周時在會陰保護下分娩一1 050 g 死產(chǎn)男性胎兒，胎膜胎盤完整，胎兒外觀無畸形。取胎兒腦組織、心臟組織和少許肌肉組織送檢，遺體火化處理。

1.2病理學檢查 胎兒心臟組織大體所見：心尖向左，主動脈及肺動脈位置及走形大致正常，心腔結(jié)構(gòu)清晰，房室瓣及半月瓣結(jié)構(gòu)可辨，在左室后壁及心尖部室壁內(nèi)分別見一類圓形灰白色結(jié)節(jié)，長徑分別為0.5 cm 及0.2 cm，在右房及右室側(cè)壁內(nèi)分別見一類圓形灰白色結(jié)節(jié)，長徑分別為0.5 cm及0.6 cm，部分凸向心腔。心臟組織蘇木素-伊紅（HE）染色可見：心房及心室壁橫紋肌細胞多發(fā)性結(jié)節(jié)狀增生，與周圍組織界限較清，細胞質(zhì)呈空泡狀，可見“蜘蛛樣細胞”（圖2B，見封三）。胎兒腦組織大體可見：腦組織輕度自溶，大腦外觀結(jié)構(gòu)大致正常，腦溝、腦回分界不清，側(cè)腦室輕度增寬（圖3A，見封三）。胎兒腦組織HE 染色：部分神經(jīng)元變性脫失，神經(jīng)元數(shù)量減少，伴膠質(zhì)細胞增生，個別神經(jīng)元細胞內(nèi)可見嗜酸性的病毒包涵體（圖3B，見封三）。

1.3分子生物學檢測 胎兒組織及父母外周血提取DNA，行3 人全外顯子家系基因200× 高通量測序（邁基諾公司），結(jié)果發(fā)現(xiàn)胎兒存在TSC 致病基因TSC2 c.4005+1G ＞A 新發(fā)變異，父母無TSC1/TSC2 基因變異（圖4A1 ～4A3，見封三）。為準確判斷再孕的生殖風險及是否需要選擇做第三代試管嬰兒，對胎兒組織行TSC 基因及神經(jīng)纖維瘤基因測序（1 000×）確認，并對父親精子和外周血進行單基因突變位點測序（10 000×）及分析（邁基諾公司），確定胎兒存在TSC2 c.4005+1G ＞A 雜合變異，父親精子中有5%（13 195/255 221）TSC2 c.4005+1G ＞A拷貝數(shù)變異，外周血中存在2%（11/629）拷貝數(shù)變異，顯示胎兒存在來源于父親的遺傳性變異，而非新發(fā)基因突變，其父親實際為TSC 致病基因TSC2 嵌合體（圖4B，見封三）。測序同時發(fā)現(xiàn)胎兒肌肉組織存在神經(jīng)纖維瘤基因NF1 c.2329T ＞C (p.W777R)變異2%的低比例嵌合，該變異未在父母外周血及父親精子中檢測到，推測為胚胎組織發(fā)育中出現(xiàn)的新發(fā)變異（圖4C1 ～4C2，見封三）。同時，胎兒心臟組織及腦組織送武漢病毒所行病毒聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測，對巨細胞病毒gB 基因、IE1 基因及pp65基因分別設(shè)計2 段引物進行二次擴增巢式PCR 檢測，檢測結(jié)果提示心臟組織IE1、gB 基因陽性，腦組織IE1 基因陽性。IE1 基因為增殖性感染的標志。

2 討 論

TSC 為常染色體顯性遺傳病，可累及皮膚、心臟、腎臟、大腦等多個臟器和系統(tǒng)，出現(xiàn)皮膚色素脫失斑、咖啡牛奶斑、心臟橫紋肌瘤、淋巴管瘤、多囊腎、腎臟錯構(gòu)瘤、孤獨譜系障礙、癲癇等多種臨床表現(xiàn)。心臟橫紋肌瘤約占胎兒期心臟腫瘤的60%，而其中TSC 是胎兒心臟橫紋肌瘤的最常見病因，71%～100%胎兒心臟橫紋肌瘤患者可檢測到TSC1/2基因變異[1-3]。在TSC 患者中，臨床嚴重程度常常被認為與累及基因及是否為嵌合體有關(guān)。研究表明，TSC2 基因變異的患者往往臨床表型較TSC1 基因變異患者更為嚴重，嵌合體變異患者也往往較他們的子代表現(xiàn)更輕微[4]。在TSC 患者中，約15%為體細胞嵌合體，1%為生殖細胞嵌合體[4-5]。因而，外周血TSC 基因檢測陰性并不能排除TSC 的可能。本病例中，胎兒父母健康，無任何結(jié)節(jié)性硬化相關(guān)臨床表現(xiàn)，其外周血TSC 基因檢測結(jié)果陰性，但進一步對父親精子進行檢測，則檢測到約5%的低比例嵌合。因而，在首胎出現(xiàn)新發(fā)TSC 變異的家系中，對父母進行生殖腺嵌合體檢測以排除再孕的遺傳風險具有重要的臨床價值，且這種排查并不局限于有臨床表現(xiàn)的父母。由于取卵操作創(chuàng)傷較大，而取精過程更簡單、便捷、損傷小，故應(yīng)鼓勵在此類家庭中對父親的精子進行高深度基因檢測，以提高再孕的遺傳風險評估準確性。研究表明體細胞新發(fā)突變的嵌合體臨床表型通常表現(xiàn)為輕表型，結(jié)合父母親的嵌合體排查，同時可以確認胎兒是否真正意義上的新發(fā)突變，有助于疾病嚴重程度的判斷[3]。

該病例的另一個特殊之處在于孕期同時合并了巨細胞病毒感染。巨細胞病毒感染是最常見的引起神經(jīng)系統(tǒng)異常的宮內(nèi)感染病原體。歐美國家新生兒先天性巨細胞病毒感染率約0.5%～1%，發(fā)展中國家的這個比例可高達6.1%[6]。發(fā)生于孕期的初次巨細胞病毒感染可導致胎兒宮內(nèi)感染的比例高達30%～40%，而發(fā)生于孕期的巨細胞病毒二次感染或潛伏感染的再激活中僅有0.5%～2%可影響發(fā)育中的胎兒[7]。巨細胞病毒感染的臨床癥狀很難識別，出現(xiàn)發(fā)熱等臨床癥狀也并不多見。此病例中孕婦在孕早期出現(xiàn)皮疹，間隔3 個月后出現(xiàn)低熱，均未進行巨細胞病毒相關(guān)檢查，故不能明確是否為初次感染。本例孕中期血清巨細胞病毒抗體IgG 較高，而IgM 陰性，結(jié)合臨床，雖然考慮初次感染的可能性大，但仍不能排除二次感染或潛伏感染的再激活，而胎兒的病毒相關(guān)檢測中IE1 陽性提示胎兒為早期感染。判斷母體巨細胞病毒感染是否導致胎兒感染是臨床難點。胎兒的不同器官對巨細胞病毒感染的敏感性有所不同，在胎盤（100%），胎兒的胰腺（100%）、肺（87%）、腎(87%)、肝(71%)、腦(55%) 及心臟(44%) 中敏感性逐漸遞減，胰腺、肝、腎、心臟感染造成的病理損害可能在后期有所修復，而大腦組織的病理損害往往難以修復并造成出生后嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)異常，如小頭畸形、腦癱、聽力損害等[8]。早期感染時胎兒彩色超聲檢查常常不敏感，磁共振成像雖然更靈敏，但早期診斷意義亦有限[9]。該胎兒22 周磁共振成像檢查僅發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔及腦室稍增寬，為非特異性改變，引產(chǎn)后胎兒病理學檢查見腦室系統(tǒng)輕度擴張，在腦組織中發(fā)現(xiàn)病毒包涵體存在，雖然由于標本運輸過程中操作失誤導致標本HE 染色質(zhì)量受影響，但仍可見到胎兒腦組織中神經(jīng)元數(shù)量顯著減少，膠質(zhì)細胞增生。TSC 的二次打擊假說認為，除TSC1/2 基因變異外，也可能存在其他病因，從而導致疾病的嚴重程度存在差異。巨細胞病毒基因組與人類基因組存在84 個長度超過20 bp 的同源片段，同源片段涉及的人類基因包括GRIN2B、SYNGAP1、CACNA1A、 龍華CACNA1F、STX1B、GRID2、KCNC3等神經(jīng)系統(tǒng)興奮性相關(guān)基因、ROBO2等軸突生長相關(guān)基因及GSTP1、TBP、ARID1A等腫瘤生長相關(guān)基因，病毒相關(guān)基因的復制可能干擾相應(yīng)基因的表達或相關(guān)蛋白功能的執(zhí)行；雖然結(jié)節(jié)性硬化患者的哺乳動物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）信號轉(zhuǎn)導通路被激活，但84 個存在同源片段的基因中極少直接參與mTOR信號通路，目前也尚無相關(guān)實驗室證據(jù)及臨床研究對二者關(guān)系進行探索?；糡SC 的胎兒是否對巨細胞病毒感染的易感性增加或巨細胞病毒感染是否使TSC 病情加重或與神經(jīng)纖維瘤病的致病基因1/2基因新發(fā)變異有關(guān)均有待進一步研究，但TSC 及巨細胞病毒感染均可導致胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)異常，這在臨床工作中應(yīng)予以重視。

總之，TSC 是胎兒心臟橫紋肌瘤的常見病因，對散發(fā)病例應(yīng)重視對胎兒父母生殖腺嵌合體及體細胞嵌合體的篩查，建議選擇高深度的測序方法；即使確診為患有TSC 的孕婦或胎兒，也不應(yīng)該忽略對孕期巨細胞病毒等病原體進行常規(guī)監(jiān)測；胎兒影像學檢查對是否存在神經(jīng)系統(tǒng)損害的早期預(yù)測價值較低。兒科與產(chǎn)科合作，有利于協(xié)助產(chǎn)科及產(chǎn)前診斷科進行遺傳性疾病的風險預(yù)測及評估，協(xié)助進行優(yōu)生優(yōu)育的選擇。